Giới thiệu

Trong hai thử nghiệm RCT đa trung tâm trước đó, phẫu thuật nội soi được cho là tốt hơn phương pháp điều trị bảo tồn nhưng các nghiên cứu này tập trung vào những bệnh nhân trẻ tuổi. Đối với những người lớn tuổi bị rách viền ổ cối có triệu chứng, không chắc chắn lựa chọn điều trị nào là phù hợp. Ngoài ra, người lớn tuổi thường có một số dấu hiệu của bệnh thoái hóa khớp háng, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả sau phẫu thuật nội soi khớp háng. Do đó, vẫn chưa rõ liệu những người lớn tuổi có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật nội soi sửa chữa sụn viền khớp hay không. Nghiên cứu này tập trung vào những bệnh nhân bị rách viền sụn có triệu chứng ở độ tuổi trên 40.

Phương pháp

Một RCT đơn trung tâm đã được tiến hành, bao gồm những bệnh nhân bị rách viền sụn có triệu chứng được xác nhận bằng MRI. Trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, tất cả những người tham gia đã hoàn thành 3 tháng chăm sóc bảo tồn, bao gồm tiêm corticosteroid và ít nhất 8 tuần vật lý trị liệu dựa trên cốt lõi có giám sát bao gồm chương trình tập luyện tại nhà. Trong trường hợp không thấy cải thiện sau ba tháng, bệnh nhân sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào thử nghiệm này.

Tất cả các thủ thuật nội soi đều được chuẩn hóa và thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật. Quy trình hậu phẫu được phát triển chung bởi bác sĩ phẫu thuật và chuyên gia vật lý trị liệu. Phác đồ vật lý trị liệu dành cho những người tham gia được phân ngẫu nhiên để điều trị bảo tồn bao gồm chương trình tập thể dục có giám sát kéo dài 24 tuần nhằm mục đích bình thường hóa dáng đi và tối ưu hóa phạm vi chuyển động, đồng thời kết hợp dần dần việc rèn luyện sức mạnh.

Kết quả của nghiên cứu này là Công cụ đánh giá kết quả phẫu thuật hông quốc tế (iHOT-33) và Điểm số hông Harris đã sửa đổi (mHHS) sau 12 tháng kể từ khi phân bổ ngẫu nhiên. Các kết quả phụ là Điểm kết quả hông Hoạt động hàng ngày và thang điểm thể thao (HOS-ADL và HOS-SSS), Điểm hông không bị viêm khớp, Điểm chức năng chi dưới và điểm đau theo thang đo thị giác tương tự. Những kết quả này được thu thập ở giai đoạn đầu và 3, 6 và 12 tháng sau khi phân bổ ngẫu nhiên.

Kết quả

Có chín mươi bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và 81 người trong số họ được theo dõi trong 12 tháng. Độ tuổi của họ từ 40 đến 67. Nhóm nội soi khớp gồm 42 người tham gia và 39 người chỉ được vật lý trị liệu. Sự giao thoa cao xảy ra với 28 bệnh nhân chuyển sang phẫu thuật nội soi khớp, sau thời gian trung bình là 190 ngày.

Phân tích ý định điều trị cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại điểm iHOT-33 và mHHS trung bình cao hơn đáng kể trong suốt thời gian điều trị so với chỉ điều trị vật lý trị liệu. Phân tích độ nhạy đã xác nhận những phát hiện từ phân tích ý định điều trị.

Câu hỏi và suy nghĩ

Việc trao đổi chéo chỉ được phép nếu bệnh nhân đã hoàn thành ít nhất 14 tuần vật lý trị liệu và khi bác sĩ vật lý trị liệu điều trị xác định rằng bệnh nhân đã đạt được sự cải thiện tối đa có thể chỉ thông qua vật lý trị liệu. Cho phép các đối tượng được trao đổi chéo có thể là một giải pháp giúp ngăn chặn bệnh nhân từ bỏ nghiên cứu. Tuy nhiên, điều này có thể gây nguy hiểm cho kết luận vì làm mất giá trị của nghiên cứu. Tuy nhiên, các tác giả đã cố gắng giải quyết vấn đề này bằng cách thực hiện một số phân tích độ nhạy (phân tích khi điều trị, phân tích thất bại điều trị) bên cạnh phân tích ý định điều trị. Phân tích theo phương pháp điều trị ngụ ý rằng những người tham gia được phân tích theo cách họ được điều trị và điểm số từ các đối tượng trước khi chuyển đổi được quy cho nhóm vật lý trị liệu và sau khi chuyển đổi, điểm số được quy cho nhóm phẫu thuật. Phân tích thất bại điều trị đã ngoại suy điểm số trước khi chuyển đổi thành điểm số sau 12 tháng.

Tất cả những người tham gia đều hoàn thành chương trình tập luyện bảo tồn kéo dài 3 tháng trước khi phân bổ ngẫu nhiên. Sẽ rất thú vị nếu biết liệu điều này có ảnh hưởng đến kết quả hay không. Điều này dẫn đến việc mở rộng hiệu quả của phẫu thuật nội soi và chúng ta có nên khuyên bệnh nhân tham gia chương trình vật lý trị liệu chuyên sâu trước phẫu thuật không?

Khi xem xét kỹ hơn các kết quả, chúng ta có thể thấy rằng mặc dù nhóm nội soi có kết quả tốt hơn nhóm vật lý trị liệu, nhưng một số người tham gia không chuyển sang nhóm vật lý trị liệu cũng có sự cải thiện đáng kể. Điều này, cùng với thực tế là "thất bại" trong ít nhất 3 tháng điều trị không phẫu thuật là bắt buộc trước khi đưa vào nghiên cứu và phân nhóm ngẫu nhiên, có thể có nghĩa là một số bệnh nhân có thể cần dành nhiều thời gian vật lý trị liệu hơn 3 tháng theo yêu cầu ở đây trước khi có thể mong đợi sự cải thiện. Thật không may, thử nghiệm này không đủ mạnh để kiểm tra các yếu tố dự đoán thành công của phương pháp điều trị không phẫu thuật, do đó điều này vẫn chưa rõ ràng.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Nghiên cứu được thiết kế rất tốt và tính đến một số yếu tố thường bị bỏ qua trong các RCT, chẳng hạn như vấn đề xử lý các đối tượng chuyển nhóm, giải thích rõ ràng các sai lệch trong giao thức. Các quyết định được đưa ra đúng đắn và tác động của chúng được cân nhắc một cách phù hợp. Ví dụ, kết quả sau 12 tháng có vẻ rất ngắn. Tuy nhiên, các tác giả lập luận, bằng chứng, rằng họ mong đợi có sự giao thoa giữa các đối tượng. Điểm cuối dài có thể dẫn đến sự giao thoa cao, gây ra nguy cơ tìm thấy lỗi loại hai. Họ đã chọn một “điểm cuối chính đủ dài để cung cấp thông tin lâm sàng nhưng đủ ngắn để khuyến khích bệnh nhân tiếp tục điều trị theo nhóm được chỉ định… và dành thời gian để phục hồi hoàn toàn”

Kết quả cho thấy sự cải thiện sau phẫu thuật ở PROM ở những bệnh nhân bị thoái hóa khớp giới hạn trên phim chụp X quang cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có điểm Tönnis cao hơn (và do đó có nhiều dấu hiệu thoái hóa khớp trên phim chụp X quang hơn). Điều này dường như chỉ ra rằng can thiệp phẫu thuật sớm có thể mang lại kết quả tốt hơn ở những người trên 40 tuổi. Tuy nhiên, đây không phải là mục tiêu chính của nghiên cứu này và nghiên cứu này không được thiết kế để khám phá điều này. Do đó, không thể suy đoán điều này từ nghiên cứu hiện tại.

Những thông điệp mang về nhà

Nội soi khớp có thể được coi là một phương án điều trị cho những bệnh nhân bị rách viền ổ cối có triệu chứng ở độ tuổi từ 40 trở lên. Ngay cả ở những người có dấu hiệu của bệnh viêm xương khớp, phẫu thuật vẫn có thể mang lại kết quả tốt. Thử nghiệm này sử dụng phương pháp vật lý trị liệu trước phẫu thuật trước khi phân ngẫu nhiên bệnh nhân, do đó điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi. Một số bệnh nhân “thất bại” sau 3 tháng điều trị bảo tồn, bao gồm tiêm corticosteroid và vật lý trị liệu, được phân ngẫu nhiên vào nhóm vật lý trị liệu đã cho thấy những cải thiện đáng kể, điều này có thể có nghĩa là 3 tháng điều trị bảo tồn trước khi tiến triển đến phẫu thuật nội soi có thể là quá ngắn.

Thẩm quyền giải quyết

Martin, SD, Abraham, PF, Varady, NH, Nazal, MR, Conaway, W., Quinlan, NJ, & Alpaugh, K. (2021). Nội soi khớp háng so với vật lý trị liệu để điều trị rách viền ổ cối có triệu chứng ở bệnh nhân trên 40 tuổi: một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Tạp chí Y học Thể thao Hoa Kỳ ,49 (5), 1199-1208.