Trở lại chạy sau khi tái tạo ACL

Tiến sĩ Bart Dingenen

Khi nào tôi có thể chạy lại? Bạn có nhận ra câu hỏi của bệnh nhân được tái tạo ACL tại phòng khám của bạn không? Bạn tự tin đến mức nào khi đưa ra quyết định lâm sàng sáng suốt để cho các vận động viên của mình chạy trở lại? Trong bài viết này, tôi sẽ trình bày tổng quan ngắn gọn về lý do, nội dung và cách thức quay lại chạy bộ sau phẫu thuật tái tạo ACL.

Tại sao việc chạy bộ trở lại lại quan trọng?

Hiện nay, chúng tôi coi quá trình phục hồi ACL là một quá trình liên tục (Dingenen & Gokeler 2017). Chúng ta bắt đầu với mục tiêu cuối cùng trong đầu. Mỗi bài tập, hiệp, lần lặp lại hoặc quyết định mà chúng ta thực hiện trong quá trình phục hồi chức năng có thể được coi là một bước nhỏ hướng tới mục tiêu cuối cùng, đó là quay trở lại với phong độ. Cơ chế chạy phù hợp là nền tảng cho các khả năng chuyển động đa hướng và cường độ cao nâng cao hơn cần được phát triển thêm trong quá trình phục hồi chức năng. Hoặc bạn mong đợi tạo ra khả năng tăng tốc, giảm tốc, thay đổi hướng và sự nhanh nhẹn như thế nào trong hành trình hướng tới thành tích thể thao?

Vì vậy, việc chạy bộ trở lại là một cột mốc quan trọng trong toàn bộ quá trình đối với bệnh nhân cũng như đối với bác sĩ vật lý trị liệu, không chỉ về mặt thể chất mà còn về mặt tâm lý. “Kiểm tra, tôi có thể chạy lại được!” Sau nhiều tuần phục hồi sau chấn thương và tái tạo như đau, sưng, hạn chế phạm vi chuyển động, teo cơ và thực hiện các bài tập tập trung vào các kiểu chuyển động cơ bản, bệnh nhân của bạn thường mong chờ và háo hức được chạy trở lại! Nhưng khi nào họ có thể quay lại chạy? Để có thể trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải trả lời một câu hỏi khác: Chạy là gì?

Chạy là gì?

Khi thực hiện các tiến trình dựa trên nhiệm vụ trong quá trình phục hồi chức năng, chúng ta nên hiểu các yêu cầu về mặt cơ sinh học của việc chạy. Chúng ta hãy quay lại với những điều cơ bản. Trong quá trình chạy, các giai đoạn tăng tốc và giảm tốc xen kẽ xảy ra, thường được gọi là hấp thụ và tạo ra (Novacheck 1998). Nói một cách đơn giản, bạn sẽ lần lượt đáp xuống một chi. Ồ, thật sao? Đúng! Nói như vậy có vẻ quá hợp lý, nhưng bạn không muốn biết có bao nhiêu bệnh nhân cố gắng chạy lại sau quá trình "phục hồi chức năng" tuyệt vời của họ bằng động tác squat hai chân nhẹ. À đúng rồi, về quả bóng Bosu, tôi gần như quên đề cập đến. Có nên ngạc nhiên khi những vận động viên này quay trở lại chạy bộ nhưng không thành công không?

Lực phản ứng của mặt đất trong mỗi bước này bằng khoảng 2-3 lần trọng lượng cơ thể. Bên cạnh những tải trọng đỉnh cao này, vận động viên của bạn sẽ phải chịu mức tải trọng và tải trọng tích lũy thường vượt xa mức mà họ đã chuẩn bị. Một lần nữa, chúng ta có nên ngạc nhiên khi những vận động viên này quay trở lại chạy bộ nhưng không thành công không?

Các cơ phát triển tải trọng đỉnh cao nhất trong quá trình chạy bình thường đặc biệt là cơ bắp chân và cơ tứ đầu đùi (Dorn 2012). Thật không may, sức mạnh thường bị suy giảm đáng kể khi quay lại chạy (thậm chí là quay lại chơi thể thao sau này) ở những cơ này, đặc biệt là ở những người phục hồi chưa đủ sức cho các nhóm cơ cụ thể này. “Nhưng ít nhất thì quá trình tập luyện của tôi cũng có chức năng”… Ừm, vậy còn việc tập luyện sức mạnh riêng biệt để chuẩn bị cho vận động viên của bạn đáp ứng những yêu cầu của nhiệm vụ mà bạn muốn hướng tới thì sao? Cơ tứ đầu và bắp chân nên là những ưu tiên hàng đầu. Một lần nữa, chúng ta có nên ngạc nhiên khi những vận động viên này quay trở lại chạy bộ nhưng không thành công không?

Những khiếm khuyết hoặc vấn đề điển hình trong quá trình chạy sau khi tái tạo ACL là gì?

Động học và chuyển động học của đầu gối theo mặt phẳng đứng dường như bị ảnh hưởng nhiều nhất trong quá trình chạy sau khi tái tạo ACL trong thời gian ngắn (3 tháng), trung hạn và dài hạn (tối thiểu là 5 năm sau khi tái tạo ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Cụ thể hơn, kết quả tổng hợp của một đánh giá có hệ thống đã báo cáo bằng chứng mạnh mẽ cho:

• Góc gập đầu gối đỉnh dưới
• Mô men duỗi gối bên trong dưới
• Tốc độ thấp hơn của mô men duỗi đầu gối bên trong

ở chi bị ảnh hưởng trong giai đoạn đứng khi chạy sau khi tái tạo ACL so với cả chi đối diện và chi đối chứng (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Sự bất đối xứng về sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và gân kheo, và chức năng của đầu gối, nhưng không phải kỹ thuật phẫu thuật, tỷ lệ thuận với cả động học và động lực học của đầu gối trong quá trình chạy sau khi tái tạo ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mặc dù không thể rút ra mối quan hệ nhân quả từ các nghiên cứu xem xét mối tương quan, vai trò của sức mạnh cơ tứ đầu đùi (lệch tâm) và tốc độ phát triển lực đã được thừa nhận liên quan đến những thay đổi về mặt cơ học sinh học đã đề cập ở trên (Spencer và cộng sự. 2020, Alzakerin và cộng sự. 2021). Điều thú vị là thời gian sau khi tái tạo dường như không đủ để phục hồi cơ học sinh học của đầu gối trong khi chạy. Việc lặp đi lặp lại việc chạy bộ theo chu kỳ với những thay đổi về mặt cơ sinh học này có thể là một trong những yếu tố dẫn đến các triệu chứng ở đầu gối và bệnh thoái hóa khớp gối trong tương lai.

Chấn thương ACL: Từ Lý Thuyết Đến Thực Hành

Khóa học trực tuyến đầu tiên này mang đến cơ hội giáo dục liên tục tuyệt vời cho các bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân bị chấn thương ACL

Tìm hiểu thêm

Bạn có thể đánh giá bệnh nhân của mình như thế nào?

Vâng, tôi biết, đây chính là câu hỏi mà bạn quan tâm. Thật không may, hiện nay chỉ có rất ít tài liệu hướng dẫn chúng ta đưa ra quyết định lâm sàng. Hầu hết các nghiên cứu đều mang tính cá nhân.

Trong một đánh giá phạm vi của Rambaud và cộng sự. (2018), bao gồm 201 nghiên cứu từ năm 1981 đến năm 2016, thời gian là tiêu chí được báo cáo thường xuyên nhất để quay lại chạy bộ. Thời gian trung bình sau phẫu thuật được báo cáo là 12 tuần. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ có bao nhiêu bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng hơn, bị thương mới hoặc có biểu hiện thay đổi về mặt sinh học trong thời gian ngắn hoặc dài hạn. Ít hơn 1 trong 5 nghiên cứu báo cáo các tiêu chí dựa trên lâm sàng, sức mạnh hoặc hiệu suất (hầu như luôn do chính tác giả lựa chọn).

Gần đây hơn, Pairot de Fontenay và cộng sự. (2021) đã đánh giá giá trị dự đoán của các yếu tố dự đoán tiềm năng về thành công ngắn hạn ở 35 người tham gia phẫu thuật tái tạo ACL bằng ghép tự thân gân kheo. Việc quay lại chạy bộ được coi là thành công khi những người tham gia hoàn thành chương trình quay lại chạy bộ bao gồm 10 buổi chạy trong 14 ngày với tốc độ tự chọn mà không có bất kỳ triệu chứng nào trầm trọng hơn.

Các yếu tố dự báo tiềm năng bao gồm:

• Biểu mẫu đầu gối chủ quan của Ủy ban Tài liệu Đầu gối Quốc tế (IKDC);
• Phiếu câu hỏi về việc trở lại thể thao sau chấn thương của ACL (ACL-RSI);
• Sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và gân kheo, được đánh giá bằng phương pháp đẳng trương với máy đo lực cầm tay có dây đai ổn định, đặt trên bàn ở tư thế gập hông và đầu gối 90°;
• Kiểm tra độ bền bước xuống;
• Bài kiểm tra cân bằng Star Excursion đã được sửa đổi

Kết quả của nghiên cứu này cho thấy điểm IKDC là yếu tố dự báo đáng kể duy nhất về thành công trong ngắn hạn. Những bệnh nhân đạt điểm >64/100 trong bài kiểm tra IKDC có khả năng chịu đựng việc chạy lại mà không có phản ứng phụ cao gấp 3 lần. Điểm số cao hơn có thể phản ánh khả năng chịu tải toàn diện của bệnh nhân tốt hơn (kết hợp các yếu tố tâm lý, thể chất và xã hội). Những hạn chế của nghiên cứu này là quy mô mẫu tương đối hạn chế, chỉ đánh giá các triệu chứng trong thời gian rất ngắn và tốc độ tự lựa chọn của người tham gia.

Tương tự như vậy, Iwame và cộng sự. (2021) đã đánh giá 83 bệnh nhân được tái tạo ACL và phát hiện ra rằng sức mạnh cơ tứ đầu đùi (được đánh giá bằng đánh giá sức mạnh đẳng động) chia cho trọng lượng cơ thể có liên quan độc lập với việc quay lại chạy 3 tháng sau phẫu thuật. Điểm cắt ở đây là 1,45 Nm/kg. Khi tôi đọc nghiên cứu này, tôi có hai mối lo ngại:

1/ Định nghĩa của họ về chạy bộ thành công: Những người tham gia được hướng dẫn bắt đầu chạy và tăng tốc độ càng nhanh càng tốt mà không bị đau hoặc có cảm giác lo lắng. Những người chạy với vận tốc trung bình >9km/h được coi là thành công. Những người có vận tốc trung bình <9km/h đều không thành công. Một lần nữa, thông tin về cơ sinh học không có sẵn trong nghiên cứu này.

2/ Nếu xét đến việc các vận động viên có thể đạt được sức mạnh cơ tứ đầu đùi khoảng 3Nm/kg (thường được coi là giá trị “bình thường”), thì 1,45Nm/kg là khá thấp để có thể quay lại chạy (<50%). Thấp hơn đơn thuốc lâm sàng chung khoảng 70% chỉ số đối xứng chi (LSI). Tuy nhiên, việc giải thích các giá trị này trong nhóm nghiên cứu này rất khó khăn vì trình độ thể thao của nhóm bệnh nhân không được xác định rõ ràng. Hiện tại, chúng ta chưa biết mức nào là đủ, nhưng 1,45Nm/kg có vẻ là khá thấp để các vận động viên có thể quay lại chạy.

Người ta thừa nhận rằng tình trạng suy giảm sức mạnh cơ tứ đầu đùi sẽ kéo dài lâu hơn ở những vận động viên có loại ghép ảnh hưởng trực tiếp đến cơ chế duỗi, so với ghép gân kheo và ghép dị loại (Brinlee và cộng sự). 2022). Do đó, việc quay lại chạy có thể bị trì hoãn hơn nữa đối với những vận động viên có ghép xương-gân-xương bánh chè (BPTB) và cơ tứ đầu đùi. Tương tự như vậy, các chấn thương liên quan khác và/hoặc các thủ thuật phẫu thuật (ví dụ như sụn chêm hoặc sụn) sẽ làm chậm quá trình chạy trở lại. Hầu hết những bệnh nhân bị thương này khó có thể đi lại bình thường sau 4 đến 6 tuần. Làm sao bạn có thể mong đợi chúng có thể chạy bình thường sau vài tuần nữa?

Tóm lại, nghiên cứu hiện tại khiến chúng tôi, những bác sĩ lâm sàng, có một số điều không chắc chắn. Một số nghiên cứu đã đánh giá mối quan hệ với "thành công" khi quay lại chạy bộ, nhưng định nghĩa về sự quay lại chạy bộ thành công vẫn còn gây tranh cãi. Với bằng chứng cho thấy sự thiếu hụt về mặt cơ sinh học trong quá trình chạy, việc bổ sung đánh giá về mặt cơ sinh học có vẻ là bước tiếp theo hợp lý. Trong phần sau, chúng tôi sẽ trình bày tổng quan ngắn gọn về các ví dụ về tiêu chí quay lại hoạt động được đề xuất trong tài liệu để hỗ trợ bạn trong việc ra quyết định lâm sàng trong thực hành hàng ngày. Các nghiên cứu trong tương lai phải xác định liệu chúng ta có thể hoặc nên sử dụng các tiêu chí khác hay không.

1. Tiêu chuẩn lâm sàng

• Đau < 2/10 NPRS
• Không có dịch tiết hoặc dấu vết
• Gập gối 95% LSI
• Duỗi gối hoàn toàn (Rabaud et al. 2018)

Ghi chú: Chạy tiếp khi đầu gối bị đau không phải là ý kiến hay. Đảm bảo đầu gối đã bình tĩnh lại trước khi bắt đầu các hoạt động có tải trọng lớn hơn.

2. Tiêu chuẩn sức mạnh cơ bắp

• Đánh giá sức mạnh riêng biệt của cơ tứ đầu đùi: LSI > 70%
• Cơ tứ đầu đùi/trọng lượng cơ thể > 1,45Nm/kg. Như đã lưu ý, giá trị này có lẽ quá thấp đối với các vận động viên. Nếu tính theo phép tính 70%, con số này có thể vào khoảng 2,1 Nm/kg, nhưng hiện tại chúng ta vẫn chưa biết con số nào là đủ.
• Đẩy chân một chân > 1,25 lần trọng lượng cơ thể (Buckthorpe et al. 2020)
• Nâng bắp chân khi ngồi > 1,5 lần trọng lượng cơ thể (O’Neill et al. 2019)
• Sức bền nâng gót chân > 25 lần lặp lại; 

Ghi chú:

• Người ta có thể cho rằng cũng cần có một lượng sức mạnh phản ứng thích hợp để chạy hiệu quả, nhưng cho đến nay điều này vẫn chưa được nghiên cứu liên quan đến những bệnh nhân đã tái tạo ACL và quay trở lại chạy.
• Mức độ nghiêm ngặt khi đạt được các tiêu chí cũng có thể phụ thuộc vào trình độ thể thao của từng cá nhân và tốc độ quay lại với việc chạy bộ.

3. Tiêu chí dựa trên hiệu suất chức năng

• Hiệu suất định tính trong khi ngồi xổm bằng một chân, tiếp đất bằng một chân và kiểu dáng đi.
• Dựa trên định lượng: khả năng tiếp đất nhiều lần bằng một chân để đánh giá khả năng tiếp đất bằng một chân: Có bao nhiêu? 30? (Herrington và cộng sự. 2013)

4. Các biện pháp kết quả do bệnh nhân báo cáo (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay và cộng sự. 2021).

5. Thời gian sau khi tái tạo ACL

Như đã đề cập trước đó, chúng ta không biết liệu 12 tuần có đủ hay không, nhưng nếu áp dụng chặt chẽ hơn các tiêu chí dựa trên sức mạnh, thì theo định nghĩa, hầu hết các vận động viên sẽ chậm chạy trở lại hơn. Cá nhân tôi thích phương pháp này hơn vì chúng ta sẽ dành nhiều thời gian hơn để tiếp tục rèn luyện sức mạnh trước khi chuyển sang các hoạt động năng động hơn như chạy trong quá trình phục hồi ACL. Đồng thời, khớp gối sẽ có nhiều thời gian hơn để phục hồi về mặt sinh học.

6. Tiêu chí tải trọng đào tạo

Hãy đảm bảo rằng bạn có thời gian chuẩn bị chạy bộ trước khi bắt đầu chạy. Các biến thể nhảy dây có thể cung cấp kích thích tải tốt để chuẩn bị cho việc chạy với cường độ tải tăng dần, tốc độ tải và tải tích lũy (McDonnell và cộng sự. 2019). Khi quay lại chạy bộ, chúng tôi cũng sử dụng chương trình bắt đầu chạy theo từng bước. Khi quay lại chạy, điều cần thiết là phải đánh giá cơ học sinh học khi chạy (đặc điểm không gian thời gian, động học và động lực học). Đừng hoảng sợ nếu lần chạy đầu tiên không hoàn hảo. Họ cũng phải làm quen với việc chạy.

Tóm lại, chúng ta có thể nói rằng phục hồi là một bước quan trọng trong quá trình phục hồi ACL. Đừng vội vàng, hãy dành thời gian, tập luyện chăm chỉ, kiên trì và thông minh trước khi chuyển sang các hoạt động năng động hơn. Bằng cách định hướng lộ trình tập luyện của bạn thông qua việc kiểm tra thường xuyên, nguy cơ thất bại có thể sẽ thấp hơn.

Hy vọng rằng bản tổng quan này có thể giúp bạn đưa ra quyết định quay lại chạy bộ tại phòng khám của mình!

Chúc mọi điều tốt đẹp nhất,

Bart

Tài liệu tham khảo

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Bài tập thể thao Med Sci. 2021. Các số liệu về lực và tốc độ cung cấp tiêu chí trở lại thể thao sau khi tái tạo ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sức khỏe thể thao. 2021. Phục hồi chức năng tái tạo ACL: Dữ liệu lâm sàng, quá trình chữa lành sinh học và các mốc quan trọng dựa trên tiêu chí để đưa ra hướng dẫn quay trở lại chơi thể thao.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Tối ưu hóa quy trình đào tạo và kiểm tra ‘giai đoạn giữa’ sau khi tái tạo ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Thể thao Med. 2017 tháng 8;47(8):1487-1500. Tối ưu hóa mô hình trở lại thể thao sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước: Một bước lùi quan trọng để tiến về phía trước.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. Tạp chí J Exp Biol. 2012 Ngày 1 tháng 6;215(Pt 11):1944-56. Sự thay đổi chiến lược cơ bắp khi chạy ở con người: sự phụ thuộc của tốc độ chạy vào hiệu suất của cơ hông và mắt cá chân.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. Tàu J Athl. 2021. Chạy lại sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng ghép gân kheo: liệu chúng ta có thể dự đoán thành công trong ngắn hạn không?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Thể thao vật lý trị liệu. 2013 tháng 11;14(4):188-98.  Giao thức phục hồi chức năng dựa trên nhiệm vụ dành cho các vận động viên ưu tú sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước: bình luận lâm sàng.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Đầu gối. 2021 Tháng 1; 28:240-246. Tỷ lệ sức mạnh cơ tứ đầu đùi so với trọng lượng cơ thể là một chỉ số quan trọng để bắt đầu chạy bộ sau khi phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Tư thế đi lại. Tháng 5 năm 2019;70:414-419. Nhảy dây có lực tiếp xúc với khớp gối thấp hơn và chi phí trao đổi chất cao hơn so với chạy.

Thẻ TF Novacheck. Tư thế đi lại. 1998 Tháng 1 1;7(1):77-95. Cơ chế sinh học của việc chạy.

O’Neill S, Barry S, Watson P. Thể dục thể thao. 2019 tháng 5; 37: 69-76. Sức mạnh và sức bền của cơ gấp gan bàn chân bị suy yếu liên quan đến bệnh lý gân Achilles ở phần giữa: Vai trò của cơ soleus.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Y học thể thao 2019 Tháng 9;49(9):1411-1424. Cơ học sinh học khi chạy ở những người đã phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước: Một đánh giá có hệ thống.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Tháng 11;52(22):1437-1444. Tiêu chuẩn để chạy trở lại sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước: đánh giá phạm vi.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Khoa Sinh học lâm sàng (Bristol, Avon). 2020 Tháng 2;72:58-62. Giảm độ ổn định của lực cơ tứ đầu đùi sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước có liên quan đến thay đổi động học chạy.