Giới thiệu

Đau lưng ở người trẻ tham gia thể thao nên khiến bạn xem xét kỹ hơn, thay vì chỉ cho rằng đó là “đau tăng trưởng” tạm thời. Thực tế, các vận động viên tuổi vị thành niên có nguy cơ gặp các chấn thương cấu trúc đáng kể. Người ta nhận thấy rằng ở các vận động viên tuổi vị thành niên bị đau lưng dưới, khả năng có chấn thương cấu trúc như spondylolysis cao hơn. Spondylolysis là phản ứng do stress hoặc tình trạng gãy ở pars interarticularis của các đốt sống thắt lưng. Đây là một dạng đau lưng dưới đặc hiệu, thường gặp ở các thiếu niên trẻ hoạt động tham gia thể thao có nhiều động tác (quá) ưỡn và xoay người. Trong nghiên cứu tổng quan này, chúng tôi đi sâu hơn một chút về cách nhận diện spondylolysis và cách liên hệ nó với các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá khả năng kiểm soát lumbopelvic mà bạn vẫn hay dùng trong thực hành. 

Phương pháp

Đây là một nghiên cứu quan sát cắt ngang, có tham gia các cầu thủ bóng đá nam trẻ (vị thành niên) thuộc cùng môi trường học viện thi đấu cạnh tranh. Nhóm nghiên cứu sàng lọc các cầu thủ bóng đá nam từ 12–14 tuổi bằng MRI. Các vận động viên bị ảnh hưởng được ghép cặp với nhóm chứng bằng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng dựa trên tuổi, chiều cao và cân nặng. Tất cả người tham gia được tuyển từ cùng một câu lạc bộ, chơi 2–3 giờ mỗi buổi, 5 ngày mỗi tuần sau giờ học và cả vào cuối tuần. 

MRI được thực hiện bằng máy quét 3.0 Tesla, và sử dụng hai chuỗi hình ảnh: STIR để đánh giá phù tủy xương và hình ảnh 3D LAVA để phân giai đoạn gãy xương.

Nghiên cứu phân loại chứng loạn sản đốt sống thắt lưng thành:

• chỉ có phù tuỷ xương,
• gãy xương đường mảnh giai đoạn sớm,
• gãy xương tiến triển,
• giả khớp giả do đầu xương không lành (terminal pseudoarthrosis).

Chỉ những vận động viên có phát hiện tổn thương một bên mới được đưa vào nhóm nghiên cứu.

Về hình thái học cơ, các nhà nghiên cứu đã đo diện tích cắt ngang (CSA) có nguồn gốc từ MRI ở mức L4/L5 cho cơ thắt lưng chậu lớn (PM), cơ đa dạng (MF) và cơ dựng sống (ES). Các phép đo được thực hiện hai bên. 

Hai bài kiểm tra kiểm soát vùng thắt lưng–chậu trên lâm sàng đã được sử dụng:

1. Nâng thẳng chân chủ động (ASLR)

Đặt vận động viên ở tư thế nằm ngửa, cả hai chân duỗi thẳng và thả lỏng. Sau đó, vận động viên nhấc một chân lên, giữ gối duỗi thẳng đến khoảng 30° gập háng, trong khi người khám sờ mỏm gai chậu trước trên (ASIS) để đánh giá tình trạng chèn ép/xoay chậu. Test dương tính khi quan sát hoặc sờ thấy chèn ép/xoay chậu ở phía bên của chi đang nhấc lên. Trong nghiên cứu này, chèn ép chậu được hiểu là sự dịch chuyển/“tụt” chậu theo hướng xuống hoặc sự giảm xoay của chậu trong mặt phẳng ngang, có thể quan sát được. Ví dụ, trong khi riếc nâng thẳng chân, tình trạng xoay hoặc chèn ép quá mức của vùng chậu bên phải được coi là bất thường.

Kiểm tra này được thực hiện hơi khác so với ASLR áp dụng cho đau vùng đai chậu hoặc đau khớp cùng chậu; tuy nhiên, video sau đây có thể sẽ hữu ích.

Kết quả kiểm tra được chấm điểm như sau:

• Tích cực = giảm/mất kiểm soát lumbopelvic nhìn thấy được/giờ sờ được (lún/ép chậu hoặc xoay chậu),
• Tiêu cực = kiểm soát xương chậu ổn định trong suốt quá trình vận động.

2. Test duỗi hông (Hip Extension – HE

Khi nằm sấp, vận động viên chủ động nâng hông lên khoảng 15° ở tư thế duỗi hông, đồng thời theo dõi kiểm soát vùng chậu. Người khám quan sát xem có xuất hiện tình trạng tụt chậu quá mức hoặc xoay chậu hay không khi nâng chi lên. Ví dụ, trong duỗi hông phải, sự xoay quá mức hoặc tình trạng bên trái của vùng chậu bị hạ xuống được xem là dấu hiệu dương tính, phản ánh sự suy giảm ổn định lombo-chậu.

Giám khảo lại phân loại bài kiểm tra là:

• Tích cực = mất độ vững/khả năng kiểm soát vùng chậu,
• Tiêu cực = vận động có kiểm soát mà không làm dịch chuyển xương chậu.

Kết quả

Tổng cộng 107 cầu thủ nam bóng đá từ cùng một câu lạc bộ thi đấu được đưa vào nghiên cứu. Trong số đó, chụp MRI cho thấy 19 người bị thoái hoá eo lưng một bên. 19 người bị ảnh hưởng được đưa vào nghiên cứu và ghép cặp với 19 nhóm chứng, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Trong số 19 người chơi bị thoái hoá eo sống thắt lưng lệch một bên, 15 người bị ảnh hưởng bên không thuận, và 4 người bị ảnh hưởng bên thuận. Có 4 người chơi có phù tủy xương; 12 người ở giai đoạn sớm và 3 người ở giai đoạn tiến triển của thoái hoá eo sống thắt lưng. 

Phân tích trên các cầu thủ bị spondylolysis thắt lưng một bên và nhóm đối chứng cho thấy có sự khác biệt về diện tích cắt ngang của cơ thắt lưng lớn (Psoas Major) ở bên bị ảnh hưởng. Hiện tượng này được ghi nhận với hiệu ứng chính có ý nghĩa của nhóm và hiệu ứng tương tác. 

Ý nghĩa của hiệu ứng nhóm chính cho thấy những người chơi bị spondylolysis thắt lưng một bên có kích thước cơ thắt lưng chậu lớn (psoas major) khác so với nhóm chứng khỏe mạnh. Khi so sánh cả hai bên, nhóm spondylolysis thắt lưng một bên nhìn chung có cơ Psoas Major nhỏ hơn. Hiệu ứng tương tác mang tính cụ thể hơn và giàu giá trị lâm sàng: điều đó nghĩa là sự khác biệt giữa bên trái và bên phải không giống nhau giữa hai nhóm. Ở các cầu thủ bị spondylolysis thắt lưng một bên, cơ Psoas Major đặc biệt nhỏ hơn ở bên bị tổn thương, trong khi các cầu thủ nhóm chứng không cho thấy bất đối xứng này. Vì vậy, hiệu ứng tương tác gợi ý rằng sự khác biệt của cơ này liên quan đặc biệt đến bên bị chấn thương ở vùng thắt lưng, thay vì chỉ là một đặc điểm chung ở các cầu thủ bóng đá.

Khi mối liên hệ giữa tình trạng có loạn sản spondylolysis thắt lưng một bên và kết quả các nghiệm lâm sàng được xem xét, kết quả cho thấy 81% số cầu thủ có kết quả dương tính với ASLR ở bên tổn thương thuộc nhóm spondylolysis. 

Câu hỏi và suy nghĩ

Biểu đồ rừng cho thấy mối liên hệ giữa các xét nghiệm lâm sàng dương tính và sự hiện diện của thoái hoá/khuyết spondylolysis thắt lưng một bên. Các chấm đen biểu thị tỷ số odds (OR), còn các đường ngang biểu thị khoảng tin cậy 95%. Đường thẳng đứng nét đứt 10^0 bằng OR = 1 và có nghĩa là không có mối liên hệ. Nếu khoảng tin cậy cắt qua đường này, kết quả không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nổi bật nhất là nghiệm pháp ASLR trên bên tổn thương với spondylolysis. Tỷ số odds ratio vượt quá 11, cho thấy những người chơi có ASLR dương tính ở phía bị chấn thương có khả năng mắc spondylolysis thắt lưng một bên cao hơn hơn 11 lần so với nhóm chứng. Điểm quan trọng là khoảng tin cậy không bao gồm 1, cho thấy kết quả có ý nghĩa thống kê. Về mặt lâm sàng, điều này gợi ý rằng khả năng kiểm soát kém vùng lumbopelvic khi làm ASLR có liên quan chặt chẽ đến spondylolysis thắt lưng một bên.

ASLR ở bên không bị ảnh hưởng cũng có xu hướng cho thấy xác suất cao hơn (OR 4,8), nhưng khoảng tin cậy lại cắt qua 1 — nghĩa là mối liên hệ này có thể chỉ là do ngẫu nhiên. Vì vậy, chúng ta không thể kết luận một cách chắc chắn rằng đây là mối liên hệ thực sự.

Với các test duỗi hông (HE), cả phía có loạn sản đốt sống do spondylolysis và phía không bị ảnh hưởng đều có khoảng tin cậy cắt qua mức 1. Điều này cho thấy không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa kết quả test duỗi hông và spondylolysis vùng thắt lưng trong mẫu này. Vì vậy, test duỗi hông không phân biệt một cách đáng kể các cầu thủ bị spondylolysis thắt lưng một bên với các cầu thủ khoẻ mạnh.

Trong bài kiểm tra ASLR thì điều gì xảy ra? Theo nghiên cứu EMG của Hu và cộng sự. (2012) ở những người tình nguyện khoẻ mạnh, đây là những gì đang diễn ra:

“Ngửa gập hông (hip flexion) gây ra lực kéo ra trước không mong muốn lên xương chậu cùng bên (ipsilateral ilium), lực này được bù trừ bằng hoạt động cơ Biceps Femoris (BF) ở phía đối bên. Để chuyển lực đối bên này về phía xương chậu cùng bên, các cơ thành bụng bên (lateral abdominal muscles) ấn xương chậu (ilia) vào xương cùng (sacrum) (“force closure”). Vì vậy, các vấn đề liên quan đến ASLR có thể bắt nguồn từ những vấn đề trong “force closure”. Ngoài ra, hoạt động của thành bụng giúp chống lại chuyển động xoay ra trước của xương chậu (ilium). Hơn nữa, hoạt động cơ Biceps Femoris ở phía đối bên gây ra xoay xương chậu trong mặt phẳng ngang; điều này thường có thể quan sát thấy dưới dạng động tác đi lên của gai chậu trước trên đối bên (contralateral anterior superior iliac spine). Sự xoay trong mặt phẳng ngang như vậy được chống đỡ bởi cơ Tractus Abdominis (Transversus Abdominis) và cơ chéo bụng trong (Obliquus Abdominis Internus) ở phía cùng bên.”

Vì vậy, ở người khoẻ mạnh, phản xạ ASLR đòi hỏi lực khép khoang hiệu quả của khung chậu và sự chuyển tải lực được phối hợp giữa thân mình và chi dưới. Trong động tác gập háng, xương chậu (ilium) ở bên đang di chuyển có xu hướng xoay ra trước và trượt về phía trước. Thông thường, điều này được ổn định nhờ:

• căng cơ nhị đầu đùi bên đối diện,
• sự chèn ép khớp cùng chậu (SIJ)/khung chậu bởi thành bụng,
• và kiểm soát chống xoay từ các cơ bụng sâu bên cùng phía (đặc biệt là Cơ ngang bụng và Cơ chéo trong).

Ở những người chơi mắc spondylolysis vùng thắt lưng một bên, ASLR dương tính nhiều khả năng phản ánh sự thất bại của hệ thống chuyển tải lực theo cơ chế xoay này. Nếu cơ chế đóng lực (force closure) và kiểm soát chống xoay (anti-rotation control) là không đủ:

• Khung chậu có thể xoay quá mức hoặc bị hạ thấp,
• Xoay lưng có thể tăng,
• Stress cơ học qua mảnh liên khớp (pars interarticularis) có thể tăng lên.

Vì loạn sản eo sống (spondylolysis) có mối liên hệ mạnh với việc lặp đi lặp lại động tác ưỡn lưng thắt lưng kèm theo xoay, nên việc giảm khả năng kiểm soát chuyển động trong mặt phẳng ngang khi ASLR có thể phản ánh đúng cùng một chiến lược kiểm soát xoay kém, góp phần vào tình trạng chịu tải lặp đi lặp lại lên pars trong các hoạt động bóng đá như đá bóng, xoay người, đổi hướng cắt ngang và tăng tốc.

Khối cơ thắt lưng chậu lớn (psoas major) nhỏ hơn ở bên bị loạn sản spondylolysis vùng thắt lưng có thể tiếp tục góp phần làm nặng thêm vấn đề này. Cơ thắt lưng chậu lớn hỗ trợ không chỉ gập hông, mà còn tham gia ổn định từng đoạn của cột sống thắt lưng và kiểm soát xoay. Nếu cơ thắt lưng chậu lớn cung cấp ít độ cứng hoặc khả năng ổn định hơn ở bên bị tổn thương, vận động viên có thể dựa vào động tác xoay bù của xương chậu khi di chuyển chi, khiến ASLR trông có vẻ dương tính. Hơn nữa, Wagner và cs. (2018) nhận thấy rằng diện tích thiết diện của cơ thắt lưng chậu (iliopsoas) giúp phân biệt giữa tình trạng thoái hoá mức độ nhẹ-vừa và mức độ nặng ở spondylolysthesis. Điều này củng cố mối liên hệ đã quan sát được giữa việc diện tích thiết diện của cơ thắt lưng chậu lớn nhỏ hơn ở bên bị ảnh hưởng trong các cầu thủ bị spondylolysis một bên, vì spondylolysis là một yếu tố tiền thân của spondylolisthesis. 

Về mặt lâm sàng, ASLR dương tính ở các vận động viên này có thể vì thế cho thấy:

• độ khép kín lực bị suy giảm,
• kiểm soát chống xoay không đầy đủ,
• thay đổi sự chuyển giao tải trọng từ thân mình sang xương chậu,
• và làm tăng mức độ phơi nhiễm với lực xoay tại mỏm khớp liên đốt sống (pars interarticularis).

Những khía cạnh này có thể được đào tạo ngay tại phòng khám của bạn.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Một điểm rất quan trọng cần lưu ý là đặc tính cắt ngang của nghiên cứu này. Điều này có nghĩa là các phép đo được thực hiện tại một thời điểm cụ thể. Vì đây là nghiên cứu cắt ngang, các phát hiện không thể xác lập mối quan hệ nhân–quả. Chúng ta không biết liệu việc giảm kích thước cơ thắt lưng lớn (psoas major) và hiệu suất ASLR bị suy giảm có góp phần vào sự phát triển của chứng thoái hoá/loạn sản đốt sống thắt lưng một bên (unilateral lumbar spondylolysis), hay ngược lại, các thay đổi này phát triển như một dạng thích nghi sau khi chấn thương đã xảy ra. Ngoài ra, dù các tác giả có ghép cặp người tham gia theo một số đặc điểm, nhưng các biến số gây nhiễu quan trọng khác—chẳng hạn như khối lượng tập luyện, vị trí thi đấu, tình trạng trưởng thành (maturation status) và tiền sử chấn thương trước đó—không được kiểm soát đầy đủ và có thể đã ảnh hưởng đến kết quả.

Việc tất cả các cầu thủ đều được tuyển từ cùng một CLB có thể hạn chế khả năng suy rộng sang các CLB khác và các học viện đào tạo khác. Tuy nhiên, điều này vẫn quan trọng vì nó giúp giảm sự khác biệt về mức độ tiếp xúc với quá trình tập luyện giữa những cá nhân được đưa vào.

Điểm mạnh của nghiên cứu này bao gồm việc sử dụng MRI độ phân giải cao, được thực hiện bằng máy quét 3.0 Tesla. Việc ứng dụng công nghệ có độ phân giải cao như vậy là một lợi thế về mặt phương pháp quan trọng, vì nó giúp tăng độ nhạy cần thiết để phát hiện sớm phù tủy xương và các chấn thương do stress. 

Để chuẩn hoá cho các biến thiên cá nhân về kích thước cơ thể trong phân tích hình thái cơ, các nhà nghiên cứu đã sử dụng diện tích mặt cắt ngang (CSA) của đĩa đệm đốt sống như một biến đồng biến. Hơn nữa, quy trình đo cho thấy độ tin cậy trong đo lường theo người thực hiện (intrarater) vững chắc, với hệ số tương quan nội lớp (ICC) dao động từ 0,82 đến 0,89. Mức độ tin cậy này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, giúp đảm bảo rằng các khác biệt không đối xứng giữa hai bên quan sát được nhiều khả năng phản ánh thay đổi hình thái thật sự hơn là chỉ do sai số đo lường.

Một điểm mạnh đáng chú ý về mặt phương pháp của nghiên cứu này là bác sĩ/nhà trị liệu vật lý (physiotherapist) đánh giá đã được làm mù với kết quả MRI trong quá trình thử nghiệm lâm sàng.

Các tác giả đã sàng lọc những người tham gia có đủ mức vận động trước khi đưa vào nghiên cứu. Họ cũng đảm bảo đánh giá độ linh hoạt thụ động của cơ thắt lưng-chậu (iliopsoas), cơ gân kheo (hamstrings) và cơ tứ đầu đùi (quadriceps), vì các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến các xét nghiệm/kiểm tra lâm sàng. Kết quả cho thấy không có khác biệt đáng kể nào giữa nhóm thanh thiếu niên bị thoái hoá/loạn sản cung sau cột sống thắt lưng một bên (unilateral lumbar spondylolysis) và nhóm đối chứng.

Những thông điệp mang về nhà

ASLR dương tính ở một cầu thủ bóng đá tuổi vị thành niên có thể cần được sàng lọc thêm tình trạng thoái hoá spondylolysis vùng thắt lưng, đặc biệt khi đi kèm các chỉ dấu lâm sàng khác như đau lưng dưới liên quan đến động tác ưỡn người, triệu chứng một bên, kiểm soát xoay kém, hoặc tiền sử chịu tải lặp lại. Vì nghiên cứu ghi nhận mối liên hệ mạnh giữa ASLR dương tính và spondylolysis thắt lưng một bên, ASLR có thể đóng vai trò như một công cụ sàng lọc lâm sàng thực tế, giúp nhận diện các vận động viên có thể được hưởng lợi từ việc đánh giá hình ảnh chuyên sâu hơn. Tuy nhiên, ASLR chỉ một mình không có giá trị chẩn đoán và cần được diễn giải dựa trên bức tranh lâm sàng tổng thể hơn.

Ngoài ra, kết quả cho thấy rằng can thiệp phục hồi chức năng tập trung đồng thời vào kiểm soát lumbopelvic (vùng thắt lưng–xương chậu) và cơ thắt lưng lớn (psoas major) có thể phù hợp ở các vận động viên bị thoái hoá/khuyết xương cột sống thắt lưng một bên (unilateral lumbar spondylolysis). Bên bị tổn thương cho thấy diện tích cắt ngang của cơ psoas major nhỏ hơn, đi kèm hiệu suất ASLR (Active Straight Leg Raise) kém hơn, điều này có thể phản ánh chức năng ổn định bị thay đổi quanh cột sống thắt lưng. Mặc dù không thể xác lập quan hệ nhân–quả từ nghiên cứu này, việc kết hợp các bài tập tăng cường cơ psoas theo từng bên, bài tập kiểm soát chống xoay (anti-rotation) và huấn luyện ổn định lumbopelvic có vẻ là hoàn toàn có cơ sở về mặt lâm sàng cho đến khi có thêm nghiên cứu can thiệp can thiệp (interventional research) trong tương lai.

Hạn chế quan trọng của nghiên cứu này là thiết kế cắt ngang, vì vậy các phát hiện này nên được hiểu như các mối liên hệ, chứ không phải là cơ chế gây ra nguyên nhân. Mặc dù các tác giả đã kiểm soát một số biến số, nhưng các yếu tố gây nhiễu chưa được đo lường có thể giải thích phần nào sự khác biệt được quan sát thấy về hình thái cơ thắt lưng (psoas) và khả năng kiểm soát lumbopelvic. 

Sức mạnh thống kê ở mức vừa của nghiên cứu (0,67) là một hạn chế quan trọng. Do cỡ mẫu tương đối nhỏ, nghiên cứu có thể đã thiếu công suất để phát hiện những khác biệt nhỏ hơn nhưng có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt đối với cơ thắt lưng dài (multifidus) và cơ dựng sống (erector spinae). Vì vậy, các kết quả cần được diễn giải một cách thận trọng và chỉ nên xem là mang tính khám phá cho đến khi được lặp lại trên các quần thể lớn hơn.

Tìm hiểu thêm

Độ tin cậy giữa các nhà đánh giá của quan sát lâm sàng về việc duỗi hông nằm sấp và mối liên quan giữa chuyển động bất thường và đau lưng dưới mãn tính

Thẩm quyền giải quyết

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Hình thái cơ thân mình và độ vững lumbopelvic ở vận động viên bóng đá tuổi vị thành niên mắc thoát vị eo lưng đơn bên: một nghiên cứu cắt ngang. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21 Thg 11;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.