Giới thiệu

Các vết rách lớn đến rất lớn của gân cơ xoay vai đặt một gánh nặng đáng kể lên hệ thống y tế, vì có một quan niệm sai lầm ở cấp độ chăm sóc ban đầu rằng chụp cộng hưởng từ (MRI) là cần thiết để xác định lộ trình chăm sóc phù hợp. Điều này làm tăng thời gian chờ đợi của bệnh nhân và gây quá tải cho các cơ sở chăm sóc y tế cấp hai và cấp ba với những người có thể được điều trị tại cấp chăm sóc ban đầu. Trong khi đó, việc kéo dài thời gian chờ đợi gây trì hoãn điều trị, làm tăng nguy cơ bệnh trở thành mãn tính. Vì các vết rách lớn đến rất lớn của gân cơ quay chủ yếu ảnh hưởng đến dân số cao tuổi, các hạn chế về chức năng và hoạt động hàng ngày có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tàn tật đáng kể. 

Như đã biết, hình ảnh chẩn đoán có mối tương quan kém với các triệu chứng vai, việc quá phụ thuộc vào MRI khuyến khích các can thiệp phẫu thuật, nhưng các can thiệp này không vượt trội đáng kể so với các can thiệp chỉ tập luyện ở tất cả bệnh nhân bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân cần được khám bởi bác sĩ phẫu thuật. Do vẫn còn nhiều sự không chắc chắn trong chẩn đoán, dẫn đến việc chăm sóc không được tối ưu hóa, cần có thêm thông tin được công bố. Do đó, nghiên cứu hiện tại đã bắt đầu từ đầu để thiết kế một lộ trình chăm sóc, thu thập thông tin và kinh nghiệm từ các bác sĩ, bệnh nhân và nhà nghiên cứu, nhằm đạt được chăm sóc hiệu quả và hiệu quả hơn. Điều này đã dẫn đến một thuật toán điều trị rách gân quay vai, cung cấp thông tin và hướng dẫn chăm sóc.

Phương pháp

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp Thiết kế Cộng tác Dựa trên Kinh nghiệm (EBCD), một phương pháp nghiên cứu kết hợp nhiều phương pháp, trong đó bệnh nhân bị rách cơ vai từ nặng đến lớn và các chuyên gia y tế tham gia với tư cách là đối tác bình đẳng. Các vết rách cơ vai này được định nghĩa là vết rách liên quan đến ≥2 gân và có kích thước >3 cm. Các giai đoạn 1–4 được hoàn thành trong vòng 18 tháng.

Giai đoạn 1: Chuẩn bị cho thành công

Một ủy ban điều phối đã được thành lập, bao gồm các nhà vật lý trị liệu, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ và nhà nghiên cứu. Kết quả từ phân tích tổng hợp so sánh phẫu thuật với tập luyện cho các trường hợp rách gân cơ quay vai từ nặng đến rất nặng, đánh giá hướng dẫn lâm sàng và các nghiên cứu định tính trước đây đã được sử dụng để soạn thảo khung ban đầu. Công việc nền tảng này đã cung cấp cấu trúc và hướng dẫn cần thiết để bắt đầu xây dựng khung sơ bộ cho thuật toán điều trị.

Giai đoạn 2 – Thu thập kinh nghiệm

Các nhà nghiên cứu đã tạo ra một khung sườn ban đầu bằng cách sử dụng:

• Nhóm thảo luận với bệnh nhân
• Phỏng vấn bán cấu trúc với các chuyên gia y tế
• Phân tích bằng chứng về các hướng dẫn điều trị đau cơ xương khớp (MSK) tốt nhất

Các nhà nghiên cứu đã tạo ra một "khung sườn" dựa trên nhiều nghiên cứu trước đó, bao gồm nghiên cứu định tính tập trung vào bệnh nhân và phỏng vấn các chuyên gia y tế về việc cung cấp chăm sóc cho vai. Họ cũng đã tích hợp các insight từ công tác lập bản đồ khái niệm về tuân thủ và xem xét các khuyến nghị của hướng dẫn lâm sàng về quản lý đau cơ xương khớp. Giai đoạn này bao gồm việc thu thập và tổng hợp các trải nghiệm thực tế và quan điểm chuyên môn sẽ định hình bản thảo đầu tiên của lộ trình.

Giai đoạn 3 – Hiểu trải nghiệm

Các nhà nghiên cứu đã mời một nhóm bệnh nhân có vết rách lớn đến rất lớn ở cơ vai và các bác sĩ đã tham gia phỏng vấn trước đó tham gia hai buổi hội thảo riêng biệt. 

Buổi làm việc 1 – Bệnh nhân (n=8)

Buổi làm việc đầu tiên được tổ chức trực tiếp với bệnh nhân và trình bày khung ban đầu. Bệnh nhân được yêu cầu xác định những yếu tố đã hỗ trợ hoặc cản trở quá trình điều trị của họ tại các điểm quan trọng trên hành trình điều trị. Bệnh nhân đã thảo luận về các trải nghiệm của họ trong quá trình đánh giá, chẩn đoán hình ảnh, quy trình chuyển viện và giao tiếp. Họ cũng đóng góp ý kiến về cách thức hoạt động, giao diện và chức năng của thuật toán, đồng thời mô tả các hành vi và phương pháp mà nhân viên y tế nên tránh. Phản hồi của họ được tổng hợp để đảm bảo rằng trải nghiệm của họ được tích hợp một cách có ý nghĩa. Điều quan trọng nhất, họ đã chỉ ra những gì họ cần nhất trong giao tiếp, giáo dục, chuyển viện và ra quyết định.

Hội thảo 2 – Các chuyên gia y tế (n=8)

Buổi hội thảo thứ hai đã tập hợp các chuyên gia y tế (bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ và nhà vật lý trị liệu) để xem xét cùng một khung chương trình. Họ đã đánh giá điểm mạnh và điểm yếu của các dịch vụ hiện tại, xác định các lỗ hổng trong kiến thức hoặc quy trình làm việc, đề xuất cải tiến về cấu trúc và nội dung của quy trình, và hoàn thiện các mục tiêu và nguyên tắc cơ bản. 

Bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ và nhà vật lý trị liệu cùng nhau:

• Xác định những gì hiệu quả trong thực hành hiện tại
• Những điểm yếu được chỉ ra trong tính phù hợp, phân loại bệnh nhân và tính nhất quán
• Hoàn thiện cấu trúc và các điểm quyết định quan trọng
• Yêu cầu làm rõ khi nào cần hoặc không cần chụp MRI 

Thông tin từ cả hai buổi hội thảo đã được kết hợp và tích hợp vào phiên bản gần hoàn chỉnh.

Giai đoạn 4 – Nâng cao trải nghiệm

Buổi làm việc thứ ba kết hợp bệnh nhân và nhân viên y tế để hoàn thiện thuật toán điều trị. Ba bệnh nhân mới được thêm vào để đảm bảo độ bão hòa thông tin. Nhóm:

• Bỏ phiếu về bố cục cuối cùng và tính thân thiện với người dùng
• Điều chỉnh trọng tâm tại một số thời điểm cụ thể
• Thêm tài liệu bổ sung (video liên kết QR, danh sách kiểm tra)

Kết quả

Trong hai buổi hội thảo đầu tiên, năm thành phần can thiệp quan trọng đã được xác định là cần thiết cho việc đánh giá và điều trị các vết rách cơ vai từ lớn đến rất lớn. Từ các cuộc thảo luận, các nhà nghiên cứu đã distill năm thành phần can thiệp chính. Đây chính là năm lĩnh vực chính cần được giải quyết trong bất kỳ quy trình chăm sóc hiệu quả nào.

Năm thành phần này (được trình bày trong Bảng 3 của nghiên cứu) bao gồm các nội dung như:

• Cách thực hiện đánh giá lâm sàng lần đầu tiên
• Cách thức cung cấp thông tin và giáo dục
• Cách xử lý các trường hợp giới thiệu
• Những gì can thiệp (điều trị) nên bao gồm
• Cách thức tổ chức và truyền đạt quy trình chăm sóc

Ba "yếu tố quyết định" đã được xác định là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đối với năm thành phần này. Một "yếu tố quyết định" có nghĩa là một lực lượng hoặc chủ đề cơ bản định hình mọi thứ khác.

Các yếu tố thúc đẩy này là:

1. Sự tự tin: Bệnh nhân cần cảm thấy tin tưởng vào kế hoạch điều trị, và các bác sĩ cần có sự tự tin trong quá trình ra quyết định.
2. Giáo dục: Mọi người đều đồng ý rằng thông tin rõ ràng, đáng tin cậy và nhất quán là cần thiết để nâng cao sự hiểu biết và kỳ vọng. Cả các chuyên gia y tế và bệnh nhân đều bày tỏ nhu cầu về một nguồn tài nguyên "một cửa"
3. Kế hoạch: Mỗi bệnh nhân cần có một kế hoạch cá nhân hóa, được truyền đạt rõ ràng thông qua quá trình ra quyết định chung.

Ba yếu tố này đóng vai trò là những trụ cột nền tảng hỗ trợ năm thành phần can thiệp và định hướng các ưu tiên và kết quả mà nhóm đã xác định.

Như vậy, năm thành phần miêu tả những gì cần phải thực hiện trong một quy trình chăm sóc tốt. Các ba yếu tố then chốt giải thích những yếu tố cần có để các thành phần đó hoạt động hiệu quả. Thông tin này được sử dụng để tạo ra 10 điểm hành động lâm sàng nhằm hỗ trợ quá trình đánh giá và quản lý phẫu thuật và không phẫu thuật.

Các điểm hành động lâm sàng quan trọng

Cả nhóm bác sĩ lâm sàng và nhóm bệnh nhân đều nhấn mạnh nhu cầu về:

• Thông điệp nhất quán (“các chuyên gia y tế phải có tiếng nói chung”)
• Đánh giá ban đầu đơn giản, tiết kiệm thời gian
• Giáo dục rõ ràng giúp đặt ra kỳ vọng thực tế
• Thử nghiệm tối thiểu 12 tuần về quản lý không phẫu thuật cho bệnh nhân đủ điều kiện
• Tiêu chí phân loại bệnh nhân tốt hơn cho việc chuyển viện và chẩn đoán hình ảnh
• Quyết định chung và kế hoạch cá nhân hóa
• Các bài tập đơn giản liên quan đến phản ứng đau
• Một "Kế hoạch B" cho tất cả bệnh nhân, phẫu thuật hoặc không phẫu thuật
• Danh sách kiểm tra cho nhân viên y tế có kêu gọi hành động
• Hai phương pháp riêng biệt nhưng có liên quan (phẫu thuật và không phẫu thuật)

Đường dẫn CALMeR Cuff

Cuối cùng, sản phẩm cuối cùng đã được hoàn thiện. Từ viết tắt CALMeR Cuff có nghĩa là "Phương pháp toàn diện cho các vết rách lớn đến rất lớn của cơ xoay vai".

Thuật toán điều trị rách cơ vai bao gồm thuật toán khám lâm sàng, gồm 4 bước:

1. Lựa chọn bệnh nhân và các dấu hiệu cảnh báo: Sử dụng các câu hỏi chính để loại trừ tình trạng không ổn định, vai cứng hoặc các biểu hiện đáng lo ngại (dấu hiệu cảnh báo), theo Hướng dẫn của Hiệp hội Cổ tay và Vai Anh Quốc (BESS).
2. Các thành phần quan trọng của khám lâm sàng
   • Tuổi tác, tiền sử, yêu cầu chức năng và thời điểm khởi phát
   • Phạm vi vận động chủ động trong 3 mặt phẳng: gập, duỗi, tay sau lưng/duỗi
   • Ghi chép về kỳ vọng trong quá trình điều trị
3. Phân chia lộ trình — Phẫu thuật so với không phẫu thuật
   • MRI là không được khuyến nghị trong quy trình không phẫu thuật
   • MRI được dành riêng cho sự xem xét của bác sĩ phẫu thuật khi lập kế hoạch phẫu thuật
   • Sử dụng cơ chế (chấn thương so với mãn tính/không chấn thương) để hướng dẫn mức độ cấp bách
4. Khuyến nghị về quản lý không phẫu thuật
   • Ít nhất 12 tuần tập luyện tại nhà hoặc dưới sự giám sát
   • Thuốc giảm đau khi cần thiết
   • Bài tập cơ bản do bác sĩ chỉ định nếu có thời gian chờ đợi
   • Chỉ định vật lý trị liệu cho quá trình tiến triển có cấu trúc

Các bài tập được mô tả thông qua mã QR và bao gồm hai động tác xoay nhẹ nhàng được lựa chọn để giảm thiểu kích thích và đảm bảo an toàn cao.

Bệnh nhân đã hỏi: 

• Để được lắng nghe
• Để nhận được những giải thích đơn giản, rõ ràng
• Để biết trước những gì sẽ xảy ra
• Để tin tưởng vào kế hoạch
• Để tránh thông điệp mâu thuẫn
• Để hiểu các phương pháp điều trị không phẫu thuật và thời gian điều trị

Hộp kêu gọi hành động cho nhân viên y tế chứa các lời nhắc nhở về:

• Đảm bảo thông điệp nhất quán
• Cung cấp các bài tập và giáo dục sớm
• Sử dụng hình ảnh y tế một cách hợp lý
• Hồ sơ rõ ràng cho việc chuyển viện

Cập nhật kỳ vọng của bệnh nhân từ sớm

Câu hỏi và suy nghĩ

Thuật toán điều trị rách cơ xoay vai, như được đề xuất ở đây, chỉ đề xuất hai bài tập. Mặc dù bệnh nhân và nhân viên y tế đã thống nhất về một lộ trình chăm sóc cá nhân hóa, việc đề xuất hai bài tập không tự thân là một phương pháp hướng đến cá nhân. Mặc dù khung này được thiết kế để cung cấp điểm khởi đầu cho việc đánh giá và các bước tiếp theo liên quan, hiệu quả của nó vẫn chưa được xác nhận và có thể thay đổi trong tương lai. Không phải là không công bằng khi cho rằng một kế hoạch tải trọng rộng hơn, tiến bộ hơn có thể mang lại kết quả tốt hơn so với hai bài tập, nhưng một lộ trình chăm sóc phải bắt đầu từ đâu đó. 

Sau khi thiết kế "đường dẫn chăm sóc lý tưởng", bước tiếp theo hợp lý là triển khai thuật toán điều trị rách cơ vai này trong các môi trường chăm sóc thực tế. Sau khi lộ trình này được triển khai, hiệu quả và tính hiệu quả của nó phải được xác minh. Vì vậy, mặc dù lộ trình này có thể giúp tổ chức quá trình chăm sóc, nó vẫn chưa được chứng minh là "tốt nhất" (cho đến nay).

Một khía cạnh quan trọng là sự nhất quán giữa các nhà cung cấp dịch vụ. Tuy nhiên, liệu các nhà vật lý trị liệu, bác sĩ đa khoa và bác sĩ phẫu thuật có thể thực sự "nói chung một tiếng nói" trên các hệ thống y tế khác nhau? Đây là một bước quan trọng giúp tăng cường sự tin tưởng của bệnh nhân và có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của họ. Nếu tất cả mọi người đều đồng lòng và truyền tải thông điệp nhất quán, chắc chắn bệnh nhân sẽ cảm thấy an tâm hơn rằng họ đang được chăm sóc bởi những chuyên gia có chuyên môn.

Hướng dẫn rõ ràng nêu rõ rằng chụp MRI định kỳ không cần thiết cho quản lý không phẫu thuật. Một liệu trình vật lý trị liệu kéo dài 3 tháng có thể mang lại sự khác biệt đáng kể cho nhiều người, ngay cả khi không có kết quả MRI vai. Liệu các bác sĩ đa khoa có tuân thủ hướng dẫn không chỉ định chụp MRI, bất chấp kỳ vọng của bệnh nhân và các quy tắc thực hành trước đây? 

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Nghiên cứu của Fahy et al. đã áp dụng phương pháp Thiết kế Dựa trên Kinh nghiệm (EBCD), phương pháp này ngày càng được đánh giá cao trong nghiên cứu cải thiện chăm sóc sức khỏe vì nó kết hợp bằng chứng thực nghiệm với kinh nghiệm thực tế của người sử dụng. Khác với việc phát triển lộ trình theo phương pháp truyền thống từ trên xuống, EBCD đặt trọng tâm ngang nhau vào những hiểu biết của bệnh nhân và nhân viên y tế. Cách tiếp cận này đặc biệt thú vị trong bối cảnh đau vai, nơi sự mơ hồ trong chẩn đoán, quyết định thay đổi và chăm sóc không nhất quán đã được báo cáo. Bằng cách tích hợp cả hai nhóm bên liên quan qua nhiều giai đoạn lặp lại, các nhà nghiên cứu đã tạo ra một quy trình không chỉ được hình thành bởi tài liệu mà còn bởi trải nghiệm thực tế của những người nhận và cung cấp chăm sóc. Điều này thể hiện một điểm mạnh phương pháp luận, vì nó nâng cao tính hợp lý sinh thái và cải thiện khả năng áp dụng lâm sàng. Tuy nhiên, hiệu quả của nó vẫn chưa được nghiên cứu đến nay. Vì mục tiêu cuối cùng của thuật toán điều trị rách cơ xoay vai này là cải thiện hiệu quả và chất lượng chăm sóc, các nghiên cứu dựa trên việc triển khai đánh giá việc áp dụng nó trong môi trường thực tế và khả năng thay đổi kết quả điều trị cho bệnh nhân cần được nghiên cứu sâu hơn. 

Từ góc độ phân tích, nghiên cứu hoàn toàn dựa trên dữ liệu định tính. Các bản ghi âm của các buổi workshop đã được chuyển thành văn bản và phân tích nội dung, một phương pháp cho phép các nhà nghiên cứu phát hiện các mẫu chung qua nhiều hình thức đầu vào khác nhau (thảo luận, bỏ phiếu, phản hồi và quan sát hành vi). Quá trình thiết kế chung sử dụng phương pháp tổng hợp lặp lại ở mỗi giai đoạn, nghĩa là những hiểu biết ban đầu đã định hình cấu trúc và nội dung của các buổi workshop sau đó. 

Điều quan trọng là nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn SQUIRE 2.0 về báo cáo cải thiện chất lượng, điều này củng cố tính minh bạch và tính nghiêm ngặt phương pháp luận ngay cả khi không có số liệu thống kê định lượng. Trong thiết kế chăm sóc sức khỏe định tính, khung phương pháp luận này là thiết yếu, vì nó ngăn chặn việc diễn giải chọn lọc và đảm bảo rằng mỗi yếu tố chủ đề được bao gồm trong lộ trình cuối cùng đều được hỗ trợ bởi nhiều nguồn dữ liệu.

Phương pháp EBCD cũng tạo ra sự tương tác giữa kiến thức dựa trên lý thuyết và kiến thức dựa trên kinh nghiệm. Bằng chứng từ đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp làm nền tảng cho dự án đã hướng dẫn nội dung của khung cơ bản, đảm bảo rằng các khuyến nghị phẫu thuật và không phẫu thuật đều dựa trên nghiên cứu tốt nhất hiện có. Trong khi đó, bệnh nhân đã cung cấp những hiểu biết về các khía cạnh cảm xúc, hành vi và thực tiễn của hành trình chăm sóc sức khỏe của họ, những yếu tố mà các thử nghiệm truyền thống thường không thể nắm bắt được. Ví dụ, sự nhấn mạnh vào thông điệp nhất quán, kỳ vọng rõ ràng và tài liệu giáo dục đáng tin cậy đã xuất phát trực tiếp từ các câu chuyện của bệnh nhân, cho thấy cách các phương pháp định tính làm giàu các lộ trình lâm sàng bằng cách tích hợp các khía cạnh của chăm sóc có ảnh hưởng sâu sắc đến tuân thủ và kết quả.

Mặc dù có những ưu điểm, nghiên cứu này vẫn tồn tại một số hạn chế phương pháp luận. Các hội thảo đã tuyển chọn những cá nhân có khả năng động lực, tham gia hoặc hiểu biết về sức khỏe cao hơn so với dân số bệnh nhân chung, gây ra rủi ro về thiên lệch chọn lọc. Điều này có thể dẫn đến một quy trình phản ánh nhu cầu của những bệnh nhân chủ động hơn trong khi không đại diện đầy đủ cho những người ít tự tin trong việc điều hướng hệ thống y tế. Hơn nữa, mặc dù nhóm nghiên cứu đã cố ý cố gắng làm phẳng các động lực phân cấp bằng cách gặp bệnh nhân và nhân viên y tế riêng biệt trước tiên và chỉ đưa họ cùng nhau ở bước 4, ảnh hưởng tiềm tàng của quyền uy của nhân viên y tế trong các buổi làm việc chung vẫn là một thách thức được công nhận trong nghiên cứu thiết kế chung. Một hạn chế khác là bối cảnh chỉ áp dụng cho một quốc gia; cấu trúc hệ thống y tế, hành vi chuyển viện và ranh giới chuyên môn khác nhau giữa các quốc gia, do đó quy trình này có thể cần điều chỉnh trước khi áp dụng ở nơi khác. Cuối cùng—và có lẽ quan trọng nhất—quy trình CALMeR Cuff chưa được thử nghiệm về tính khả thi hoặc triển khai. Mặc dù thiết kế có cơ sở phương pháp luận vững chắc và được xây dựng dựa trên kinh nghiệm của các bên liên quan, hiệu quả thực tế của nó vẫn chưa được kiểm chứng.

Những thông điệp mang về nhà

Nghiên cứu này đã tạo ra thuật toán điều trị rách cơ xoay vai đầu tiên được thiết kế chung, đặc biệt dành cho các trường hợp rách cơ xoay vai từ lớn đến rất lớn, kết hợp giữa bằng chứng y khoa và trải nghiệm của bệnh nhân. Đối với hầu hết bệnh nhân, điều trị không phẫu thuật nên bắt đầu ngay lập tức, bao gồm các bài tập đơn giản và giáo dục. Quy trình này nêu rõ rằng MRI và phẫu thuật không phải lúc nào cũng cần thiết. Hơn nữa, lộ trình này nhằm đảm bảo rằng tất cả các bên liên quan (bác sĩ đa khoa, vật lý trị liệu và bác sĩ phẫu thuật) cung cấp thông tin nhất quán, làm việc phối hợp và chăm sóc giúp bệnh nhân tự tin. Thuật toán này chưa được thử nghiệm trong các phòng khám thực tế. Cho đến khi có các nghiên cứu về tính khả thi và hiệu quả, tác động thực tế của nó vẫn chưa rõ ràng.

Thẩm quyền giải quyết

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Thiết kế chung thuật toán điều trị cho người bị rách gân cơ xoay vai từ lớn đến rất lớn: The CALMeR Cuff Pathway. Tạp chí Vật lý trị liệu Thể thao và Chỉnh hình. Tháng 6 năm 2025; 55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.