Giới thiệu

Đau cục bộ tại điểm bám của gân Achilles thường được cho là do bệnh lý gân Achilles. Tuy nhiên, những bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp dựa trên bằng chứng cho viêm gân có thể cần được đánh giá cho Hội chứng chèn ép gót chân sau như một chẩn đoán phân biệt quan trọng. Bài đánh giá ý kiến chuyên gia này cung cấp một phân tích toàn diện về Hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau, bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý bệnh, chẩn đoán lâm sàng và phân biệt, đánh giá chẩn đoán, và các chiến lược quản lý.

Hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau chủ yếu liên quan đến các cấu trúc xương, như quá trình sau bên của xương gót hoặc xương tam giác, mặc dù sự tham gia của mô mềm, bao gồm viêm màng hoạt dịch và bệnh lý dây chằng sau, cũng thường được quan sát thấy. Ngoài ra, gân cơ gấp ngón cái dài (FHL) có thể có các thay đổi bệnh lý gân. Một bài kiểm tra lâm sàng dễ thực hiện để chẩn đoán hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau cũng được mô tả chi tiết trong bài đánh giá này.

Phương pháp

Bài viết này là một bài đánh giá ý kiến chuyên gia mang tính tường thuật do một bác sĩ lâm sàng duy nhất (J.-C. Moati) viết và được công bố trên một tạp chí chuyên ngành có phản biện. Không có khung phương pháp luận nào được mô tả, bao gồm chiến lược tìm kiếm, tiêu chí lựa chọn nghiên cứu hoặc đánh giá phê phán văn liệu. Nội dung do đó không dựa trên việc lựa chọn có hệ thống hoặc có thể tái hiện của bằng chứng có sẵn, mà chủ yếu phản ánh kinh nghiệm lâm sàng của tác giả và cách diễn giải các tài liệu tham khảo được chọn. Do đó, mức độ bằng chứng tổng thể mà bài viết này cung cấp là thấp.

Results 

Các yếu tố giải phẫu

Khoang sau mắt cá chân được giới hạn phía trên bởi mép xa của epiphysis xương chày và phía dưới bởi mặt sau của xương gót chân. 

Hình 1 

Khoang sau cổ chân: giải phẫu xương. 

Mặt sau của xương gót

Giữa mép sau của xương chày và xương gót là mặt sau của xương gót, có thể nổi bật hơn hoặc ít hơn (Hình 2). Nó có hai gai sau: một gai sau trong nhỏ hơn và một gai sau ngoài lớn hơn. Gai sau này hình thành từ sự hợp nhất của một trung tâm khoáng hóa thứ cấp xuất hiện trong khoảng từ 8 đến 13 tuổi. Kích thước của nó thay đổi và có thể bị phì đại, đôi khi vượt quá 1 cm (quá trình Stieda). Giữa hai gai xương là rãnh giữa hai gai xương, nơi gân cơ gấp ngón cái dài (FHL) chạy qua.

Hình 2: Mặt sau của xương gót: 1. Gai sau-lateral 2: Khe giữa hai gai

Xương Trigonum 

Khi trung tâm ossification thứ cấp của xương gót không hợp nhất, os trigonum được hình thành (Hình 3). Xương phụ này được tìm thấy ở 8–13% dân số và chỉ xuất hiện ở cả hai bên trong khoảng dưới 2% trường hợp. Kích thước của nó thay đổi nhưng thường dưới 1 cm; nó có thể là hai phần hoặc thậm chí bị vỡ vụn. Nó khớp với gai sau-lateral của xương talus thông qua một khớp sụn, và đôi khi với xương calcaneus trên bề mặt dưới của nó. Sự thất bại trong quá trình hàn xương dường như được thúc đẩy bởi các chấn thương vi mô lặp đi lặp lại trong tư thế gập lòng bàn chân, điều này có thể giải thích tại sao nó phổ biến hơn ở các cầu thủ bóng đá bắt đầu tập luyện từ khi còn nhỏ.

Hình 3: Xương Trigonum. 

Gân

Trong khoang sau của khớp cổ chân nằm phần sâu của dây chằng tibiofibular sau-dưới, và dây chằng talofibular sau, chạy từ mỏm xương chày đến gai sau-lateral của xương gót và liên kết liên mấu sau: không có ở tất cả các cá thể. Nó kéo dài từ gai xương mác đến gai xương chày và đôi khi có thể kéo dài về phía hốc sau khớp gối-cổ chân

Gân cơ gấp ngón cái dài (FHL)

Được bao bọc bởi bao hoạt dịch, gân chạy thẳng đứng qua rãnh xương chày, sau đó qua rãnh giữa hai gai xương chày, được đóng kín bởi dây chằng vòng sau. Sau đó, nó thay đổi hướng, chạy xuống và về phía trước dưới sustentaculum tali (Hình 4). Ngay phía trong của nó là bó thần kinh mạch máu sau xương chày.

Hình 4: Gân cơ gấp ngón cái dài. 

Sinh lý bệnh

Cơ chế chấn thương cấp tính 

• Chấn thương nặng: Tiếp nhận trên chân gập lòng bàn chân. 

Các chấn thương thường là chấn thương xương, do cơ chế nén phía sau gây ra: gãy xương của gai xương sau-ngoài (gãy xương Shepherd), hiếm hơn là gãy xương của gai xương sau-trong (gãy xương Cedell) hoặc gãy xương của xương tam giác.

Cơ chế chấn thương mãn tính  

• Chấn thương vi mô: Cử động gập bàn chân đến giới hạn cuối cùng lặp đi lặp lại. 

Nhiều cấu trúc trong phức hợp gót chân sau phải chịu áp lực lặp đi lặp lại. Những vũ công ballet – những người thường xuyên thực hiện động tác gập bàn chân cực độ – cũng như các vận động viên như chạy bộ và đấu kiếm có nguy cơ cao mắc hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau.

Nguồn gốc cấu trúc của đau

Sự chèn ép thường do xương, do sự kéo dài của gai xương sau-lateral hoặc sự hiện diện của xương tam giác.

Khi không có cấu trúc xương nổi bật, tình trạng này ít phổ biến hơn ở mô mềm hoặc sụn:

• Chèn ép khớp gối-cổ chân, với sự tiếp xúc lặp đi lặp lại giữa phần sau của xương gót (talus) và mép dưới của xương chày (tibia), dẫn đến viêm sụn cục bộ.
• Sự chèn ép của khoang hoạt dịch phía sau, thường bị giãn nở và phì đại—đặc biệt ở vũ công ballet—dẫn đến viêm màng hoạt dịch nghiêm trọng.
• Sự chèn ép các dây chằng phía sau, gây dày lên và xơ hóa thứ phát. Dây chằng sau giữa hai xương mác, nếu có, đặc biệt dễ bị tổn thương.
• Sự tham gia của gân cơ flexor hallucis longus (FHL), kèm theo viêm màng gân, tràn dịch bao gân hoặc thậm chí rách một phần do hẹp do dây chằng giữa hai gai xương dày. Tình trạng này xảy ra trong hơn 30% trường hợp chèn ép xương và có thể được thúc đẩy bởi một xương tam giác lớn. Chấn thương FHL đơn độc cũng có thể xảy ra khi các sợi cơ nằm thấp va chạm với dây chằng.
• Cơ soleus phụ thường không gây triệu chứng, nhưng có thể gây vấn đề nếu quá lớn.

Chẩn đoán lâm sàng

Các triệu chứng chủ quan gợi ý hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau: 

• Cơ chế gây chấn thương. 
• Tiến triển: Đau ở phạm vi cuối cùng đã tiến triển thành đau xảy ra ở mức độ gập bàn chân thấp hơn.
• Sự hiện diện của tiếng kêu lách cách/nứt.
• Chấn thương mắt cá chân trước đây.

Khám lâm sàng: 

• phù nề 
• Thử nghiệm va chạm gót chân sau.

Theo các tác giả của nghiên cứu, bài kiểm tra này cho thấy rõ hơn về tình trạng chèn ép xương. Bài kiểm tra được coi là dương tính nếu nó tái hiện các triệu chứng của bệnh nhân và có thể được thực hiện bằng hai kỹ thuật khác nhau: 

Bệnh nhân ngồi: Bệnh nhân ngồi ở mép bàn khám, hai chân thõng xuống và đầu gối gập 90°. Người khám dùng lực để gập bàn chân về phía lòng bàn tay trong khi tay kia giữ cố định gót chân.

Bệnh nhân nằm sấp: Bệnh nhân nằm sấp với đầu gối gập 90° và bàn chân được đưa vào tư thế gập lòng bàn chân theo cách tương tự (Hình 5).

Hình 5: Thử nghiệm áp lực sau. Bệnh nhân nằm sấp. 

Video của Physiotutors này cũng giới thiệu một kỹ thuật thứ ba.

• Sự tái phát đau vùng sau mắt cá chân khi thực hiện động tác gập lưng cổ chân và ngón chân cái trong khi đầu gối duỗi thẳng, đặc biệt khi kết hợp với áp lực lên vùng sau mắt cá chân, có thể gợi ý viêm gân FHL.
• Đánh giáphạm vi vận động của khớp cổ chân và thử nghiệm kéo trước của khớp cổ chân có thể tái hiện các triệu chứng của bệnh nhân do áp lực. 
• Các kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến hơn, chẳng hạn như tiêm thuốc tê tại chỗ (xylocaine), có thể được sử dụng, với việc giảm triệu chứng trong bài kiểm tra chèn ép khớp cổ chân sau giúp xác định chẩn đoán.

Các xét nghiệm bổ sung

Các xét nghiệm bổ sung cho chèn ép khớp cổ chân sau tập trung chủ yếu vào đánh giá xương và mô mềm. Chụp X-quang tiêu chuẩn là cần thiết để đánh giá gai xương sau-lateral, xác định xương tam giác (os trigonum) và phát hiện viêm khớp xương sau khớp subtalar hoặc quá trình xương hóa. Chụp CT cung cấp hình ảnh xương chi tiết và tái tạo 3D, giúp phân biệt os trigonum với gãy xương hoặc giả khớp, đồng thời đánh giá khớp tibiotalar sau và khớp subtalar. MRI đánh giá cả xương và mô mềm, phát hiện phù xương, viêm màng hoạt dịch, dày lên của dây chằng hoặc bao khớp phía sau, và viêm màng hoạt dịch gân FHL, cũng như các sợi cơ FHL nằm thấp. Siêu âm có ứng dụng hạn chế nhưng có thể phát hiện tổn thương mô mềm và loại trừ viêm gân Achilles. Chụp xạ hình xương có thể cho thấy sự tăng hấp thu ở vùng sau mắt cá chân và có thể kết hợp với CT để xác định vị trí chính xác nếu cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Điều kiện chính cần loại trừ là viêm khớp sau viêm khớp dưới gót chân, có thể có các triệu chứng tương tự. Nó có thể đồng tồn tại với os trigonum hoặc quá trình sau phình to, và việc không nhận ra nó có thể dẫn đến kết quả xấu sau phẫu thuật cắt bỏ xương; trong những trường hợp này, chụp xạ hình xương kết hợp với CT đặc biệt hữu ích.

Bệnh lý gân Achilles là một chẩn đoán phân biệt kinh điển khác, thường được chẩn đoán bằng cách sờ nắn đau dây chằng và xác nhận bằng siêu âm hoặc MRII. Viêm túi hoạt dịch trước gân Achilles có thể khó phát hiện hơn và có thể cần chụp hình (siêu âm hoặc MRI với tiêm thuốc cản quang). Gãy xương do stress ở gót chân có thể giống với chèn ép khớp cổ chân sau; phim X-quang bên cho thấy một đường dày đặc đặc trưng vuông góc với các trabeculae, với CT hoặc MRI được sử dụng để xác nhận nếu cần thiết.

Để có thảo luận chi tiết hơn về chẩn đoán phân biệt cho đau khớp cổ chân phía sau, vui lòng tham khảo bài đánh giá của Physiotutors về nghiên cứu đồng thuận Delphi này.

Điều trị 

Hội chứng chèn ép gót chân sau cấp tính 

Theo các tác giả của nghiên cứu, các trường hợp gãy xương của quá trình talar sau hoặc xương trigonum cần phải bất động trong 4 đến 6 tuần.

Hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau mãn tính 

Quản lý y tế

Đối với bệnh nhân có cơn đau nghiêm trọng hoặc kéo dài, việc cố định tạm thời trong khoảng 1 đến 3 tuần bằng nẹp hoặc bột có thể là phương án phù hợp. Điều trị y tế cũng bao gồm thuốc giảm đau và thuốc chống viêm đường uống, cùng với liệu pháp lạnh và băng ép chống viêm. Trong hầu hết các trường hợp, nên xem xét tiêm corticosteroid và có thể lặp lại, đặc biệt khi có sự tham gia của các mô mềm.

Quản lý bảo tồn

Phục hồi chức năng, như được mô tả bởi Ledoux, tập trung vào việc khôi phục phạm vi vận động của khớp cổ chân và giảm căng cơ, đặc biệt thông qua massage sâu các cơ gấp bàn chân. Các phương pháp vật lý trị liệu như siêu âm cũng có thể hữu ích. Tái huấn luyện bước đi là cần thiết, nhấn mạnh vào kiểm soát gót chân và chuyển động lăn chân đúng cách. Kéo giãn cơ theo tư thế của các chuỗi cơ liên quan được kết hợp với việc tăng cường sức mạnh của cơ quadriceps, cơ gluteal và cơ triceps surae. Đào tạo cảm giác vị trí là rất quan trọng, đặc biệt khi có sự lỏng lẻo khớp tibiotalar. Đối với vận động viên, việc điều chỉnh điều kiện tập luyện và quản lý tải trọng không nên bị bỏ qua.

Quản lý phẫu thuật

Nếu phương pháp điều trị bảo tồn không thành công, có thể xem xét can thiệp phẫu thuật. Việc xác định chính xác nguồn gốc đau - dựa trên các xét nghiệm bổ sung được mô tả ở trên - là điều cần thiết trước khi tiến hành. Phẫu thuật nội soi khớp là kỹ thuật phẫu thuật được ưu tiên. Chăm sóc sau phẫu thuật thường bao gồm 4 đến 6 tuần nghỉ ngơi tương đối trước khi trở lại các hoạt động bình thường, với việc trở lại thể thao thường được dự kiến vào khoảng 6 đến 8 tuần.

Câu hỏi và suy nghĩ  

Sự phụ thuộc vào một công bố năm 1991 để hướng dẫn quản lý bảo tồn nhấn mạnh những hạn chế phương pháp luận quan trọng. Bài viết này là một đánh giá ý kiến chuyên gia mang tính tường thuật chứ không phải là tổng hợp hệ thống của tài liệu. Do đó, nó không tuân theo một phương pháp luận minh bạch hoặc có thể tái hiện để xác định hoặc lựa chọn nguồn, và các khuyến nghị của nó chủ yếu phản ánh kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả. Mặc dù quan điểm này có thể có giá trị—đặc biệt trong việc khuyến khích các bác sĩ lâm sàng xem xét tình trạng chèn ép khớp cổ chân sau ở những bệnh nhân không cải thiện—nó nên được diễn giải một cách thận trọng.

Ngoài ra, phần quản lý bảo tồn dựa vào các phương pháp vật lý trị liệu hiện nay được coi là lỗi thời. Thực hành lâm sàng đã phát triển đáng kể trong hai thập kỷ qua, và các can thiệp như siêu âm trị liệu hoặc massage ma sát sâu không còn được coi là phương pháp điều trị hàng đầu cho hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau, làm giảm tính phù hợp của các khuyến nghị này trong thực hành lâm sàng hiện đại.

Mặc dù các nghiên cứu gần đây cung cấp thêm thông tin về hội chứng chèn ép khớp cổ chân phía sau, nhưng tổng thể bằng chứng vẫn còn hạn chế. Một đánh giá năm 2011 tập trung vào quản lý bảo tồn ở vũ công ballet chuyên nghiệp nhấn mạnh giai đoạn ban đầu nhằm kiểm soát viêm thông qua giảm tải và tránh các động tác kích thích, đặc biệt là động tác gập bàn chân. Trong giai đoạn sớm này, tiêm thuốc có thể được xem xét để giảm viêm. Phương pháp điều trị bằng tay có thể được sử dụng để phục hồi khả năng vận động của cổ chân, sau đó là các chiến lược cụ thể cho hoạt động để cải thiện sự ổn định của cổ chân. Do mối liên quan giữa sự suy giảm ổn định lõi và chấn thương chi dưới, các bài tập ổn định lõi cá nhân hóa cũng được khuyến nghị. Tập luyện sức mạnh nên được tiến hành một cách logic - từ chuỗi động lực mở đến chuỗi động lực đóng, từ chung chung đến chuyên biệt cho môn thể thao, và từ các bài tập không tải đến có tải - với việc tích hợp tập luyện nhảy khi phù hợp. Đáng chú ý, siêu âm trị liệu không được khuyến nghị.

Cuối cùng, điều quan trọng là phải nhận thức rằng phần lớn tài liệu hiện có chủ yếu áp dụng quan điểm cấu trúc, điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình suy luận lâm sàng. Bệnh nhân không nên được điều trị chỉ dựa trên chẩn đoán giải phẫu của họ, mà thay vào đó nên được tiếp cận trong một khung cảnh sinh-tâm-xã hội rộng hơn và cá nhân hóa.

Nói chuyện Nerdy với tôi

Mặc dù bài viết này cung cấp một tổng quan toàn diện và có giá trị lâm sàng về hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau, thiết kế dựa trên ý kiến chuyên gia của nó có sự khác biệt rõ rệt so với các khung bằng chứng cấp cao hơn. Khác với các đánh giá hệ thống hoặc phân tích tổng hợp, nó không tuân theo một phương pháp luận đã được xác định trước cho việc xác định, lựa chọn hoặc đánh giá tài liệu, làm hạn chế tính minh bạch và khả năng tái hiện. Ngược lại, các đánh giá hệ thống nhằm mục đích giảm thiểu sự diễn giải phụ thuộc vào tác giả bằng cách sử dụng các chiến lược tìm kiếm rõ ràng, tiêu chí bao gồm và đánh giá rủi ro sai lệch.

Tương tự, bài viết này khác với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) và các nghiên cứu nhóm theo dõi triển vọng, cho phép suy luận nhân quả và đánh giá so sánh hiệu quả điều trị. Các thiết kế này cung cấp dữ liệu kết quả có thể đo lường được và cho phép đánh giá hiệu quả của can thiệp, trong khi bài báo hiện tại chỉ đưa ra các khuyến nghị mô tả mà không có các chỉ số kết quả so sánh.

Cũng cần nhận thức rằng, do bản chất của chủ đề được đề cập – cụ thể là chẩn đoán lâm sàng, giải phẫu, sinh lý bệnh và cả điều trị y tế lẫn bảo tồn – các thiết kế nghiên cứu truyền thống như thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu nhóm theo dõi tiền cứu có thể không luôn phù hợp hoặc khả thi. Nhiều khía cạnh của hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau phụ thuộc vào lý luận lâm sàng, nhận diện mẫu chuyên gia và các yếu tố giải phẫu, những yếu tố này khó có thể tiêu chuẩn hóa hoặc tách biệt trong các thiết kế thí nghiệm. Trong bối cảnh này, các bài đánh giá tường thuật có thể là định dạng phù hợp để tổng hợp kiến thức lâm sàng và chuyển đổi kinh nghiệm chuyên gia thành hướng dẫn thực tiễn.

Tuy nhiên, chất lượng và độ tin cậy của các bài đánh giá tường thuật có thể được cải thiện đáng kể thông qua các phương pháp luận có cấu trúc hơn. Các nghiên cứu đồng thuận Delphi, ví dụ, cung cấp một giải pháp thay thế vững chắc bằng cách kết hợp phán đoán lâm sàng của chuyên gia với một khung khổ minh bạch và có thể tái tạo. Thông qua các vòng góp ý lặp đi lặp lại của chuyên gia, ngưỡng đồng thuận được xác định trước và đánh giá mức độ khuyến nghị, phương pháp Delphi giúp giảm thiểu thiên vị cá nhân của tác giả đồng thời tăng cường tính tin cậy và tính ứng dụng của kết luận được đưa ra bởi các chuyên gia.

Do đó, mặc dù bài báo được xem xét có định dạng phù hợp với tính chất lâm sàng của chủ đề, các nghiên cứu trong lĩnh vực này trong tương lai sẽ được hưởng lợi từ các phương pháp đồng thuận chuyên gia có cấu trúc để nâng cao tính nghiêm ngặt phương pháp luận và tính ứng dụng lâm sàng.

Take-home messages

Hãy nghĩ xa hơn bệnh viêm gân Achilles

• Đau khớp cổ chân sau không cải thiện sau khi áp dụng phương pháp điều trị viêm gân Achilles dựa trên bằng chứng nên cân nhắc đến hội chứng chèn ép khớp cổ chân sau.

Xác định các nhóm dân số có nguy cơ cao

• Thường gặp ở vận động viên phải chịu tác động lặp đi lặp lại hoặc kéo dài cử động gập bàn chân đến giới hạn cuối (ví dụ: vũ công ballet, cầu thủ bóng đá, vận động viên chạy bộ, vận động viên đấu kiếm).
• Nó có thể liên quan đến cả xương (os trigonum, quá trình sau của xương gót chân bị phình to) và cấu trúc mô mềm .

Sử dụng đánh giá lâm sàng có mục tiêu

• Đau tăng dần từ vị trí cuối cùng của động tác gập bàn chân đến thời điểm xuất hiện triệu chứng sớm là dấu hiệu gợi ý.
• A kết quả dương tính của bài kiểm tra va chạm gót chân phía sau mạnh mẽ ủng hộ chẩn đoán.
• Đau tái phát khi di chuyển cổ chân và ngón chân cái kèm theo áp lực vùng sau mỏm chày có thể cho thấy sự tham gia của FHL.
• Xem xét tình trạng không ổn định của khớp cổ chân và các chấn thương khớp cổ chân trước đó.

Hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh và chuyển viện một cách hợp lý

• Các trường hợp kéo dài hoặc không rõ ràng có thể cần chụp hình (X-quang, CT, MRI) để xác định các yếu tố góp phần từ xương và mô mềm.

Ưu tiên phương pháp điều trị bảo tồn tích cực và hiện đại

• Tập trung ban đầu vào quản lý tải trọng và tránh các động tác gập bàn chân gây kích thích.
• Phục hồi khả năng vận động của cổ chân và phát triển dần dần độ ổn định và sức mạnh của cổ chân.
• Phục hồi chức năng theo tiến trình logic (từ trạng thái không tải → có tải, từ chung chung → cụ thể theo hoạt động).
• Tích hợp tập luyện ổn định lõi và nhảy khi thích hợp.
• Các phương pháp điều trị thụ động từ các tài liệu cũ (ví dụ: siêu âm, massage ma sát sâu gân) không nên được xem là phương pháp điều trị hàng đầu.

Nhận biết khi nào cần nâng cấp

• Sự thất bại của phương pháp điều trị bảo tồn có thể yêu cầu can thiệp y tế (ví dụ: tiêm) hoặc ý kiến phẫu thuật.
• Phát hiện sớm có thể ngăn ngừa các triệu chứng kéo dài và các phương pháp điều trị không phù hợp.

Thẩm quyền giải quyết

J.-C. Moati, Hội chứng giao lộ sau của khớp cổ chân. Tạp chí Khớp. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.