Giới thiệu

Rách sụn chêm thoái hóa là tình trạng phổ biến ở người trung niên và cao tuổi. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm nội soi (APM) đã lâu là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, các nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp tập luyện có thể mang lại kết quả tương tự hoặc thậm chí tốt hơn mà không kèm theo các rủi ro liên quan đến phẫu thuật. Mặc dù có nhiều bằng chứng ủng hộ việc tập luyện, dữ liệu theo dõi sau 5 năm vẫn còn hạn chế. Ngoài ra, tác động lâu dài của cả hai phương pháp điều trị đối với sự phát triển của viêm khớp gối (OA) ở những người trung niên có tổn thương sụn chêm thoái hóa vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng này giúp lấp đầy những khoảng trống nghiên cứu bằng cách so sánh tác động lâu dài của APM và tập thể dục đối với sự tiến triển của viêm khớp gối và chức năng khớp gối tổng thể tại thời điểm theo dõi 10 năm.

Phương pháp

Các bệnh nhân được tuyển chọn từ hai bệnh viện ở Na Uy và được phân ngẫu nhiên vào nhóm APM hoặc nhóm tập luyện theo tỷ lệ 1:1. Bệnh nhân đủ điều kiện là những người trong độ tuổi 35-60, bị đau khớp gối một bên không do chấn thương kéo dài hơn hai tháng và có rách sụn chêm bên trong thoái hóa được xác định. Ngoài ra, các bệnh nhân không có hoặc có ít dấu hiệu X-quang của viêm khớp gối (OA), tương ứng với mức độ tối đa là 2 theo thang điểm Kellgren và Lawrence (K&L). Thang điểm K&L phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm khớp gối từ 0 (bình thường) đến 4 (nghiêm trọng). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm APM đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ mô sụn khớp không ổn định và nhận hướng dẫn sau phẫu thuật, bao gồm các bài tập vận động nhẹ nhằm phục hồi phạm vi vận động khớp và giảm sưng. Các bài tập được minh họa bên dưới.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm tập luyện đã thực hiện các buổi điều trị 2 đến 3 lần mỗi tuần trong 12 tuần tại phòng khám vật lý trị liệu, với 1 buổi mỗi tuần được giám sát bởi một nhà vật lý trị liệu. Chương trình điều trị bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh và bài tập thần kinh cơ nhằm cải thiện sự cân bằng và ổn định chức năng của chi dưới. Các bài tập, các biến số tập luyện và cách thức tiến triển được hiển thị bên dưới.

Kết quả chính là sự tiến triển của viêm khớp gối trên phim X-quang, được đánh giá bằng sự thay đổi so với ban đầu trong điểm tổng hợp OARSI sau 10 năm. Nó đánh giá sự thu hẹp khoảng cách khớp và sự hình thành gai xương trong khớp gối. Điểm tổng OARSI dao động từ 0 (bình thường) đến 18 (viêm khớp gối nặng). Một kết quả phụ là tỷ lệ mắc viêm khớp gối trên phim X-quang, được định nghĩa là sự xuất hiện của độ K&L ≥2 sau 10 năm ở những khớp gối được đánh giá là 0 hoặc 1 tại thời điểm ban đầu. Những người tham gia có OA khớp gối trên phim X-quang mới phát hiện và trải qua đau khớp gối ít nhất một lần mỗi tuần được phân loại là có OA khớp gối có triệu chứng.

Các kết quả do bệnh nhân báo cáo được đánh giá dựa trên sự thay đổi so với baseline trong năm tiểu mục của Bảng điểm Kết quả Chấn thương và Viêm khớp Gối (KOOS): đau, triệu chứng, hoạt động hàng ngày (ADL), chức năng thể thao/giải trí và chất lượng cuộc sống. KOOS4, một điểm số tổng hợp từ tất cả các tiểu mục trừ ADL, cũng được so sánh. Giá trị KOOS dao động từ 0 (vấn đề khớp gối nghiêm trọng) đến 100 (không có vấn đề khớp gối). Cuối cùng, sự thay đổi so với baseline về sức mạnh cơ quadriceps và hamstrings được đánh giá và so sánh bằng máy đo lực isokinetic. Đối với các kết quả liên tục (điểm OARSI, điểm KOOS và sức mạnh cơ bắp), dữ liệu của người tham gia được phân tích dựa trên phân bổ điều trị ban đầu của họ, sử dụng thiết kế intention-to-treat (ITT). Các kết quả nhị phân (tỷ lệ mắc viêm khớp gối) được phân tích bằng tập phân tích đầy đủ (FAS), loại trừ các bệnh nhân có dữ liệu thiếu. Ngoài ra, do có sự chuyển đổi điều trị, một phân tích theo điều trị thực tế đã được thực hiện, trong đó nhóm APM bao gồm cả những bệnh nhân đã chuyển từ nhóm tập luyện. Hai chuyên gia đánh giá hình ảnh X-quang đã được che giấu thông tin về phân bổ nhóm của bệnh nhân.

Kết quả

140 bệnh nhân đã được tuyển chọn vào thử nghiệm. Hai nhóm có đặc điểm tương đồng tại thời điểm ban đầu.

Trong số các đối tượng được phân vào nhóm tập luyện, có 14 người (20%) đã chuyển sang nhận APM trước khi kết thúc theo dõi 2 năm. Không có người tham gia nào trong nhóm APM chuyển sang tập luyện.

Mất theo dõi

Tại thời điểm theo dõi sau 10 năm, trong số 70 người tham gia ban đầu được phân bổ vào mỗi nhóm, số người tham gia còn lại đã cung cấp dữ liệu:

Các giá trị thiếu do mất theo dõi đã được ước tính thống kê cho các phân tích kết quả liên tục.

Điểm OARSI

Sau 10 năm, sự gia tăng trung bình của điểm tổng OARSI cho thấy sự tiến triển nhẹ của OA, với 1,81 (95% CI 1,40 đến 2,23) cho APM và 1,42 (95% CI 0,98 đến 1,87) cho tập thể dục. Do mức độ tuyệt đối nhỏ tích lũy trong một thập kỷ, những thay đổi này có khả năng không có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, chưa có MCID được xác nhận cho sự thay đổi điểm tổng OARSI. Sự khác biệt giữa các nhóm về sự thay đổi OARSI là 0,39 (KTC 95% −0,19 đến 0,97) trong phân tích ITT và 0,57 (KTC 95% −0,05 đến 1,20) trong phân tích theo phác đồ điều trị, cho thấy tập thể dục có lợi thế nhẹ, nhưng cả hai sự khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê, cho thấy sự tiến triển tương tự của viêm khớp thoái hóa trên phim X-quang ở cả hai nhóm điều trị.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp thoái hóa

Tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp gối (OA) trên phim X-quang và có triệu chứng là tương tự nhau ở cả hai nhóm. Mặc dù tỷ lệ nguy cơ và sự khác biệt về nguy cơ giữa các nhóm cho thấy nguy cơ mắc OA thấp hơn một chút ở nhóm tập luyện, nhưng những khác biệt này hầu như không có ý nghĩa lâm sàng và không đạt được ý nghĩa thống kê.

Kết quả do bệnh nhân báo cáo

Cả hai nhóm đều báo cáo sự cải thiện đáng kể trong khoảng thời gian theo dõi 10 năm. Trong phân tích chính, sự khác biệt giữa các nhóm trên mỗi thang điểm KOOS có xu hướng ủng hộ sự tiến bộ đạt được trong nhóm tập luyện. Tuy nhiên, cả hai sự khác biệt này đều không đạt được ý nghĩa thống kê hoặc ý nghĩa lâm sàng, cho thấy kết quả tương tự nhau bất kể phương pháp điều trị.

Các kết quả này nhất quán với kết quả của phân tích theo phương pháp điều trị được trình bày trong biểu đồ rừng bên dưới.

Sức mạnh cơ bắp đầu gối

Không có sự thay đổi đáng kể nào về sức mạnh cơ bắp được quan sát từ thời điểm ban đầu đến 10 năm. Sự khác biệt duy nhất có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm là sự suy giảm −0.07 (95% CI −0.13 đến −0.01) trong sức mạnh cơ hamstring. Mặc dù điều này cho thấy nhóm tập luyện có mức độ suy giảm sức mạnh ít hơn so với nhóm APM, nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm này là không đáng kể.

Câu hỏi và suy nghĩ

Nghiên cứu này đặc biệt vì thời gian theo dõi kéo dài, giải quyết sự thiếu hụt dữ liệu dài hạn trong lĩnh vực này và cung cấp hướng dẫn rõ ràng hơn cho việc ra quyết định lâm sàng. Cùng với các đánh giá theo dõi sớm của thử nghiệm này, sự phát triển và tiến triển của các kết quả được hiển thị theo thời gian. Tuy nhiên, nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế. Thời gian theo dõi dài kèm theo tỷ lệ bỏ cuộc là 18-20 người tham gia (25,7-28,6%) trong nhóm tập luyện và 11-14 người tham gia (15,7-20%) trong nhóm APM, tùy thuộc vào kết quả được đo lường. Điều này làm tăng độ không chắc chắn của kết quả, mặc dù đã sử dụng các phương pháp thống kê để xử lý dữ liệu thiếu.

Người tham gia được phân loại là mắc viêm khớp gối có triệu chứng khi họ có viêm khớp gối trên phim X-quang và trải qua đau khớp gối 'ít nhất một lần mỗi tuần'. Tiêu chí này khá rộng. Có thể bệnh nhân bị viêm khớp gối có dấu hiệu trên phim X-quang trải qua cơn đau khớp gối thường xuyên nhưng với tần suất thấp do các nguyên nhân khác ngoài viêm khớp gối.

Cả APM và tập luyện đều cho thấy sự cải thiện tương tự về kết quả do bệnh nhân báo cáo, và các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng APM không hiệu quả hơn phẫu thuật giả cho các kết quả tương tự. Do thiếu nhóm đối chứng thứ ba, vẫn chưa rõ mức độ cải thiện quan sát được ở cả APM và nhóm tập luyện có thể được quy cho hiệu ứng placebo. Về tính khả dụng và khả năng áp dụng rộng rãi, nghiên cứu chỉ tuyển chọn bệnh nhân có thoái hóa khớp gối (OA) nhẹ hoặc không có trên phim X-quang và tổn thương sụn chêm bên trong, do đó kết quả có thể không áp dụng cho những bệnh nhân có OA nặng hơn hoặc tổn thương sụn chêm bên ngoài. Ngoài ra, kết quả của việc tập luyện có thể phụ thuộc vào sự lựa chọn các bài tập. Chương trình trong nghiên cứu này bao gồm tập luyện kháng lực tiến bộ và các bài tập thần kinh cơ thách thức nhằm cải thiện cân bằng và ổn định chức năng, trong khi một chương trình chỉ bao gồm các bài tập sức mạnh dựa trên máy móc có thể dẫn đến kết quả không thuận lợi. Hơn nữa, trong 12 tuần của chương trình can thiệp, nhóm tập luyện đã đạt được sự cải thiện sức mạnh lớn hơn so với nhóm APM, nhưng những cải thiện này đã giảm sau khi chương trình kết thúc. Có thể kéo dài can thiệp tập luyện vượt quá 12 tuần có thể dẫn đến kết quả tốt hơn.

Các tác giả đề cập đến tính liên quan lâm sàng không rõ ràng của các thay đổi trên phim X-quang (chẳng hạn như sự khác biệt 1 điểm OARSI) ở những người có rách sụn chêm thoái hóa và viêm khớp gối giai đoạn sớm. Kết quả hình ảnh không phải lúc nào cũng trùng khớp với triệu chứng của bệnh nhân. Ngay cả trong nghiên cứu này, một số lượng đáng kể bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp gối theo hình ảnh X-quang không báo cáo có đau khớp gối thường xuyên. Sau 10 năm, chỉ có 50% (5/10) bệnh nhân viêm khớp gối do thoái hóa khớp (OA) có hình ảnh X-quang báo cáo bị đau khớp gối thường xuyên trong nhóm tập luyện và 62% (8/13) trong nhóm APM (xem bảng bổ sung 3 trong kết quả trên). Do đó, mặc dù kết quả chính của nghiên cứu này liên quan đến điểm tổng OARSI trên phim X-quang, điều quan trọng nhất là các kết quả lâm sàng của bệnh nhân, chẳng hạn như chất lượng cuộc sống, chức năng khớp gối và đau.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Đối với các kết quả liên tục, dữ liệu bệnh nhân thiếu sót tại thời điểm 10 năm đã được ước tính thống kê, cho phép phân tích đầy đủ với 70 bệnh nhân trong mỗi nhóm trong phân tích ITT. Mặt khác, đối với kết quả nhị phân (tỷ lệ mắc viêm khớp gối), bệnh nhân có dữ liệu thiếu sót đã bị loại trừ khỏi phân tích FAS, vì việc suy diễn không chính xác các biến nhị phân có thể làm sai lệch kết quả một cách đáng kể. Ví dụ, nếu sự hiện diện hoặc vắng mặt của viêm khớp gối sau 10 năm bị phân loại sai ở một đối tượng có dữ liệu thiếu, điều này có thể gây ảnh hưởng tiêu cực lớn hơn đến kết quả so với một sai số nhỏ trong việc ước tính một biến liên tục như điểm KOOS.

Không có tính toán kích thước mẫu trước đó được thực hiện cho đợt theo dõi 10 năm. Do các bệnh nhân có dữ liệu thiếu sót đã bị loại khỏi phân tích kết quả nhị phân, các tác giả lưu ý rằng kích thước mẫu quá nhỏ để phân tích sự phát triển của viêm khớp gối theo hình ảnh X-quang và triệu chứng với sức mạnh thống kê đủ, dẫn đến kết quả không chắc chắn trong sự khác biệt giữa các nhóm. Tuy nhiên, đối với điểm tổng OARSI, thang điểm KOOS và sức mạnh cơ bắp, khoảng tin cậy đủ hẹp để loại trừ sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa APM và tập luyện.

Mười bốn bệnh nhân (20%) đã chuyển từ nhóm tập luyện sang nhóm APM. Tuy nhiên, trong phân tích chính, dữ liệu bệnh nhân được phân tích dựa trên phân bổ nhóm ban đầu của họ, điều này có thể đã làm sai lệch tác dụng thực sự của APM và tập thể dục. Do đó, một phân tích theo phương pháp điều trị đã được thực hiện, chủ yếu xác nhận kết quả không có ý nghĩa thống kê của phân tích chính, mặc dù sự khác biệt về điểm OARSI và tỷ lệ mắc viêm khớp gối có lợi cho tập thể dục hơn một chút so với phân tích chính.

Như kết quả cho thấy, hầu hết các sự khác biệt giữa các nhóm đối với các kết quả được phân tích đều ủng hộ việc tập luyện, mặc dù phần lớn không có ý nghĩa thống kê, khiến việc tập luyện dường như vượt trội hơn APM một cách nhẹ nhàng về tổng thể. Tuy nhiên, vẫn cần lưu ý rằng hầu hết các sự khác biệt này không có ý nghĩa lâm sàng.

Những thông điệp mang về nhà

Sau 10 năm điều trị bằng APM hoặc tập luyện cho các trường hợp rách sụn chêm thoái hóa, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về sự phát triển và tiến triển của viêm khớp gối thoái hóa trên phim X-quang hoặc cải thiện kết quả lâm sàng liên quan đến chức năng khớp gối. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng cho thấy tập luyện ít nhất cũng hiệu quả như APM trong việc quản lý rách sụn chêm thoái hóa, cung cấp một phương pháp điều trị an toàn hơn, không xâm lấn, giảm thiểu rủi ro liên quan đến phẫu thuật.

Thẩm quyền giải quyết

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Phẫu thuật nội soi cắt bỏ một phần sụn chêm so với liệu pháp tập luyện cho các vết rách sụn chêm thoái hóa: Theo dõi 10 năm của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng OMEX. Tạp chí Y học Thể thao Anh, 59(2), 91–98.