Giới thiệu

Viêm gân cơ chày sau là tình trạng có thể ảnh hưởng đến cả những người trẻ năng động cũng như người lớn tuổi. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng bàn chân bẹt, có thể dẫn đến biến dạng khớp nghiêm trọng nhất. Vì bệnh thường không được chẩn đoán ở giai đoạn đầu nên người bệnh có xu hướng phát triển các dị tật về cấu trúc, có thể dần dần dẫn đến hạn chế hoạt động. Việc thiết lập một phương pháp chính xác để chẩn đoán tình trạng này là rất quan trọng để tránh tình trạng mọi người phải trải qua quá trình liên tục của bệnh lý gân tiến triển thành đứt gân và biến dạng bàn chân. Để chẩn đoán tình trạng này, cho đến nay các xét nghiệm siêu âm và xét nghiệm lâm sàng vẫn được sử dụng rộng rãi. Mặc dù thường được thực hiện, Hội thảo khoa học quốc tế về bệnh lý gân khuyến cáo không nên sử dụng siêu âm để chẩn đoán bệnh lý gân. Các xét nghiệm lâm sàng vẫn quan trọng và độ tin cậy của các xét nghiệm này rất quan trọng để xác định tính hữu ích của chúng trong chẩn đoán bệnh lý gân cơ chày sau. Do đó, nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá độ tin cậy của các xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng thông thường về bệnh lý gân cơ chày sau và mối liên quan của chúng với siêu âm thang độ xám ở những người bị đau bàn chân/mắt cá chân giữa. 

Phương pháp

Nghiên cứu theo dõi triển vọng này bao gồm những người bị đau khớp ở giữa và/hoặc đau mắt cá chân, trong độ tuổi từ 18 đến 70. Mức độ đau của họ cao hơn 2/10 trên thang điểm số và kéo dài hầu hết các ngày trong thời gian tối thiểu là 3 tháng. Họ không mắc bất kỳ rối loạn thần kinh hoặc tình trạng bệnh lý nào đã biết.

Họ đã trải qua quá trình đánh giá lâm sàng, trong đó tiến hành các xét nghiệm sau:

1. Đau khi ấn vào gân: Gân cơ chày sau được sờ nắn từ điểm nối cơ gân đến điểm bám vào củ xương thuyền như một phần của thử nghiệm này. Nếu phát hiện thấy đau khi ấn vào thì xét nghiệm được phân loại là dương tính.
2. Sưng xung quanh gân: Đường đi của gân cơ chày sau được kiểm tra để xác định xem có bất kỳ vết sưng rõ ràng hoặc sờ thấy nào không. Nếu phát hiện thấy hiện tượng sưng tấy, xét nghiệm sẽ được phân loại là dương tính.
3. Đau/yếu trong quá trình co cơ chày sau: Thử nghiệm này đánh giá tình trạng đau hoặc yếu trong quá trình co đẳng trương của động tác gập lòng bàn chân ở tư thế trung tính. Nếu cảm thấy đau hoặc yếu, xét nghiệm sẽ được phân loại là dương tính.
4. Đau khi hoặc không thể thực hiện động tác nhấc gót chân bằng một chân (SLHR): Đã thử nghiệm động tác nâng gót chân bằng một chân. Nếu cá nhân cảm thấy khó chịu trong quá trình làm bài kiểm tra hoặc không thể hoàn thành bài kiểm tra, bài kiểm tra sẽ được chấm điểm là dương tính.

Chụp siêu âm cơ xương được thực hiện để đánh giá gân cơ chày sau nhằm tìm ra những thay đổi về thang độ xám, được cho là biểu hiện của bệnh lý cấu trúc gân. Quá trình siêu âm được thực hiện bởi một bác sĩ nghiên cứu về X-quang/siêu âm có hơn 20 năm kinh nghiệm. Những người tham gia được đặt ở tư thế mắt cá chân ở vị trí trung tính. Người siêu âm sử dụng kỹ thuật kiểm tra chuẩn hóa, chụp ảnh theo chiều dọc và chiều ngang của gân cơ chày sau.

Nghiên cứu này nhằm so sánh những người có kết quả xét nghiệm dương tính với những người không có kết quả xét nghiệm lâm sàng và siêu âm. Ngoài ra, độ tin cậy của các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau cũng được kiểm tra và mối liên quan giữa các xét nghiệm lâm sàng và siêu âm cũng được tìm hiểu. 

Kết quả

Năm mươi hai người tham gia bị đau mắt cá chân và/hoặc bàn chân đã được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của họ là 46,2 và cho biết họ đã trải qua cơn đau tồi tệ nhất ở mức 6,5/10 trong tuần qua.

Trong số 52 người tham gia, 22 người có thay đổi gân màu xám và do đó có kết quả siêu âm “dương tính”. Xem xét các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau, nghiên cứu phát hiện ra rằng:

• Những người có kết quả xét nghiệm dương tính khi nâng gót chân bằng một chân có bàn chân nghiêng nhiều hơn khi đo bằng Chỉ số tư thế bàn chân, có bàn chân linh hoạt hơn và trung bình nặng hơn 10kg. Người ta suy đoán rằng sự gia tăng khả năng vận động ở giữa bàn chân và BMI cao hơn làm tăng nhu cầu đối với gân cơ chày sau vì tác dụng của gân này là giữ cho bàn chân cứng và cung cấp cơ sở hỗ trợ ổn định cho lực đẩy.
• Những người có kết quả xét nghiệm dương tính về tình trạng sưng tấy có thể nhìn thấy và/hoặc sờ thấy và đau khi ấn vào có tình trạng bàn chân bị nghiêng nhiều hơn và những người bị sưng tấy có BMI cao hơn những người có kết quả xét nghiệm dương tính. 
• Những người có kết quả xét nghiệm dương tính hoặc âm tính về tình trạng đau hoặc yếu khi thực hiện co cơ đẳng trương không có sự khác biệt.
• Những người có thay đổi về cấu trúc trên siêu âm trung bình già hơn 10 tuổi và có bàn chân bẹt hơn.

Việc kiểm tra độ tin cậy cho thấy bài kiểm tra nâng gót chân một chân là bài kiểm tra có sự đồng thuận cao nhất giữa những người đánh giá, với hệ số Kappa thể hiện sự đồng thuận đáng kể. Trong 87,5% trường hợp, các giám định viên đã đồng ý. 

Khi so sánh siêu âm với các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau, không tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa nào.

• Đau khi thực hiện bài kiểm tra nâng gót chân một chân hoặc không thể thực hiện bài kiểm tra này là bài kiểm tra có mối liên hệ cao nhất với kết quả siêu âm. Tỷ lệ chênh lệch là 5,8 nhưng khoảng tin cậy không chính xác vì nó dao động từ 1,7 đến 20,4. 
• Sự kết hợp giữa ấn và tải có liên quan vừa phải đến kết quả siêu âm. Ở đây cũng vậy, khoảng tin cậy không chính xác và dao động từ 1,2 đến 13,1)
• Siêu âm cho kết quả dương tính trong hầu hết các trường hợp có kết quả xét nghiệm Single-Leg Heel Raise dương tính hoặc âm tính.

Câu hỏi và suy nghĩ

Nghiên cứu này dẫn chúng ta đến kết luận rằng: 

• Xét về sự đồng thuận giữa các giám khảo, bài kiểm tra nâng gót chân một chân là đáng tin cậy nhất. Nó có mối liên hệ cao nhất với những thay đổi về cấu trúc trên siêu âm. 
• Bài kiểm tra này tốt hơn bài kiểm tra đẳng trương có kháng lực bằng tay về gấp và đảo ngược lòng bàn chân từ vị trí trung tính. 
• Mặt khác, độ nhạy cảm khi sờ nắn là xét nghiệm kém tin cậy nhất và có mối liên hệ kém với kết quả siêu âm. 
• Kiểm tra siêu âm riêng lẻ không có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý gân cơ chày sau vì nhiều người có kết quả xét nghiệm lâm sàng dương tính mà không có bất thường về cấu trúc trên siêu âm và ngược lại. 

Điều khiến tôi ấn tượng là các tác giả chỉ ra rằng siêu âm không phải là phương pháp cần thiết để chẩn đoán tình trạng bệnh, một phát hiện đã được Hội nghị khoa học quốc tế về bệnh lý gân xác nhận. Tuy nhiên, họ đã so sánh các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau thông thường với đánh giá siêu âm gân để xác định mối liên hệ giữa hai xét nghiệm này. Họ kết luận rằng: “ở cấp độ nhóm, xét nghiệm Nâng gót chân một chân dương tính có khả năng liên quan đến những thay đổi về cấu trúc trên siêu âm cao gấp 6 lần so với xét nghiệm Nâng gót chân một chân âm tính” và do đó là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán tình trạng bệnh. Trong trường hợp không có tiêu chuẩn vàng nào, tôi hiểu rằng đây là cách tốt nhất để tiến hành nghiên cứu này. Mặt khác, điều này có vẻ hơi kỳ lạ.

Trong trường hợp không có tiêu chuẩn vàng, bệnh lý gân cơ chày sau vẫn là chẩn đoán lâm sàng có thể xác nhận bằng siêu âm, nhưng không thể sử dụng riêng những thay đổi trên siêu âm để chẩn đoán bệnh lý gân cơ chày sau. Các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau cho thấy mối liên hệ tốt nhất với những thay đổi trên siêu âm là tình trạng đau và/hoặc không thể thực hiện xét nghiệm Nâng gót chân một chân hoặc kết hợp giữa sờ nắn dương tính cộng với xét nghiệm Nâng gót chân một chân dương tính hoặc đảo ngược gấp gan bàn chân có kháng lực. Tuy nhiên, khoảng tin cậy lại rộng và do đó mối liên hệ này thiếu chính xác.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Mẫu này có mức độ đau ban đầu tương đối cao và mức độ đau tồi tệ nhất lần lượt là 4,4/10 và 6,5/10. Tuy nhiên, chúng tôi không biết họ bị đau ở giữa bàn chân hoặc mắt cá chân trong bao lâu. Mẫu cũng có BMI cao. Bạn nên cân nhắc điều này khi so sánh bệnh nhân của mình với mẫu này.

Điểm tích cực là các tác giả đã lựa chọn các bài kiểm tra dựa trên bằng chứng xuất hiện từ bài đánh giá có hệ thống của họ vào năm 2017. Bằng cách này, họ tránh sử dụng mọi chuyển động và thử nghiệm có thể nhưng vẫn giữ cho quá trình phân tích được đơn giản. 

Mặt khác, họ sử dụng phương pháp nâng gót chân một chân tối đa nhưng chiều cao này chỉ được quan sát bằng mắt thường nên độ tin cậy không cao. Có thể một số người tham gia đã không nhấc gót chân lên hết cỡ và điều này dẫn đến ít gây đau hơn và do đó cho kết quả xét nghiệm âm tính. Sẽ tốt hơn nếu đảm bảo rằng những người tham gia nhấc gót chân lên hết cỡ rồi mới đánh giá bài kiểm tra Nâng gót chân một chân là tích cực hay tiêu cực.

Hơn nữa, các tác giả nêu rằng nhiều người có kết quả xét nghiệm dương tính khi sờ nắn nhưng lại âm tính khi siêu âm. Sau đó, họ kết luận rằng nhiều cấu trúc khác trong vùng này có thể chịu trách nhiệm gây ra cảm giác đau tích cực. Tất nhiên, cơn đau khi ấn vào vùng này có thể có ý nghĩa rất lớn, nhưng mục đích của việc tiến hành nghiên cứu này là tìm ra một xét nghiệm lâm sàng để chẩn đoán tình trạng này vì chúng ta biết rằng siêu âm không thể phân biệt được giữa người bị đau và người không bị đau (Mills et al. 2020). Nghiên cứu này phát hiện ra mối liên hệ yếu giữa xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau và siêu âm, nhưng dường như vẫn dựa nhiều vào kết quả siêu âm, điều mà tôi thấy kỳ lạ.

Những thông điệp mang về nhà

Nghiên cứu này đã xem xét các xét nghiệm bệnh lý gân cơ chày sau và nhận thấy rằng nâng gót chân một chân là xét nghiệm đáng tin cậy nhất và có liên quan chặt chẽ nhất với các phát hiện siêu âm dương tính ở gân. Các xét nghiệm khác như sờ gân, co cơ chống lại bằng tay khi đảo ngược tư thế gấp lòng bàn chân từ tư thế trung tính và sưng gân ít liên quan đến kết quả siêu âm và có độ tin cậy trung bình. Siêu âm không thể được sử dụng riêng lẻ như một công cụ chẩn đoán bệnh lý gân cơ chày sau.

Thẩm quyền giải quyết

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Các xét nghiệm lâm sàng về bệnh lý gân cơ chày sau: Chúng có đáng tin cậy không và chúng phản ánh tốt như thế nào trong những thay đổi về cấu trúc trên hình ảnh? J Orthop Vật lý trị liệu thể thao 2021 tháng 5;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 ngày 28 tháng 3. Mã số PM: 33779216. 

Tài liệu tham khảo bổ sung

Mills FB thứ 4, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB thứ 3. Tỷ lệ phát hiện bất thường trên siêu âm ở gân cơ chày sau không có triệu chứng. Bàn chân Cổ chân Int. Tháng 9 năm 2020;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Tháng sáu 21. Mã số PM: 32567358.