Giới thiệu

Mặc dù chúng ta biết rằng gân Achilles cần được tải đúng cách, và đã có một số mô hình phục hồi chức năng được phát triển, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn gặp kết quả kém sau điều trị phục hồi gân Achilles bị viêm/thoái hoá và tiến triển thành tình trạng viêm/thoái hoá mạn tính hơn. Trên thực tế, tải trọng được chỉ định và tăng dần tuỳ theo khả năng chịu tải của gân, mức độ kích thích của mô và đáp ứng của triệu chứng. Chúng ta cũng biết rằng nhìn chung, bài tập hai bên thường dễ hơn bài tập một bên, và các bài tập bật nhảy (hopping) thì đòi hỏi nhiều hơn so với các bài tập không cần bật nhảy.  

Mặc dù chúng ta đã hiểu khá nhiều về các yếu tố chi phối tải lực, nhưng những yếu tố mà chúng ta cân nhắc trong thực hành chủ yếu dựa trên liều lượng bài tập từ bên ngoài, bỏ qua ảnh hưởng của các đặc tính gân bên trong — cụ thể là các đặc tính phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Hầu hết các quyết định phục hồi chức năng đều dựa trên liều lượng bài tập từ bên ngoài như bài tập được chọn, số lần lặp, mức kháng lực bên ngoài, tốc độ và biên độ vận động. Vẫn chưa rõ ràng hơn nhiều là nhiệm vụ được chỉ định đó chuyển hoá như thế nào thành “liều lượng cơ học” bên trong mà gân phải chịu.

Bài báo này giải thích về mặt cơ sinh học vì sao một bài tập có thể mang lại lợi ích cho một bệnh nhân, trong khi với một bệnh nhân khác, cùng bài tập đó lại có thể tạo ra rất ít hoặc gần như không có tác dụng. Chúng tôi sẽ phân tích nghiên cứu cơ sinh học này để chuyển thành các ví dụ lâm sàng và những điểm rút ra quan trọng.

Phương pháp

Funaro và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu mô hình phần tử hữu hạn theo lát cắt ngang, theo từng đối tượng, để ước tính lực căng (strain) gân Achilles trong khi thực hiện sáu bài tập phục hồi chức năng phổ biến ở những người bị viêm/thoái hoá gân Achilles đoạn giữa.

Những người tham gia có tiền sử các đợt đau do viêm/thoái hoá gân Achilles xen kẽ, kéo dài hơn 6 tuần liên tiếp trong 5 năm gần đây, được đưa vào nghiên cứu nếu trong khoảng thời gian đó họ có ít nhất một đợt đau gân Achilles tăng nặng kèm giai đoạn thuyên giảm. Ngoài ra, họ cần phải sờ thấy được vùng dày lên khu trú ở phần giữa gân Achilles và vùng này gây đau, được củng cố bằng bằng chứng siêu âm phù hợp với viêm/thoái hoá gân Achilles. 

Các ứng viên được loại khỏi nghiên cứu nếu có tiền sử phẫu thuật gân Achilles trước đó hoặc bị đứt gân, các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến mô collagen hoặc viêm gân Achilles vùng bám tận. Ngoài ra, những người có gai gót, viêm cân gan chân hoặc các tình trạng khác ở bàn chân và mắt cá cũng bị loại. 

Tất cả người tham gia đều hoàn thành bộ câu hỏi Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) để hiểu rõ hơn về tình trạng đau và chức năng của họ. 

Trước tiên, các người tham gia thực hiện các cơn co cơ gấp gan bàn chân tối đa trên máy đo lực cơ đẳng tốc. Sau đó, siêu âm tự do 3 chiều được sử dụng để đánh giá gân Achilles khi nghỉ và trong lúc co cơ ở mức 30% và 60% nỗ lực tối đa. Từ các phép đo này, các nhà nghiên cứu ước tính chiều dài gân, độ giãn dài, diện tích tiết diện ngang, lực và độ cứng cho từng người tham gia. 

Trong một buổi thí nghiệm lần thứ hai, những người tham gia thực hiện năm lần lặp lại của sáu bài tập phục hồi chức năng phổ biến theo thứ tự ngẫu nhiên: nâng gót hai bên, hạ gót hai bên, hạ gót một bên với gối duỗi thẳng, đi bộ, hạ gót một bên với gối gập và nhảy hai chân. Dữ liệu ghi nhận chuyển động (motion capture), dữ liệu từ sàn lực (force-plate) và điện cơ bề mặt (surface EMG) được kết hợp với mô hình hoá cơ-xương để ước tính các lực do cơ dép (soleus) và cả hai cơ bụng chân (gastrocnemius) tạo ra trong từng bài tập.

Các phép đo này được dùng để tạo mô hình máy tính cá nhân hoá cho mỗi người tham gia đối với gân cơ Achilles. Mô hình chính bao gồm hình dạng gân riêng lẻ, độ cứng và lực cơ, cho phép các nhà nghiên cứu ước tính mức độ biến dạng (strain) trong đoạn giữa của gân cơ Achilles và xếp hạng các bài tập từ mức biến dạng thấp đến cao.

Hai mô hình bổ sung đã được xây dựng để tìm hiểu yếu tố nào giải thích sự khác biệt giữa các người tham gia. Một mô hình giữ nguyên độ cứng riêng của gân nhưng sử dụng lực cơ trung bình, trong khi mô hình còn lại giữ nguyên lực cơ riêng của từng người tham gia nhưng dùng độ cứng gân trung bình. Nhờ đó, các tác giả có thể so sánh xem biến dạng (strain) của gân dự đoán chịu ảnh hưởng nhiều hơn bởi việc tạo lực của cơ hay bởi các đặc tính của gân. Mặc dù hình dạng bên ngoài của gân được cá nhân hoá, nhưng sự sắp xếp các khoang nhỏ trong gân (subtendon) và xoắn (twist) lại dựa trên một mô hình giải phẫu chung, thay vì được đo riêng cho từng người.

Kết quả chính của nghiên cứu này là mức căng tối đa trung bình ở đoạn giữa gân Achilles của từng người tham gia thực hiện một trong sáu bài tập trong số những người bị viêm gân Achilles. Sau đó, các tác giả cũng xem xét độ căng cục bộ cực đại và vị trí của nó, đồng thời đánh giá sự khác biệt về mức độ căng giữa các người tham gia. Khoảng độ căng 5–7% được sử dụng như mức căng tối ưu cần thiết cho sự thích nghi của gân, dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu trước đó. 

Quan trọng là, tất cả các phép đo đều được thực hiện trước khi bắt đầu bất kỳ kế hoạch phục hồi chức năng nào. Như vậy, nghiên cứu này phản ánh các đặc tính gân Achilles và đáp ứng với tải lực ở giai đoạn đau trong bệnh lý viêm gân trước khi đưa vào kế hoạch phục hồi chức năng.

Kết quả

21 người tham gia được tuyển chọn mắc viêm gân Achilles đoạn giữa, trong đó có 17 nam và 4 nữ. Tuổi trung bình của họ là 49 (+/- 13) tuổi; trung bình họ cao 178 cm (+/- 8 cm) và nặng 75 kg (+/- 12 kg). Điểm VISA-A trung bình của họ là 73 (+/- 19). 

Bắt đầu từ mức trung bình thấp nhất của tình trạng căng giãn gân Achilles đoạn giữa, đến mức cao nhất, thứ hạng sau đã được công bố:

Tất cả các bài tập đều có sự khác biệt về mặt thống kê so với nhau, ngoại trừ đi bộ và động tác thả gót chân một bên khi gối duỗi thẳng, cho thấy các mức căng thẳng tương tự nhau. 

Dựa trên kết quả này, số liệu trung bình theo nhóm cho thấy việc thả gót một bên với gối duỗi và đi bộ tạo ra mức tải đủ để thúc đẩy sự thích nghi của gân.

Một phát hiện thú vị xuất hiện khi người ta so sánh mức căng cơ gân Achilles ở cấp độ từng bệnh nhân riêng lẻ với mức căng tối ưu cần thiết cho sự thích nghi của gân dựa trên mức căng cần thiết 5–7%. Một số người đạt trong khoảng 5–7% khi tập các bài dễ hơn như nhấc gót chân hai bên, trong khi những người khác chỉ đạt được mức này khi thực hiện các bài khó hơn như nhấc gót với đầu gối gập (flexed-knee heel drop) hoặc bật nhảy. Thứ tự các bài tập từ mức căng thấp đến cao cũng khác nhau giữa một số người tham gia. 

Tỷ lệ người tham gia đạt khoảng căng 5–7% như đề xuất trong mỗi bài tập là:

Có vẻ như một số trường hợp cần các bài tập đòi hỏi hơn để đạt được mức căng tối ưu của gân Achilles. 

Các mô hình máy tính cho thấy mức ứng suất rất cao ở một vài vùng nhỏ trong gân, đặc biệt là khi thực hiện heel drops với gối gập và động tác nhảy bật. Những con số này không nên được hiểu như thể toàn bộ gân đã bị giãn theo đúng mức đó. Chúng phản ánh những điểm “nóng” cục bộ rất nhỏ trong mô hình và rất nhạy với các giả định liên quan đến hình dạng gân, ranh giới giữa gân và phần dưới gân (subtendon), cũng như cách mô hình được xây dựng. Những đỉnh ứng suất cục bộ này thường nằm ở phần giữa hoặc gần phần trên-trung của gân, gần phần subtendon của cơ dép (soleus). Vị trí chính xác có sự khác nhau giữa các người bệnh. Về mặt lâm sàng, điều này gợi ý rằng tải lên gân không được phân bố đều, nhưng bản thân các giá trị đỉnh thì chưa đủ sẵn để hướng dẫn kê đơn bài tập.

Các nhà nghiên cứu cũng hỏi điều gì giải thích sự khác biệt về mức độ căng (strain) giữa các bệnh nhân. Họ phát hiện rằng việc duy trì lực cơ bắp chân (calf-muscle) của từng người sẽ tạo ra kết quả gần với mô hình cá nhân hoá hoàn toàn hơn nhiều so với việc chỉ giữ độ cứng gân (tendon stiffness) của từng người. Điều này không có nghĩa là độ cứng gân kém quan trọng. Nó có nghĩa là, trong các mô hình này, khả năng tạo lực của từng cá nhân có tác động lớn hơn đến mức độ căng (strain) được dự đoán.

Câu hỏi và suy nghĩ

Điểm quan trọng là đây là một nghiên cứu mô hình hoá tính toán. Nghiên cứu này không kiểm tra liệu việc kê bài tập dựa trên ước tính lực căng gân có giúp cải thiện đau, chức năng, thời gian hồi phục hay khả năng trở lại thi đấu thể thao hay không. Tuy vậy, những thông tin rút ra từ nghiên cứu này có thể giúp chúng ta trong quá trình phục hồi chức năng.

Chúng ta đã biết rất nhiều về cách định liều tập luyện, vì chúng ta đã điều chỉnh các yếu tố như tải trọng bên ngoài, số lần lặp, số hiệp, nhịp độ, biên độ vận động, tần suất, mức độ phức tạp của bài tập, và chúng ta cũng đã biết rằng phục hồi chức năng cần được cá nhân hoá. Vậy điều gì thực sự mới ở đây? Nghiên cứu mang lại cho chúng ta sự hiểu biết mới về sự khác nhau giữa tải trọng gân bên ngoài và tải trọng gân bên trong. Chúng ta chỉ định cho bệnh nhân các bài tập tạo ra một tải trọng bên ngoài lên gân Achilles, và gân sẽ nhận một kích thích cơ học bên trong. Chúng có liên quan nhưng không giống hệt nhau. Chúng ta có thể chia các mức tải thành ba cấp độ:

1. Liều chỉ định: Những gì bác sĩ/nhà vật lý trị liệu lựa chọn

• Bài tập
• Sức cản từ bên ngoài
• Bộ hiệp và số lần lặp lại
• Tốc độ
• Tần suất

2. Liều thực hiện: Những gì bệnh nhân thực sự tạo ra

• Tầm soát vận động (ROM
• Lực
• Tốc độ vận động
• Nỗ lực
• Bù trừ
• Mệt mỏi

3. Liều lượng tác động lên gân: Những gì gân phải chịu

• Cường độ căng cơ
• Phân bố căng thẳng
• Tốc độ tải
• Thời lượng
• Tổng mức độ phơi nhiễm cơ học

Thực hành lâm sàng chủ yếu điều khiển cấp độ đầu tiên và theo dõi một phần của cấp độ thứ hai. Nghiên cứu này đã cố gắng ước tính cấp độ thứ ba. Vì vậy, nghiên cứu này không bác bỏ các nguyên tắc phục hồi chức năng thường được chấp nhận. Thay vào đó, nghiên cứu nhắc nhở rằng không nên cho rằng một tiến trình chuẩn sẽ tương ứng với một liều sinh học chuẩn.

Thách thức quan trọng nhất đối với chúng tôi là làm sao xác định loại tải tác động lên từng bệnh nhân để tạo ra độ căng tối ưu, cần thiết cho quá trình thích nghi của gân. Nghiên cứu này là một phân tích cơ sinh học và cung cấp thông tin quan trọng về kích thích cần thiết cho sự thích nghi của gân ở gân Achilles bị bệnh lý gân, nhưng không thể đưa ra một “công thức” áp dụng cho từng cá nhân. Vậy chúng ta có thể ứng dụng thông tin này vào thực hành như thế nào, và nó nên thay đổi cách chúng ta làm việc ra sao?

Hệ thống phân cấp chung vẫn có giá trị về mặt lâm sàng: bắt đầu với làm việc hai bên, rồi chuyển sang làm một bên, tiếp theo là bài tập chịu lực với gối gập, và cuối cùng là bật nhảy. Tuy nhiên, nó nên được dùng như một điểm khởi đầu, thay vì một khung phục hồi chức năng cố định. Về mặt lâm sàng, chúng ta không thể xác định chính xác “mức tải tối ưu” cho từng bệnh nhân, nhưng có thể cố gắng ước lượng xem liều tập hiện tại có đang là quá ít, mang lại hiệu quả, hay quá nhiều.

Hãy cùng tách ra theo một vài ví dụ lâm sàng nhé:

Bệnh nhân A: gân “khả năng chịu tải thấp”, cáu kỉnh

Hãy tưởng tượng một bệnh nhân với:

• đau khi đi bộ hằng ngày;
• khả năng gập–nhón cẳng chân hai bên kém;
• mệt mỏi tăng lên;
• một phản ứng triệu chứng mạnh ngay vào ngày hôm sau.

Đối với người này, bài tập nâng gót hai bên có thể đã là một kích thích gân có ý nghĩa.

Nghiên cứu cho thấy rằng mặc dù các bài tập hai bên nhìn chung gây mức căng cơ thấp, một số người tham gia vẫn đạt được khoảng mục tiêu đề xuất trong quá trình làm. Đừng vội gạt bỏ các bài tập hai bên chỉ vì chúng có vẻ “dễ quá” — đặc biệt nếu bạn thấy chúng ngay từ đầu trong phác đồ. Thay vào đó, hãy bắt đầu với một bài tập mà bệnh nhân chịu đựng được, ví dụ như:

• hỗ trợ gập/nhấc bắp chân hai bên;
• gập bàn chân (plantarflexion) ở tư thế ngồi;
• tầm vận động giảm;
• nhịp độ chậm hơn;
• âm lượng thấp hơn.

Tiến bộ sẽ đến khi bệnh nhân thể hiện năng lực tốt hơn và hồi phục hơn—không chỉ đơn thuần vì một lịch trình quy định rằng bài tập lệch bên (unilateral) nên bắt đầu.

Bệnh nhân B: bệnh nhân mạnh, nhưng đang bị cung cấp tải lượng/khối lượng quá ít

Hãy hình dung một bệnh nhân vận động viên, người đang:

• thực hiện động tác nâng bắp chân hai bên và một bên một cách dễ dàng;
• ít gây mệt mỏi;
• báo cáo cho thấy nỗ lực thấp;
• có phản hồi tối thiểu với chương trình;
• vẫn nằm dưới những yêu cầu của thể thao.

Với bệnh nhân này, các bài tập nâng bắp chân tiêu chuẩn có thể không tạo ra đủ lực để thách thức gân một cách có ý nghĩa. Hãy kiểm tra xem bài tập có thực sự đủ nặng không:

• Bạn đã dùng tải trọng bên ngoài đủ chưa?
• Chiều cao nâng gót tối đa khi thực hiện nâng gót liên tục có được duy trì không?
• Hiệu suất có bị giảm dần qua từng hiệp không?
• Lần lặp cuối có gần đến ngưỡng mệt mỏi không?
• Người bệnh có đang dồn/đổi trọng lượng sang chân còn lại không?
• Bạn có đang rèn cả động tác gồng bàn chân (plantarflexion) với gối thẳng và với gối gập không?

Tiến bộ thông qua:

• tăng sức cản bên ngoài;
• tải trọng một bên;
• tầm hoạt động rộng hơn;
• tải trọng khi gối co;
• tải nhanh hơn;
• nhảy;
• các bài tập lưu trữ năng lượng có tính đặc thù cho từng môn thể thao.

Thực hiện bài tập không chứng minh rằng gân đã nhận được một kích thích đầy đủ.

Bệnh nhân C: phản ứng mạnh bất ngờ với bài tập “hợp lý

Hãy hình dung một bệnh nhân chịu được bài nâng gót bằng một chân với gối duỗi thẳng, nhưng lại bùng phát triệu chứng sau khi:

• gastrocnemius thả gót bằng gập gối;
• nhảy;
• tăng nhẹ về tốc độ hoặc âm lượng.

Nghiên cứu ước tính rằng thả gót chân một bên với gối co nhìn chung tạo ra lực căng lớn hơn so với thả gót chân một bên với gối duỗi, trong khi động tác bật nhảy tạo ra lực căng cao nhất. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa từng cá nhân. Vì vậy, đừng tự động diễn giải “bùng lên” đó là nỗi sợ, kém tuân thủ hoặc thất bại điều trị. Bài tập có thể phản ánh một bước cơ học bên trong lớn hơn so với dự kiến ở người bệnh đó.

Chỉnh sửa:

• tư thế gối;
• tải trọng bên ngoài;
• khoảng;
• tốc độ vận động;
• số lần lặp;
• số hiệp;
• tần suất hàng tuần.

Ví dụ: thay bài tập nâng gót thả một chân tư thế gối gập (đòi hỏi nhiều) bằng động tác nâng bắp chân khi ngồi nhẹ hơn, rồi xây dựng khả năng chịu tải trước khi quay lại bài tập ban đầu. Chỉ cần chỉnh sửa bài tập ở mức nhỏ cũng có thể tạo ra thay đổi lớn về mức tải lên gân.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Một lưu ý rất quan trọng là nghiên cứu này không đánh giá xem những người tham gia tiến triển theo thời gian; thay vào đó, họ được đánh giá tại một thời điểm cụ thể, ngay cả trước khi họ bắt đầu phục hồi chức năng cho bệnh lý gân Achilles. Vì vậy, chúng ta không thể cho rằng việc sử dụng thông tin này sẽ mang lại kết quả phục hồi tốt hơn. 

Một hạn chế quan trọng của nghiên cứu này là đã sử dụng một khoảng strain tối ưu được đề xuất, dựa trên các cá thể khoẻ mạnh và các nghiên cứu trên động vật cũng như in-vitro. Tuy nhiên, gân bệnh lý có thể cần một khoảng tải khác. Liều lượng cũng có thể thay đổi tuỳ theo mức độ kích thích của gân và khả năng chịu tải của nó, mức độ mạn tính của phàn nàn, tiền sử chịu tải trước đó và giai đoạn phục hồi chức năng. 

Một khía cạnh quan trọng khác của nghiên cứu hiện tại cần được cân nhắc kỹ lưỡng là: nghiên cứu chỉ đánh giá lực căng ở một lần, trong một số lần lặp, nhưng không đánh giá các bài tập trong suốt một khoảng thời gian đã xác định. Ví dụ như đi bộ nằm trong phạm vi mục tiêu dự kiến, nhưng nghiên cứu không đánh giá tốc độ đi bộ, số bước (nhịp/ cadence), thời lượng, độ dốc, v.v. Vì vậy, sự thích nghi của gân Achilles không chỉ phụ thuộc vào mức độ lực căng, mà còn phụ thuộc vào thời gian và tốc độ. 

Nghiên cứu tập trung vào tải trọng kéo và biến dạng, nhưng luôn có một phần tải trọng nén tác động lên gân. Ngoài ra, phần tiếp xúc ma sát giữa các bó con của gân đã được bỏ qua để đơn giản hoá các phân tích, nhưng đây có thể là một hạn chế. 

Những thông điệp mang về nhà

Bài báo này không đưa ra một phác đồ phục hồi chức năng gân Achilles mới. Nó cung cấp một cách chính xác hơn để tư duy về liều tập luyện. Thứ bậc bài tập trung bình nhìn chung có thể dự đoán trước: tập cơ bắp chân hai bên tạo ra lực căng gân ước tính thấp nhất, tải trọng một bên tạo ra nhiều hơn, tải trọng một bên với gối gập tạo ra còn nhiều hơn, và động tác nhảy (hopping) tạo ra lực căng cao nhất. Phát hiện quan trọng nhất là từng bệnh nhân riêng lẻ không phải lúc nào cũng đi theo đúng mẫu trung bình đó.

Cùng một bài tập có thể tương ứng với mức tải lên gân nội tại tương đối thấp, trung bình hoặc cao—tuỳ thuộc vào:

• sản xuất lực cơ;
• hình học gân;
• diện tích cắt ngang;
• tính chất vật liệu.

Vì vậy, thay đổi thực tế không phải là từ bỏ các nguyên tắc phục hồi hiện có, mà là bớt chắc chắn rằng nhãn bài tập quyết định mức tải. Bài tập hai bên có thể quá dễ với một số người, nhưng lại vừa đủ với người khác. Là các physiotherapist, chúng ta nên nhắm đến việc kê đơn bài tập phù hợp riêng với từng bệnh nhân trong quá trình phục hồi bệnh gân Achilles, chứ không chỉ là các bài tập chung theo phác đồ. Bằng cách điều chỉnh các tải trọng bên ngoài—việc mà chúng ta đã làm—và đồng thời nhận biết các tải trọng bên trong đặc thù của từng bệnh nhân, chúng ta có thể cá thể hoá việc kê đơn bài tập theo đúng người bệnh trước mắt, thay vì chỉ làm theo một lộ trình chung.

Hạn chế lớn nhất là nghiên cứu giả định rằng khoảng 5–7% độ giãn là tối ưu về mặt điều trị, mặc dù điều này chưa được chứng minh ở người bị bệnh gân Achilles. Nghiên cứu chỉ ra những bài tập nào được dự đoán có thể đạt đến mức độ đó. Tuy nhiên, nghiên cứu không cho thấy rằng việc đạt đến mức đó sẽ cải thiện kết quả.

Thẩm quyền giải quyết

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Cơ học sinh học theo từng chuyên đề ảnh hưởng đến lực căng gân ở người bệnh viêm gân Achilles. Scientific Reports, 15(1).