Giới thiệu

Nghiên cứu này đặc biệt tập trung vào kết cục sau phẫu thuật sửa chữa sụn khớp gối đối với các tổn thương sụn khu trú. Vì các tổn thương này có khả năng tự lành rất hạn chế, và các phương án điều trị hiện có có mức độ thành công khác nhau, chúng có thể dẫn đến thoái hoá khớp khởi phát sớm. Do đó, các tổn thương sụn thường được theo dõi theo thời gian trong các nghiên cứu theo dõi trên sổ đăng ký. 

Thang đo kết quả do người bệnh tự báo cáo (PROMs) là các công cụ được thiết kế để ghi lại khía cạnh chủ quan trong những phàn nàn và mức độ hoạt động/chức năng của một người. Vì các công cụ này dễ áp dụng, chúng được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, cũng như trong các sổ/biểu đăng ký bệnh nhân ở cấp quốc gia. Những sổ/biểu đăng ký này tạo nền tảng quan trọng cho các nghiên cứu lớn dựa trên quy mô dân số, và vì bằng chứng từ các bộ dữ liệu cỡ lớn như vậy có ảnh hưởng mạnh đến thực hành lâm sàng, cần thừa nhận rằng các thang đo kết quả thực sự phản ánh đúng khái niệm mà chúng ta quan tâm. 

Vì vậy, nghiên cứu này nhằm đánh giá mức độ mà các thang đo PROM chủ quan thực sự phản ánh chức năng gối khách quan sau phẫu thuật sửa chữa sụn. 

Phương pháp

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế thăm dò theo kiểu quan sát, với các bệnh nhân được đưa vào Đăng ký Sụn Khớp của Đức (German Cartilage Registry) và đã trải qua phẫu thuật sụn khớp gối tại một trung tâm chấn thương chỉnh hình (đơn vị phẫu thuật) tại một trường đại học ở Đức. Tất cả bệnh nhân đều được khám thăm khám thể chất theo một quy trình tiêu chuẩn hoá, do cùng một sinh viên y khoa năm cuối thực hiện. Sinh viên này đã được đào tạo và giám sát cụ thể bởi một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

Cả hai khớp gối đã được kiểm tra để:

• vận động khớp gối chủ động và thụ động bằng goniometer;
• nghiệm pháp kéo trước và kéo sau;
• Test Lachman;
• test pivot-shift;
• thử nghiệm căng trục valgus và varus ở 0° và khi gập gối 20°;
• xoay ngoài thụ động với góc 30° và gấp gối 90°;
• Đánh giá tiếng lục cục ở vùng trước, giữa và bên;
• dấu hiệu xương bánh chè trượt khi nhảy;
• Dấu hiệu Zohlen;
• Test McMurray.

Ngoài ra, một số bài kiểm tra chức năng cũng được thực hiện, với tối đa 2 lần thử và kết quả trung bình được ghi lại:

• Sức mạnh cơ đẳng cự của động tác duỗi gối và gập gối được đo ở góc gập gối 90° bằng máy đo lực cầm tay
• Bài kiểm tra đứng lên đi và quay lại (Timed Up and Go) cho khả năng vận động chức năng
• Bài kiểm tra tư thế đứng một chân trong 60 giây để đánh giá thăng bằng
• Nhảy 1 chân xa
• Nhảy 6 m một chân có thời gian

Patients completed the subjective IKDC on the same day as the physical examination. The examiners used the clinical categories of the objective IKDC 2000 Knee Examination Form to standardize their assessment. Because the radiological assessment required for the official IKDC final grade was not performed, they could not formally calculate the objective IKDC score. They therefore summarized the clinical findings as a modified objective International Cartilage Repair Society (ICRS) score, while otherwise retaining the content, grading rules, and final-score calculation of the objective IKDC approach.

Mẫu khám gối IKDC năm 2000 2000 IKDC Knee Examination Formlà một đánh giá do lâm sàng chấm điểm, bao gồm bảy lĩnh vực: tràn dịch, thiếu hụt tầm vận động thụ động, thăm khám dây chằng, các phát hiện theo khoang, bệnh lý tại vị trí lấy mô, các phát hiện trên X-quang và một bài test nhảy một chân. Các kết quả được phân loại từ A = bình thường đến D = bất thường nặng.

Đối với điểm ICRS khách quan, các tác giả đã sử dụng các nhóm lâm sàng có sẵn trong phần đánh giá của họ: tràn dịch, hạn chế tầm vận động (ROM), độ vững của dây chằng, các phát hiện tại khoang, và khoảng cách nhảy một chân. Trong mỗi nhóm, phân nhóm phụ kém nhất quyết định điểm của nhóm, và điểm cuối cùng được xác định bởi mức độ kém nhất trong tràn dịch, thiếu hụt ROM và độ vững của dây chằng. Các phát hiện tại khoang và bài test nhảy đã được ghi nhận nhưng không quyết định điểm cuối cùng.

Để phân tích thống kê, điểm số được quy đổi về 1 = A, 2 = B, 3 = C và 4 = D, nghĩa là điểm càng cao thì tình trạng gối khách quan càng xấu hơn.

Các PROM được nghiên cứu là KOOS và IKDC chủ quan. KOOS được thu thập từ Đăng ký sụn của Đức, trong khi IKDC chủ quan được hoàn thành trong lần tái khám theo dõi. Điểm số cao hơn ở cả hai thang đo cho thấy chức năng gối được cảm nhận tốt hơn.

Kết quả

Trong số 203 bệnh nhân có khả năng đủ điều kiện theo sổ đăng ký, 52 người đồng ý quay lại để tham gia thăm khám trong nghiên cứu, tương ứng với tỷ lệ phản hồi là 25,6%. Các người tham gia có độ tuổi trung bình là 39,2, có BMI trung bình là 28,5 kg/m², và được đánh giá vào khoảng 66,8 tháng sau phẫu thuật, mặc dù thời gian theo dõi dao động từ 17 đến 107 tháng. Hầu hết bệnh nhân đều có tổn thương sụn đáng kể: khoảng 81% có tổn thương mức độ ICRS 3 hoặc 4. Cỡ mẫu được chia gần như tương đương giữa các khiếm khuyết sụn do chấn thương (53,8%) và do thoái hoá (46,2%). Phần lớn cỡ mẫu có trục gối trung tính (46,2%), tiếp theo là trục dạng varus (44,2%) và trục dạng valgus (9,6%). Khoảng hai phần ba người tham gia chưa từng phẫu thuật gối trước đó. 

Thời gian trung bình giữa lần thu thập KOOS cuối cùng và lần khám theo dõi là 28,7 +/- 19,4 tháng (khoảng 3–85). Sự phân bố điểm KOOS được trình bày bên dưới.

Điểm cao ở các thang đo KOOS và điểm chủ quan IKDC cho thấy chức năng gối chủ quan tốt hơn và mức độ suy giảm ít hơn, trong khi điểm khách quan ICRS cao hơn lại cho thấy chức năng kém hơn (mức độ 1 = A = bình thường, mức độ 4 = D = bất thường nặng).

Đã tìm thấy mối tương quan âm mức độ trung bình giữa điểm IKDC khách quan và phân thang điểm KOOS-Phàn nàn, cũng như phân thang điểm KOOS-Chất lượng cuộc sống. Không ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các phân thang điểm KOOS còn lại.

Người ta phát hiện mối tương quan âm mức độ vừa đáng kể giữa điểm ICRS khách quan và điểm IKDC chủ quan. 

Sau khi điều chỉnh theo mức độ tổn thương sụn của ICCRS, các mối tương quan giữa điểm ICRS khách quan và các PROMs chỉ giảm nhẹ, nhưng vẫn ở mức độ trung bình và có ý nghĩa thống kê đối với KOOS-Symptoms, KOOS-QoL và điểm IKDC chủ quan.

Sự thẳng hàng của đầu gối không cho thấy mối tương quan đáng kể nào với bất kỳ PROMs nào, hoặc với điểm ICRS khách quan. Không có khác biệt đáng kể nào giữa các tổn thương sụn khớp gối do chấn thương và do thoái hoá về PROMs hay về điểm ICRS khách quan. Tương tự, bệnh nhân chỉ có một tổn thương sụn và bệnh nhân có nhiều tổn thương sụn cũng không có khác biệt đáng kể về PROMs hay về điểm ICRS khách quan.

Câu hỏi và suy nghĩ

Vậy để trả lời câu hỏi liệu PROMs có phản ánh kết quả khách quan ở người sau phẫu thuật sửa chữa sụn khớp gối hay không, bạn cần lưu ý rằng không nên coi PROMs là có thể thay thế cho các phát hiện khi thăm khám lâm sàng. Nghiên cứu đã so sánh PROMs với một thang điểm gối lâm sàng khách quan. PROMs (KOOS và IKDC chủ quan) phản ánh chính cảm nhận của người bệnh về triệu chứng, chức năng, thể thao, ADL và chất lượng cuộc sống. Trong khi đó, điểm ICRS khách quan được dựa trên các phát hiện mà bác sĩ ghi nhận như tràn dịch, tầm vận động (ROM) và độ vững của dây chằng.

Nếu PROMs là những lựa chọn thay thế gần giống với tình trạng gối mang tính khách quan, bạn sẽ kỳ vọng các mối tương quan khá mạnh. Tuy nhiên, mối liên hệ mạnh nhất chỉ đạt mức trung bình: KOOS Symptoms ρ = −0.420. KOOS QoL và IKDC chủ quan cũng chỉ ở mức trung bình, trong khi KOOS Pain, ADL và Sport cho thấy các mối liên hệ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

Một người báo rằng gối của họ thấy ổn chưa chắc đã đồng nghĩa với việc các dấu hiệu thăm khám về mặt thể chất đã hoàn toàn trở về bình thường. Tương tự, điểm PROM kém hơn không tự động có nghĩa là gối đang bị rối loạn chức năng một cách khách quan. Điều này cho thấy trong suốt quá trình phục hồi chức năng, physiotherapists cần khám phá hai câu hỏi khác nhau:

“Gối của bạn đang ảnh hưởng đến cuộc sống như thế nào?” và “Hiện tại, gối của bạn có thể chịu đựng và thực hiện được những gì?”

PROM phù hợp rất tốt để trả lời câu hỏi đầu tiên. Nhưng dựa trên nghiên cứu này, tôi cho rằng cần có thăm khám lâm sàng và các bài kiểm tra hiệu suất để trả lời cho câu hỏi thứ hai. Điều này trở nên đặc biệt quan trọng khi quyết định liệu một người đã sẵn sàng cho các hoạt động tải cao hơn hay chưa. Một bệnh nhân có thể báo cáo đau rất ít và chức năng ADL rất tốt vì hiện tại cuộc sống của họ không làm lộ đầu gối trước những nhiệm vụ đòi hỏi nhiều. Vì vậy, PROM của họ không thể tự động được hiểu như bằng chứng rằng sức mạnh, khả năng bật nhảy (hopping), khả năng chịu tải, hoặc năng lực đặc hiệu cho thể thao đã hồi phục. PROM do bệnh nhân báo cáo ít đau hoặc chức năng ADL tốt dù vẫn còn những thiếu sót sau đó là một suy luận, chứ không phải điều được chứng minh trực tiếp cho từng bệnh nhân trong nghiên cứu này. Chính các tác giả cũng nêu gần như cùng một quan điểm mang tính khái niệm trong phần thảo luận: bệnh nhân có thể điều chỉnh mức độ hoạt động hoặc kỳ vọng theo thời gian, nên điểm PROM tốt không nhất thiết có nghĩa là chức năng khách quan đã bình thường hoá. Ngược lại, điểm PROM thấp cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý, xã hội hoặc động lực, và vì thế không tự động cho thấy thất bại về mặt chức năng khách quan.

Vì vậy, PROMs chỉ phản ánh một phần tình trạng gối được đánh giá bởi lâm sàng thông qua điểm IKDC/ICRS khách quan đã được điều chỉnh, do đó không nên coi các kết quả do người bệnh báo cáo và các phát hiện từ khám lâm sàng là có thể thay thế cho nhau. Đồng thời, nghiên cứu này không nên được hiểu là cho thấy PROMs có kết quả kém hơn. Triệu chứng và chất lượng cuộc sống là những kết cục (outcomes) theo đúng nghĩa của nó. Chúng đo lường điều gì đó khác với một bài test lâm sàng, và chính sự khác biệt này là một phần lý do cả hai đều hữu ích.

Một câu hỏi liên quan nữa là liệu PROMs có thực sự đang được so sánh với hàm mục tiêu hay không. Đây có thể là một trong những câu hỏi mang tính phương pháp luận quan trọng nhất, vì các nhà nghiên cứu thực sự đã thu thập nhiều chỉ số hiệu suất mà các nhà vật lý trị liệu sẽ coi là những chỉ báo phản ánh chức năng đặc biệt có liên quan, bao gồm sức mạnh, thăng bằng, TUG, quãng nhảy (hop distance) và nhảy theo thời gian. Tuy nhiên, trong phân tích được trình bày, các kết quả này lại không được tương quan riêng lẻ với PROMs. Thay vào đó, điểm ICRS mục tiêu cuối cùng được xác định dựa trên phân loại tệ nhất đối với tràn dịch (effusion), thiếu hụt ROM hoặc độ vững dây chằng; thậm chí bài test nhảy một chân cũng đã được ghi nhận nhưng không ảnh hưởng đến điểm số cuối cùng.

Nói một cách chặt chẽ, nghiên cứu này thực ra không cho thấy PROMs chỉ tương quan yếu đến mức trung bình với mức độ thể chất tổng thể. Nghiên cứu chỉ ra rằng PROMs phản ánh một phần điểm thăm khám lâm sàng của đầu gối đã được điều chỉnh, được chi phối bởi tràn dịch, tầm vận động (ROM) và độ vững của dây chằng. Rất tiếc, nếu biết liệu người báo cáo KOOS Sport “rất tốt” có nhảy xa và nhanh hơn không, hoặc tạo ra lực cơ tứ đầu lớn hơn hay không thì sẽ thật sự rất thú vị về mặt lâm sàng. Rất tiếc, nghiên cứu này không trả lời được câu hỏi đó—và điều này cũng dẫn đến một câu hỏi khác: vì sao lại thu thập nhiều bài kiểm tra chức năng như vậy, trong khi chúng không góp phần vào điểm số mục tiêu chính.

Quy trình đánh giá sức mạnh và kiểm tra chức năng có thể nói là một trong những phần thú vị nhất của phương pháp luận, tuy nhiên phần lớn thông tin này sẽ bị mất đi khi mọi thứ được gói gọn vào phân loại IKDC/ICRS đã được điều chỉnh. Phân tích trong tương lai đối với từng biến số riêng lẻ này có khả năng cung cấp nhiều thông tin hữu ích hơn đáng kể cho công tác phục hồi chức năng.

Điểm quan trọng cần nhấn mạnh là chỉ có 52 trong số 203 bệnh nhân tham gia, có nghĩa là gần ba phần tư dân số có thể đủ điều kiện đã không được đánh giá lại trực tiếp.

Nếu những người làm đặc biệt tốt hoặc đặc biệt kém có khả năng quay lại cao hơn, thì mối liên hệ quan sát được giữa PROMs và các phát hiện khách quan có thể khác với mối liên hệ của quần thể trong sổ đăng ký ban đầu. Vì vậy, nghiên cứu này cho chúng ta biết về nhóm 25,6% tự chọn tham gia này, chứ không nhất thiết phản ánh mọi bệnh nhân sau phẫu thuật sửa sụn, và điều này cần nhớ trong thực hành lâm sàng.

Cuối cùng, liệu điểm PROM cao có thực sự tương quan chặt với các xét nghiệm/đo lường khách quan không? Có thể là không. Ví dụ, hãy nghĩ đến một người sau phẫu thuật sụn (cartilage surgery) đã được năm năm, và giờ nói rằng đầu gối của anh ấy không còn làm anh ấy khó chịu nữa. Nếu họ đã ngừng chơi bóng đá, bắt đầu tránh chạy bộ, dùng thang máy thay vì cầu thang, và sắp xếp cuộc sống hằng ngày dựa trên mức mà đầu gối họ chịu đựng được, thì lời nói của họ có thể hoàn toàn đúng—nghĩa là mức độ tàn tật họ cảm nhận là thấp—dù cho khả năng thể chất tối đa của họ vẫn có thể bị suy giảm. Điều này không có nghĩa là PROM bị sai. Nó có nghĩa là PROMs và các bài test đánh giá hiệu suất đo những khái niệm liên quan nhưng khác nhau. Sự phân biệt này rất quan trọng về mặt lâm sàng: thay vì hỏi thước đo nào “đúng”, ta nên hỏi mỗi thước đo cung cấp thêm được thông tin gì.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Một hạn chế quan trọng của hệ thống phân loại IKDC do các tác giả sử dụng là hạng mục tệ nhất sẽ quyết định phân loại cuối cùng của bệnh nhân. Theo cách đó, sẽ mất đi rất nhiều thông tin vì nhiều phát hiện lâm sàng được gộp lại thành một điểm số 4 mức. Mức độ kém nhất về tràn dịch, thiếu hụt tầm vận động (ROM) hoặc độ vững của dây chằng đã xác định điểm khách quan cuối cùng theo thang ICRS. Điều này có nghĩa là hai bệnh nhân có thể nhận cùng một điểm số cuối cùng, dù chức năng thực tế của họ rất khác nhau. Ví dụ, một bệnh nhân có thiếu hụt ROM mức độ nhẹ nhưng nhìn chung sức mạnh, thăng bằng và khả năng bật nhảy đều rất tốt có thể nhận cùng mức phân loại cuối cùng như một bệnh nhân khác cũng có thiếu hụt ROM như vậy, nhưng sức mạnh kém hơn rõ rệt và khả năng bật nhảy kém hơn. Vì những thiếu sót về hiệu suất bổ sung này không ảnh hưởng đến điểm số cuối cùng, các khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân có thể biến mất khi mọi thứ được rút gọn thành các hạng A–D. Việc mất chi tiết này cũng có thể làm suy yếu các mối tương quan với các thước đo PROM rộng hơn như KOOS, vốn phản ánh nhiều khía cạnh trong trải nghiệm của bệnh nhân.

Một điểm khác bạn cần lưu ý là các tác giả không thực hiện bất kỳ điều chỉnh nào cho so sánh bội vì nghiên cứu này mang tính khám phá. Việc lặp lại ngưỡng p < 0,05 làm tăng xác suất rằng ít nhất một phát hiện có ý nghĩa thống kê xảy ra chỉ do tình cờ. Các tác giả cũng thừa nhận một cách phù hợp rằng vì vậy các giá trị p của họ cần được diễn giải một cách thận trọng.

Điều này đặc biệt phù hợp vì một số kết quả vừa mới vượt ngưỡng 0,05 truyền thống—ví dụ, IKDC chủ quan có giá trị p = 0,028.

Ngoài ra, không thực hiện tính toán cỡ mẫu trước (a priori), và chỉ có 52 người tham gia sẵn có để phân tích chủ quan IKDC và khoảng 43 người cho các phân tích KOOS. Do đó, các mối tương quan không có ý nghĩa thống kê giữa KOOS (Đau, ADL và Thể thao) không thể được diễn giải một cách chắc chắn là không có mối liên quan. Nghiên cứu có thể đơn giản là đã thiếu đủ “sức mạnh” thống kê để phát hiện các mối liên quan nhỏ hơn.

Tuy nhiên, đánh giá KOOS không được thực hiện cùng thời điểm với thăm khám khách quan. Khoảng thời gian trung bình giữa lần KOOS cuối cùng sẵn có và buổi thăm khám là 28,7 ± 19,4 tháng, dao động từ 3 đến 85 tháng. Điều này là một vấn đề lớn khi diễn giải mối tương quan giữa hai phép đo. Với khoảng thời gian dài như vậy, những thay đổi đáng kể có thể xảy ra trong các triệu chứng bệnh nhân tự báo cáo, mức độ hoạt động, kỳ vọng cá nhân và chức năng cơ xương nền tảng. Do đó, về cơ bản chúng tôi đang đặt câu hỏi liệu một đánh giá tự báo cáo về chức năng gối từ nhiều năm trước có nên được kỳ vọng sẽ phù hợp với một thăm khám thể chất khách quan được thực hiện ngày hôm nay hay không. Việc tìm thấy mối liên hệ yếu trong bối cảnh này là hoàn toàn có thể dự đoán. Vì vậy, đánh giá IKDC chủ quan—được tiến hành vào đúng ngày với thăm khám thể chất—là một phép so sánh có giá trị về mặt phương pháp luận vững chắc hơn nhiều.

Cuối cùng, tất cả các phân nhóm của kỹ thuật phẫu thuật sửa chữa sụn khớp gối được phân tích gộp chung, nên khó kết luận một cách đáng tin cậy rằng các loại phẫu thuật đều được đại diện như nhau trong nghiên cứu này. Với chỉ 52 người tham gia, nghiên cứu quá nhỏ để xác định liệu mối liên hệ giữa PROMs và các phát hiện khách quan có khác nhau giữa các kỹ thuật phẫu thuật hay không, hoặc liệu một số thủ thuật nào đó được ghi nhận nhiều hơn một cách không cân đối.

Những thông điệp mang về nhà

PROMs cho bạn biết bệnh nhân cảm nhận đầu gối của họ như thế nào. Không nên hiểu tự động rằng PROMs là bằng chứng cho thấy chức năng/khả năng vận động của đầu gối đã hồi phục hoàn toàn.

Sau khi phục hồi sụn, các thang đo Triệu chứng KOOS, Chất lượng cuộc sống KOOS và IKDC chủ quan chỉ cho thấy mối liên hệ mức độ vừa với điểm lâm sàng khách quan của nghiên cứu, trong khi đau, ADL và điểm thể thao không có liên quan đáng kể.

Ý ở đây không phải là bỏ PROMs đi—mà tốt hơn là kết hợp quan điểm của bệnh nhân với thăm khám lâm sàng và các bài kiểm tra chức năng phù hợp khi năng lực thể chất có vai trò quan trọng.

Tuy nhiên, có một mối đe dọa quan trọng đối với kết luận đó: điểm số cái gọi là “hàm mục tiêu” của nghiên cứu phần lớn được quyết định bởi tình trạng tràn dịch, ROM và độ ổn định của dây chằng, và không thực sự đưa vào một cách có ý nghĩa hầu hết các bài kiểm tra về hiệu suất mà các nhà nghiên cứu đã thực sự tiến hành. Vì vậy, nghiên cứu này cho ta biết ít hơn nhiều về mối liên hệ giữa PROMs và sức mạnh, khả năng bật nhảy, hoặc năng lực chức năng trong thực tế so với những gì tiêu đề của nó có thể ban đầu gợi ý.

Thẩm quyền giải quyết

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Cầu nối khoảng cách: Các thước đo kết quả do người bệnh báo cáo có phản ánh chức năng gối khách quan sau phẫu thuật tái tạo sụn không? Tạp chí Y học Lâm sàng. 2025 ngày 7 tháng 11;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.