Giới thiệu

Chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) khá phổ biến và thường dẫn đến phẫu thuật tái tạo do thoái hoá khớp gối. Các nghiên cứu trước đây về chủ đề này đã chỉ ra rằng nguy cơ thay khớp gối sau phẫu thuật tái tạo ACL có thể tăng lên đáng kể. Vì vậy, khi bệnh nhân lựa chọn điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật cho ACL bị rách, họ nên được thông tin về nguy cơ trong tương lai này. Tuy nhiên, các nghiên cứu đó còn tồn tại một số hạn chế vốn có, bao gồm việc chưa nhận thức đầy đủ về nguy cơ nền của tình trạng thoái hoá khớp gối dẫn đến việc cần thay khớp gối về sau. Mỗi người có thể có các mức độ nguy cơ khác nhau tuỳ thuộc vào yếu tố di truyền, thói quen vận động hoặc đặc điểm giải phẫu riêng, và nguy cơ nền này cần được đưa vào khi tính toán nguy cơ. Nghiên cứu này nhằm giải quyết cụ thể những thiếu sót đó bằng cách sử dụng khớp gối bên đối diện (không bị tổn thương) làm nhóm so sánh để đánh giá nguy cơ thay khớp gối trong những năm sau phẫu thuật tái tạo ACL. 

Phương pháp

Đây là một nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa trên dân số lớn, sử dụng dữ liệu National Hospital Episode Statistics được thu thập thường quy từ Vương quốc Anh.

Các nhà nghiên cứu đã xác định các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo giữa tháng 4/1997 và tháng 3/2023. Bệnh nhân đủ điều kiện khi:

• ca phẫu thuật được ghi lại của họ là lần tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) đầu tiên;
• tái tạo chỉ đã xảy ra ở một gối;
• khớp gối bên đối diện không có phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) trước đó hoặc sau đó;
• không có thủ thuật nào được ghi nhận trước đó trong đầu gối được đánh số theo chỉ mục;
• có sẵn tuổi, giới tính, ngày phẫu thuật và bên tổn thương.

Bệnh nhân được loại trừ vì các lý do như đã từng phẫu thuật trước đó, đã/hoặc sẽ phẫu thuật bên đối diện, phẫu thuật hai bên trong cùng một ngày, mã hoá không rõ ràng và thiếu dữ liệu thiết yếu.

Phép so sánh được thực hiện trên cùng một người:

• Đầu gối bị chấn thương gối: Gối bị chấn thương do rách ACL đã được phẫu thuật tái tạo.
• Kiểm soát khớp gối: gối đối diện, không có tiền sử phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (ACL).

So sánh nội bộ này được thực hiện nhằm tính đến các đặc điểm ở từng cá nhân được chia sẻ giữa cả hai đầu gối, như gen di truyền, mức độ hoạt động chung, bối cảnh kinh tế - xã hội và các yếu tố sinh học toàn thân.

Các nhà nghiên cứu cũng đã so sánh cả hai đầu gối với tỉ lệ thay khớp gối theo độ tuổi trong dân số nói chung.

Kết quả

Kết cục chính là phẫu thuật thay khớp gối tiếp theo, bao gồm một trong các trường hợp sau:

• phẫu thuật thay khớp gối một khoang; hoặc
• thay khớp gối toàn phần.

Phẫu thuật thay khớp gối được xem như một chỉ số thay thế khách quan cho thoái hoá xương khớp nặng kèm triệu chứng ở giai đoạn cuối. Nghiên cứu không đo mức độ thoái hoá xương khớp trên phim X-quang, đau, chức năng, sức mạnh, khả năng trở lại thể thao hay chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu chỉ đánh giá mức độ xảy ra của việc thay khớp.

Các phân tích theo nhóm nhỏ đã được thực hiện để xem liệu nguy cơ tương đối có khác nhau tuỳ theo:

• phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) đơn thuần so với phẫu thuật tái tạo ACL kèm can thiệp phẫu thuật đồng thời ở sụn chêm;
• dương vật;
• tuổi tại thời điểm tái tạo;
• dân tộc;
• tình trạng kinh tế - xã hội, sử dụng Chỉ số Tình trạng Tước đoạt Đa chiều (Index of Multiple Deprivation).

Kết quả

Cơ sở dữ liệu ban đầu có 179.355 bệnh nhân đã được phẫu thuật ACL. Sau khi loại trừ và làm sạch dữ liệu, có 135.881 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung vị khi tái tạo là 27, với khoảng tứ phân vị từ 21–34. Khoảng 75% của toàn bộ nhóm là nam. Chỉ hơn 36% bệnh nhân được phẫu thuật đồng thời ở sụn chêm, được xác định là phẫu thuật khâu sụn chêm hoặc cắt sụn chêm.

Thời gian theo dõi trung vị là 8,75 năm, mặc dù một số bệnh nhân được theo dõi lên tới 20–26 năm.

Nguy cơ thay khớp gối ở các gối được tái tạo ACL so với gối đối bên (nhóm chứng

Nhìn chung, tỷ lệ thay khớp gối ở các gối đã tái tạo ACL sau 10 năm là 0,46%, so với 0,14% ở gối lành đối bên; điều này cho thấy nguy cơ tương đối chung về phẫu thuật thay khớp là 3,25 (95% CI: 2,67 đến 3,97). Sau 15 năm kể từ phẫu thuật tái tạo ACL, tỷ lệ này ở gối đã tái tạo là 1,11% so với 0,39% ở gối đối bên, dẫn đến nguy cơ tương đối là 2,87 (95% CI: 2,42 đến 3,41). Sau 20 năm kể từ phẫu thuật tái tạo ACL, tỷ lệ thay khớp gối ở gối bị chấn thương ACL là 2,44% so với 0,88% ở gối lành đối bên, tương ứng nguy cơ tương đối trong 20 năm là 2,78 (95% CI: 2,31 đến 3,38).

Nguy cơ trong thay khớp gối ở các gối đã tái tạo ACL so với nhóm gối đối bên làm chứng

Thời gian sống còn không phải thay khớp của gối được tái tạo ACL so với gối đối bên cho thấy nguy cơ phải thay khớp gối chung (hazard ratio) là 3,10 (95% CI: 2,69 đến 3,57).

Khi không cần phẫu thuật meniscus kèm theo, tỷ số nguy cơ (hazard ratio) là 3,00 (KTC 95%: 2,56 đến 3,51). Và khi có kèm các can thiệp lên meniscus, hazard ratio cho thay khớp gối ở gối được tái tạo ACL là 3,50 (KTC 95%: 2,55 đến 4,81). Mặc dù hazard ratio theo con số cao hơn ở nhóm có phẫu thuật meniscus, kiểm định tương tác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Vì vậy, nghiên cứu không chứng minh rằng phẫu thuật meniscus đồng thời làm thay đổi một cách có ý nghĩa nguy cơ tương đối.

Tỷ số nguy cơ (hazard ratio) cao nhất ở nhóm bệnh nhân từ 20-29 tuổi (HR=3,63; KTC 95%: 2,41 đến 5,48), tiếp theo là nhóm 30-39 tuổi (HR=3,60; KTC 95%: 2,78 đến 4,67), nhóm 40-49 tuổi (HR=3,09; KTC 95%: 2,44 đến 3,90) và nhóm 50-59 tuổi (HR=2,38; KTC 95%: 1,73 đến 3,31). 

Nguy cơ sau phẫu thuật thay khớp gối ở những gối đã được tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) cao hơn ở tất cả các nhóm dưới theo tình trạng kinh tế - xã hội.

Xác suất cần thay khớp trong dài hạn

Hình 5 và Bảng 2 cho thấy xác suất thay khớp gối trong các mốc 5, 10 và 15 năm cho từng nhóm tuổi. Nhóm tuổi phản ánh tuổi đã đạt được. Xác suất có thay khớp gối ở nhóm tuổi 10–19 và 20–29 là rất nhỏ (gần như không đáng kể). 

Nhóm tuổi 30–39 cho thấy một xác suất nhỏ ở mức nguy cơ 5, 10 và 15 năm: lần lượt là 0,03; 0,06 và 0,09. Các giá trị tương ứng ở gối bên đối diện thấp hơn: lần lượt là 0,01; 0,02 và 0,03. Ở nhóm dân số khoẻ mạnh, xác suất vẫn gần như không đáng kể (≤0,01) tại thời điểm 15 năm.

Ở nhóm tuổi 40–49, xác suất thay khớp gối ở các mức 0,18; 0,35; và 0,53 lần lượt được quan sát tại các mốc 5, 10 và 15 năm đối với những gối đã tái tạo ACL, trong khi các gối đối bên khoẻ mạnh cho thấy xác suất lần lượt là 0,06; 0,12; và 0,18. Trong quần thể chung, các giá trị tương ứng là 0,05; 0,10; và 0,15.

Ở nhóm tuổi 50–59, gối được tái tạo ACL có các xác suất sau: 1,58; 3,13; và 4,66 tương ứng ở 5, 10 và 15 năm. Gối bên đối diện cho thấy các xác suất lần lượt là 0,41; 0,83; và 1,24. Quần thể chung có xác suất lần lượt ở 5, 10 và 15 năm là 0,34; 0,68; và 1,01. 

Cuối cùng, ở nhóm tuổi 60–69, đầu gối được tái tạo ACL có xác suất trong 5, 10 và 15 năm lần lượt là 6,39; 12,38; và 17,98. Đầu gối bên đối diện cho thấy các xác suất lần lượt là 2,63, 5,18 và 7,67. Quần thể dân số chung khoẻ mạnh có xác suất nguy cơ thay khớp gối tại 5, 10 và 15 năm lần lượt là 1,04; 2,07; và 3,10.

Câu hỏi và suy nghĩ

Bài viết tách bạch giữa nguy cơ thay khớp ở các gối tái tạo ACL so với nhóm đối chứng bên đối diện và nguy cơ xảy ra (hazard) thay khớp ở các gối tái tạo ACL so với nhóm đối chứng bên đối diện. Vậy sự khác nhau giữa risk (nguy cơ) và hazard (nguy cơ xảy ra) của thay khớp gối là gì?

Sự khác biệt chủ yếu nằm ở việc người ta so sánh cái gì và trên khung thời gian nào.

Nguy cơ phẫu thuật thay khớp phản ánh xác suất tích luỹ việc đã trải qua phẫu thuật thay khớp gối tại một mốc thời gian cụ thể.

Ví dụ, ở tuổi 20:

• Đầu gối sau phẫu thuật tái tạo ACL: 2,44%
• Đầu gối bên đối diện: 0,88%
• Nguy cơ tương đối: 2.78

Vậy câu hỏi mà “nguy cơ phẫu thuật thay khớp” trả lời là: “Sau 20 năm, mỗi nhóm có bao nhiêu gối đã được phẫu thuật thay khớp?” Điều này tạo ra một nguy cơ tuyệt đối cho từng gối và một nguy cơ tương đối giữa các nhóm.

Nguy cơ của phẫu thuật thay khớp mô tả tỷ lệ các ca thay khớp xảy ra trong suốt toàn bộ thời gian theo dõi, sử dụng mô hình nguy cơ tỉ lệ Cox.

Tổng thể, hệ số nguy cơ (hazard ratio) là:

• HR 3,10, KTC 95% 2,69–3,57

Vậy câu hỏi là: “Trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình theo dõi, tốc độ phẫu thuật thay khớp (arthroplasty) ở các gối đã được tái tạo diễn ra nhanh như thế nào so với các gối đối bên?”

Hệ số nguy cơ (hazard ratio) là 3,10 có nghĩa là trong giai đoạn theo dõi, tỷ lệ tức thời thay khớp gối (knee replacement) ở nhóm chi có khớp gối tái tạo cao hơn khoảng ba lần. Điều đó không có nghĩa là cuối cùng sẽ có nhiều hơn gấp 3,10 lần số bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật thay khớp.

Vì vậy, hiểu theo cách đơn giản cho lâm sàng, hãy hình dung như một cuộc đua đường dài:

• Nguy cơ đặt câu hỏi về có bao nhiêu người chạy đã về đích khi kết thúc năm thứ 10, 15 hoặc 20.
• Hazard so sánh mức độ nhanh mà các vận động viên chạy đang vượt qua vạch đích tại các thời điểm khác nhau trong suốt cuộc đua.

Hai kết quả này có liên quan với nhau, vì vậy nghiên cứu báo cáo HR của 3.10 và nguy cơ tương đối trong 20 năm là 2.78, nhưng chúng không thể thay thế cho nhau.

Các đường cong thời gian sống không cần phẫu thuật thay khớp (arthroplasty-free survival) cho thấy khoảng cách giữa hai nhóm gối dần dần nới rộng theo thời gian, từ đó nhấn mạnh rằng khớp gối được tái tạo càng về sau càng có xu hướng phải thay khớp gối. Tuy nhiên, bạn cũng cần đặt kết quả này vào đúng ngữ cảnh, vì ngay cả sau 20 năm, vẫn có hơn 97% khớp gối tái tạo chưa trải qua phẫu thuật thay khớp. Sự khác biệt đó là yếu tố then chốt để truyền đạt kết quả một cách có trách nhiệm. Mức tăng tương đối là đáng kể, nhưng tỷ lệ biến cố tuyệt đối vẫn tương đối thấp trên toàn bộ nhóm tham gia.

Nguy cơ tăng cao cần thay khớp gối sau nhiều năm kể từ phẫu thuật tái tạo ACL có nên làm thay đổi hướng phục hồi chức năng không? Nghiên cứu ủng hộ việc coi trọng sức khỏe lâu dài của khớp gối, nhưng không xác định được một chương trình phục hồi chức năng cụ thể có thể ngăn ngừa việc phải thay khớp. Các nhà vật lý trị liệu không nên ngụ ý rằng phục hồi chức năng “hoàn hảo” có thể loại bỏ hoàn toàn thoái hóa khớp gối sau chấn thương. Thông điệp vững vàng hơn là phục hồi chức năng nên tập trung vào các yếu tố có thể thay đổi được như sức mạnh, khả năng chịu tải, sự tự tin trong vận động, hoạt động thể chất, giảm tái bất ổn và phòng ngừa chấn thương thứ phát—đồng thời thừa nhận rằng bằng chứng trực tiếp để phòng ngừa việc phải thay khớp gối hiện vẫn còn hạn chế.

Quan trọng là khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật không được đưa vào. Một bệnh nhân được tái tạo ngay sau chấn thương có thể có tiền sử sụn và sụn chêm khác so với người đã trải qua nhiều năm với các đợt “trượt/giving-way” lặp đi lặp lại. Điều này quan trọng vì nguy cơ cần thay khớp quan sát được có thể phản ánh một phần mức độ tổn thương đã tích luỹ trước khi phẫu thuật.

Hai gối đối chứng không có ghi nhận phẫu thuật, nhưng theo thời gian vẫn có thể đã chịu một chấn thương chưa được ghi nhận ở dây chằng chéo trước (ACL), tổn thương sụn chêm hoặc các chấn thương khác. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ liên quan đến giải phẫu và hoạt động thể chất ở cả hai bên có thể ảnh hưởng đến cả hai gối. 

Vậy chúng ta có nên tư vấn cho bệnh nhân rằng họ “có nguy cơ cao gấp ba lần phải phẫu thuật thay khớp gối” trong những năm tới không? Có, nhưng chỉ nên làm vậy khi đã nêu rõ nguy cơ tuyệt đối!

Ví dụ: “Đầu gối đã được phẫu thuật tái tạo của bạn có nguy cơ phải thay khớp lâu dài cao gấp khoảng ba lần so với đầu gối còn lại. Tuy nhiên, trong toàn bộ nghiên cứu, chỉ khoảng 2,4% các đầu gối được tái tạo đã được thay khớp sau 20 năm.” Với từng bệnh nhân cụ thể, các ước tính theo độ tuổi có thể hữu ích hơn so với mức trung bình chung của cả nhóm nghiên cứu.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Dùng đầu gối đối diện làm nhóm kiểm soát nội tại sẽ giảm sai lệch gây nhiễu, vì cả hai bên gối đều chịu các yếu tố ở cấp độ từng người như gen di truyền, giới tính và lối sống. Tuy nhiên, đầu gối bên đối diện không phải là “nhóm chứng” khoẻ mạnh hoàn hảo, vì nó cũng có thể đã từng bị chấn thương hoặc thay đổi cách chịu tải.

Phân tích Kaplan–Meier ước tính xác suất còn tránh được phẫu thuật thay khớp theo thời gian. Người tham gia được kiểm duyệt khi thay khớp gối, tử vong, hoặc khi kết thúc nghiên cứu. 

Vì mỗi bệnh nhân đóng góp hai gối có liên quan với nhau, các tác giả đã sử dụng bootstrapping theo mức độ người tham gia để tính khoảng tin cậy. Nghiên cứu vẫn mang tính quan sát, nên chỉ cho thấy rằng các gối đã được tái tạo có nguy cơ thay khớp cao hơn, nhưng không thể chứng minh rằng chính việc tái tạo đã gây ra sự khác biệt này.

Hạn chế chính là không thể tách riêng tác động của việc tái tạo khỏi chấn thương ACL ban đầu, tổn thương sụn chêm hoặc sụn khớp đi kèm, tình trạng mất vững tái diễn hoặc chấn thương tái phát về sau. Ngoài ra, phẫu thuật thay khớp gối không phải là biện pháp hoàn hảo để đánh giá thoái hoá khớp vì quyết định mổ phụ thuộc vào triệu chứng, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, mong muốn của người bệnh và mức độ phù hợp để can thiệp phẫu thuật.

Cơ sở dữ liệu thiếu một số chi tiết lâm sàng quan trọng, bao gồm chất lượng phục hồi chức năng, BMI, loại mảnh ghép, thời điểm phẫu thuật, tổn thương sụn khớp, sửa dây chằng sụn chêm so với cắt sụn chêm, và tình trạng mất vững tái phát. Có khả năng xảy ra sai sót khi mã hoá, và một số ca tái tạo PCL có thể đã được đưa vào, vì các mã thủ thuật được dùng trong cơ sở dữ liệu bao gồm cả tái tạo ACL và tái tạo dây chằng chéo sau. Do phẫu thuật tái tạo PCL là hiếm, các tác giả cho rằng nhóm bệnh nhân thu được có tính đại diện mạnh mẽ cho những người được phẫu thuật tái tạo ACL.

Cuối cùng, thời gian theo dõi trung vị chỉ là 8,75 năm. Đây là khoảng thời gian khá ngắn đối với bệnh nhân trẻ, những người có thể chưa tới độ tuổi mà phẫu thuật thay khớp gối thường xảy ra. Vì vậy, nguy cơ suốt đời có thể đã bị ước tính thấp hơn.

Những thông điệp mang về nhà

Một gối bị chấn thương ACL phải trải qua phẫu thuật tái tạo sẽ có nhiều khả năng cần thay khớp gối hơn so với gối bên còn lại của người bệnh. Trong toàn bộ nhóm thuần tập tiếng Anh rất lớn này, tỷ lệ cao hơn khoảng ba lần. Nghe có vẻ đáng lo, nhưng nguy cơ tuyệt đối vẫn thấp đối với nhiều bệnh nhân trẻ tuổi. Ở tuổi 20, khoảng 2,4% các gối đã được tái tạo đã phải trải qua phẫu thuật thay khớp (arthroplasty), so với 0,9% ở gối bên đối diện. Nguy cơ tuyệt đối tăng rõ rệt hơn khi bệnh nhân bước vào độ tuổi ngoài 50 và 60.

Mối đe doạ lớn nhất đối với kết luận nằm ở cách diễn giải quan hệ nhân quả. Nghiên cứu này không thể cho chúng ta biết liệu chính việc tái tạo có góp phần vào việc thay khớp gối sau đó hay không. Nguy cơ tăng lên có thể chủ yếu phản ánh chấn thương ACL ban đầu, kèm theo tổn thương sụn chêm hoặc tổn thương sụn, và các chấn thương/di chứng về sau. Tạm thời, các phát hiện này phù hợp nhất để dùng cho tư vấn tiên lượng một cách trung thực, hơn là để ủng hộ hay phản đối phẫu thuật. Người bệnh cần hiểu rằng tái tạo có thể cải thiện độ vững và chức năng, nhưng không đưa khớp gối về lại đúng “bức tranh rủi ro” dài hạn như ở một khớp gối không bị chấn thương.

Thẩm quyền giải quyết

Hennessy C, Murray J, Price AJ, và cộng sự. Nguy cơ dài hạn thay khớp gối sau phẫu thuật tái tạo ACL khi dùng gối đối bên làm nhóm chứng nội bộ: nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu National Hospital Episode Statistics với 135.881 bệnh nhân. Tạp chí British Journal of Sports Medicine năm 2026;60:865-873.