Nghiên cứu
Chẩn đoán & Chẩn đoán hình ảnh
27 tháng 10, 2026
Bệnh giảm phosphatase kiềm: Khi đau cơ xương khớp kéo dài không chỉ là vấn đề cơ học
Nghiên cứu loạt ca hồi cứu này khảo sát các biểu hiện cơ xương khớp và tình trạng chậm trễ chẩn đoán ở bệnh nhân mắc bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) được chuyển đến chuyên khoa thấp khớp
Chậm trễ 13 năm trong chẩn đoán: Đau cơ xương khớp, gãy xương, bất thường răng và các bệnh đồng mắc có thể khiến việc nhận biết HPP trở nên khó khăn
Gãy xương tái phát, thoái hóa khớp khởi phát sớm, bệnh lý điểm bám gân và các vấn đề về răng cùng xuất hiện cần làm dấy lên nghi ngờ về một rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn và sớm chuyển người bệnh đi khám.
Giới thiệu
Trong thực hành vật lý trị liệu, thường gặp bệnh nhân đau kéo dài tại nhiều vị trí thuộc hệ cơ xương khớp. Như được nhấn mạnh trong mô hình Quản lý các yếu tố thúc đẩy đau và hạn chế chức năng (PDDM), đau và hạn chế chức năng có thể chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố tương tác với nhau, bao gồm cơ chế đau do kích thích thụ thể, rối loạn chức năng hệ thần kinh, bệnh đồng mắc và các yếu tố tâm lý xã hội. Dù những thay đổi trong quá trình xử lý đau có thể góp phần gây ra các triệu chứng kéo dài, bác sĩ lâm sàng vẫn cần lưu ý đến các bệnh lý nền có thể cùng tồn tại hoặc góp phần vào những cơ chế này.
Một tình trạng như vậy là bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP), một rối loạn chuyển hóa xương di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi hoạt tính phosphatase kiềm (ALP) giảm, làm cản trở quá trình khoáng hóa xương bình thường. Mặc dù HPP thường được biết đến với biểu hiện gãy xương và mất răng sớm, biểu hiện lâm sàng của bệnh có thể đa dạng hơn đáng kể. Một số bệnh nhân chủ yếu bị đau cơ xương khớp, với triệu chứng tương tự các rối loạn thấp khớp thường gặp như thoái hóa khớp, bệnh lắng đọng calci pyrophosphat (CPPD), viêm bao hoạt dịch và các vấn đề về cột sống. Do đó, rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm.
Sự chậm trễ trong chẩn đoán này có thể dẫn đến những hậu quả đáng kể. Ngoài việc kéo dài thời gian bệnh nhân chưa biết rõ tình trạng bệnh lý nền, không nhận diện được HPP có thể dẫn đến xử trí y tế không phù hợp. Cụ thể, bệnh nhân có thể bị chẩn đoán nhầm là mắc loãng xương và được điều trị bằng bisphosphonate, loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm các bất thường về khoáng hóa xương trong HPP.
Khi ngày càng có nhiều nhà vật lý trị liệu làm việc ở vai trò tiếp nhận đầu tiên và trong các cơ sở cho phép người bệnh tiếp cận trực tiếp, việc nhận diện các dấu hiệu lâm sàng cần được thăm khám y khoa thêm là điều thiết yếu. Thay vì chỉ quy các triệu chứng cơ xương khớp dai dẳng hoặc tái phát cho bệnh lý tại chỗ hoặc sự thay đổi trong xử lý đau, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc liệu một bệnh lý toàn thân rộng hơn có thể giải thích biểu hiện của người bệnh hay không.
Do đó, Rauf và cộng sự (2023) đã hồi cứu 14 bệnh nhân ban đầu đến khám tại chuyên khoa thấp khớp học tổng quát vì đau cơ xương khớp và sau đó được chẩn đoán mắc HPP. Bằng cách mô tả các triệu chứng, chẩn đoán cơ xương khớp, kết quả xét nghiệm và sự chậm trễ trong chẩn đoán, các nhà nghiên cứu muốn xác định những đặc điểm lâm sàng có thể giúp nhận diện sớm hơn tình trạng thường bị bỏ sót này.
Phương pháp
Các nhà nghiên cứu tiến hành loạt ca hồi cứu gồm 14 người trưởng thành được chẩn đoán mắc bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) sau khi được chuyển đến phòng khám cơ xương khớp tổng quát vì đau cơ xương khớp.
Kết quả
Tổng quan về bệnh giảm phosphatase kiềm
Bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) là một rối loạn chuyển hóa di truyền do đột biến gen ALPL, gen mã hóa phosphatase kiềm không đặc hiệu mô (TNSALP), một enzyme tham gia vào quá trình khoáng hóa xương và răng. Hoạt tính phosphatase kiềm (ALP) giảm dẫn đến sự tích tụ của một số chất, bao gồm pyrophosphate vô cơ (PPi), pyridoxal-5′-phosphate (PLP, dạng hoạt động của vitamin B6) và phosphoethanolamine (PEA).
Sự tích tụ pyrophosphat gây ra hai hệ quả đặc biệt quan trọng. Thứ nhất, tình trạng này cản trở quá trình khoáng hóa xương bình thường, làm tăng nguy cơ gãy xương. Thứ hai, tình trạng này thúc đẩy sự hình thành tinh thể calci pyrophosphat, có thể góp phần gây bệnh lắng đọng calci pyrophosphat (CPPD) khởi phát sớm, thoái hóa khớp và các triệu chứng viêm khớp.
HPP được phân thành năm thể dựa trên độ tuổi khởi phát và biểu hiện lâm sàng: thể chu sinh, thể nhũ nhi, thể trẻ em, thể người trưởng thành và thể giảm phosphatase kiềm chỉ biểu hiện ở răng. HPP khởi phát ở tuổi trưởng thành thường nhẹ hơn nhưng vẫn có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống. Đau cơ xương toàn thân và gãy xương là những biểu hiện thường gặp, đặc biệt là gãy xương bàn chân và xương đùi. Trước đây, HPP chủ yếu được nhận diện qua các biểu hiện ở xương và răng. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân HPP nào cũng có biểu hiện ban đầu là gãy xương hoặc bệnh lý xương rõ rệt.
Một số bệnh nhân chủ yếu bị đau khớp ngoại biên, các vấn đề về cột sống hoặc triệu chứng giống bệnh lý thấp khớp. Những bệnh nhân này có thể được chuyển đến chuyên khoa thấp khớp thay vì phòng khám bệnh xương chuyển hóa, khiến việc nhận diện HPP có thể bị trì hoãn.
Nhận biết HPP rất quan trọng vì bệnh có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Đặc biệt, các tác giả nhấn mạnh rằng bisphosphonate, thường được kê đơn để điều trị loãng xương, có thể làm tình trạng giảm khoáng hóa ở bệnh nhân HPP nặng hơn và góp phần gây gãy xương đùi không điển hình. Vì vậy, nghiên cứu này khảo sát đặc điểm lâm sàng của 14 bệnh nhân ban đầu đến khám tại khoa thấp khớp tổng quát vì đau cơ xương khớp, sau đó được chẩn đoán mắc HPP. Mục tiêu là xác định những đặc điểm có thể giúp bác sĩ nhận biết HPP sớm hơn, từ đó giảm thời gian chậm trễ trong chẩn đoán.
Kết quả nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu. 14 bệnh nhân được chuyển đến trong giai đoạn 2011–2021. Các nhà nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân thường gặp nhiều vấn đề về cơ xương khớp trước khi được chẩn đoán HPP. Số chẩn đoán cơ xương khớp trung vị là 2, dao động từ 1 đến 4 ở mỗi bệnh nhân.
Thời gian trì hoãn chẩn đoán trung vị là 13 năm (phạm vi: 5–37 năm). Bốn bệnh nhân cho biết bị đau cơ xương khớp từ thời thơ ấu, và năm người mắc bệnh răng miệng hoặc bị gãy xương từ thời thơ ấu.
Các biểu hiện cơ xương khớp. Triệu chứng được báo cáo thường xuyên nhất là đau khớp ngoại biên, gặp ở 85.7% bệnh nhân, tiếp theo là đau vùng trục (64.3%) và đau các xương dài ở đùi hoặc cẳng chân (50%). Một số bệnh lý cơ xương khớp cũng được chẩn đoán, phổ biến nhất là bệnh lắng đọng calci pyrophosphat khởi phát sớm (CPPD, 71.4%), thoái hóa khớp khởi phát sớm (50%) và viêm bao hoạt dịch (50%). Một nửa số bệnh nhân cũng từng bị gãy xương. Điều quan trọng là các chẩn đoán cơ xương khớp này không nhất thiết là sai; một số có thể là biểu hiện của HPP, trong khi những trường hợp khác có thể là các bệnh lý đồng mắc.
Bệnh lý điểm bám gân. Bệnh lý điểm bám gân được xác định ở bốn bệnh nhân (28,6%) dựa trên triệu chứng lâm sàng, kết quả X-quang và siêu âm. Ba bệnh nhân bị ảnh hưởng ở gân Achilles và một bệnh nhân ở gân gấp ngón tay. Hai trong số bốn bệnh nhân mắc bệnh lý điểm bám gân cũng được chẩn đoán viêm khớp vảy nến. Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) được tiếp tục sử dụng sau khi chẩn đoán HPP nếu được đánh giá là có lợi.
Gãy xương. Bảy bệnh nhân (50%) từng bị gãy xương. Các vị trí gãy xương được báo cáo thường gặp nhất là chi dưới (36%) và chi trên (29%), tiếp theo là đốt sống (7%) và xương sườn (7%). Tất cả các trường hợp gãy xương đều do chấn thương nhẹ, ngoại trừ một trường hợp gãy mắt cá chân sau khi ngã xuống hai bậc thang. Không có trường hợp nào liền xương chậm, và không ghi nhận trường hợp gãy xương không điển hình nào.
Biểu hiện ở răng. 11 bệnh nhân (78,6%) có các vấn đề răng miệng liên quan. Trong số này, 50% bị mất răng sớm hoặc phải nhổ răng, 29% đã trám răng, 14% bị sâu răng, và mỗi tình trạng bệnh nướu và lệch hàm chiếm 7%.
Các kết quả sinh hóa. Tất cả bệnh nhân đều có nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh (ALP) liên tục thấp và nồng độ vitamin B6 lúc đói tăng cao. Tại thời điểm thăm khám ban đầu, nồng độ calci, hormone tuyến cận giáp, phosphat và creatinin huyết thanh đều bình thường ở tất cả bệnh nhân. Năm bệnh nhân (35,7%) có nồng độ vitamin D thấp.
Phát hiện di truyền. Chín bệnh nhân mang một đột biến ALPL gây bệnh ở trạng thái dị hợp tử. Một bệnh nhân không được xét nghiệm, nhưng con gái của họ mang một đột biến gây bệnh, nên không cần xét nghiệm. Một bệnh nhân có biến thể chưa rõ ý nghĩa lâm sàng. Ở ba bệnh nhân, không phát hiện đột biến ALPL gây bệnh, nhưng HPP được xác nhận nhờ nồng độ vitamin B6 lúc đói tăng cao cùng với các biểu hiện lâm sàng phù hợp.
Câu hỏi và suy nghĩ
Mặc dù bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) được xem là bệnh hiếm, mô hình hóa di truyền cho thấy các thể nhẹ có thể phổ biến hơn so với nhận định trước đây, với tỷ lệ hiện mắc ước tính lên đến 1/508 người trong quần thể châu Âu. Tuy nhiên, ước tính này dựa trên các giả định về độ thấm di truyền và không nên được hiểu là tỷ lệ hiện mắc HPP được ghi nhận ở những người đã được chẩn đoán lâm sàng.
Các biểu hiện cơ xương khớp của HPP có thể bao gồm đau xương dài, bệnh lý điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch, gãy xương và các vấn đề về khớp, cùng với những bất thường về răng. Hoạt tính phosphatase kiềm (ALP) giảm dẫn đến tích tụ pyrophosphat vô cơ (PPi), có thể thúc đẩy sự lắng đọng tinh thể pyrophosphat canxi và góp phần gây bệnh lắng đọng pyrophosphat canxi (CPPD). Điều này có thể giải thích vì sao một số bệnh nhân HPP có các triệu chứng giống với những bệnh lý cơ xương khớp thường gặp hơn, bao gồm thoái hóa khớp và các rối loạn viêm khớp.
Tuy nhiên, CPPD không chỉ gặp trong HPP mà còn có thể xuất hiện độc lập hoặc cùng với các bệnh lý cơ xương khớp khác, đặc biệt ở người lớn tuổi. Vì vậy, chỉ riêng sự hiện diện của CPPD không nhất thiết cho thấy có rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn. Thay vào đó, CPPD xuất hiện ở độ tuổi tương đối trẻ, đặc biệt khi đi kèm với gãy xương không rõ nguyên nhân, đau xương dài, mất răng sớm hoặc nồng độ ALP thấp kéo dài, có thể là dấu hiệu cần được thăm khám y tế thêm. Nhận diện những tổ hợp đặc điểm lâm sàng này có thể giúp chuyên viên vật lý trị liệu xác định những bệnh nhân cần được đánh giá ngoài vùng cơ xương khớp đang có triệu chứng.
Liệu các triệu chứng cơ xương khớp có thể đã đánh lạc hướng bác sĩ lâm sàng khỏi bệnh lý nền?
Trước khi được chẩn đoán HPP, bệnh nhân thường đã được chẩn đoán mắc một số bệnh cơ xương khớp. Thoái hóa khớp, viêm bao hoạt dịch, hẹp ống sống và viêm điểm bám gân là những bệnh lý thường gặp mà các chuyên gia vật lý trị liệu thường xuyên điều trị. Sự hiện diện của những bệnh lý này không nhất thiết khiến bác sĩ lâm sàng nghĩ đến một rối loạn chuyển hóa hiếm gặp.
Một bệnh nhân bị đau hông dai dẳng, viêm bao hoạt dịch tái phát, thoái hóa khớp gối khởi phát sớm và từng bị gãy xương do chấn thương nhẹ có thể ban đầu được điều trị riêng cho từng vấn đề. Tuy nhiên, loạt ca bệnh này cho thấy ở một số bệnh nhân, xem xét bệnh sử lâm sàng tổng thể có thể cung cấp nhiều thông tin hơn là chỉ tập trung vào vùng giải phẫu bị đau. Tuy vậy, điều quan trọng là không nên cho rằng mọi chẩn đoán cơ xương khớp ở người mắc HPP đều do HPP gây ra. Các bệnh lý thoái hóa, viêm và chuyển hóa có thể cùng tồn tại.
Người bệnh có thể có xương dễ gãy dù mật độ xương bình thường không?
Đây có thể là một trong những phát hiện có ý nghĩa lâm sàng nhất. Hầu hết bệnh nhân có chỉ số đo DXA bình thường, mặc dù một nửa số người trong mẫu nghiên cứu từng bị gãy xương do chấn thương nhẹ.
Vấn đề là DXA chủ yếu đánh giá mật độ khoáng xương, trong khi HPP liên quan đến những bất thường trong quá trình khoáng hóa xương — đây là hai khái niệm không tương đương. Do đó, bệnh nhân có thể có mật độ khoáng xương đo được ở mức bình thường nhưng vẫn mắc bệnh lý hệ xương có ý nghĩa lâm sàng. Điều này càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét tiền sử gãy xương, đặc điểm triệu chứng và toàn cảnh lâm sàng, thay vì chỉ dựa vào mật độ khoáng xương khi đánh giá tình trạng đau có thể liên quan đến xương.
Các chuyên viên vật lý trị liệu nên chú ý điều gì trong thực hành lâm sàng?
Dù có cỡ mẫu nhỏ và thiết kế mô tả, loạt ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét nhiều yếu tố có thể cùng góp phần gây đau cơ xương khớp toàn thân. Ở bệnh nhân đau nhiều vị trí, đánh giá toàn diện có thể giúp tránh quy kết triệu chứng quá sớm cho một chẩn đoán duy nhất. Thay vì cho rằng đau chủ yếu liên quan đến cơ chế đau trung ương, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc liệu biểu hiện lâm sàng có cần được khảo sát thêm để tìm bệnh lý toàn thân tiềm ẩn hay không.
Trong quá trình khai thác bệnh sử, tiền sử gãy xương tái diễn, viêm bao hoạt dịch, bệnh lý điểm bám gân, bất thường răng hoặc rối loạn khớp thái dương hàm có thể gợi ý một rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn, đặc biệt khi xuất hiện đồng thời nhiều biểu hiện trong số này. Tiền sử gia đình có các biểu hiện tương tự hoặc tiền sử cá nhân bị vảy nến hay viêm khớp vảy nến có thể cung cấp thêm thông tin lâm sàng, tuy nhiên các đặc điểm này không đặc hiệu cho HPP. Người bệnh cũng có thể bị đau xương dài và đau cột sống theo trục, nhưng không nên xem đây là dấu hiệu chẩn đoán nếu chỉ xét riêng lẻ.
Khi nghi ngờ HPP, chuyên viên vật lý trị liệu nên chuyển người bệnh đi khám y khoa. Các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm đo ALP và xét nghiệm huyết thanh vitamin B6 khi đói (hoặc dạng hoạt tính của vitamin này là pyridoxal-5′-phosphate), cùng với các xét nghiệm khác tùy theo biểu hiện lâm sàng. Nếu nghi ngờ CPPD, phân tích dịch khớp và/hoặc chẩn đoán hình ảnh phù hợp có thể giúp làm rõ chẩn đoán. Nhận biết các đặc điểm lâm sàng này có thể giúp tiến hành thăm khám sớm hơn và giảm chậm trễ trong chẩn đoán.
Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn
Loạt ca hồi cứu này mô tả 14 người trưởng thành được chẩn đoán mắc bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) sau khi được chuyển đến phòng khám thấp khớp học tổng quát vì đau cơ xương khớp toàn thân. Thời gian chậm trễ chẩn đoán trung vị là 13 năm. Đau khớp ngoại biên là biểu hiện phổ biến nhất (85,7%), thường đi kèm với bệnh lắng đọng calci pyrophosphat (CPPD), thoái hóa khớp hoặc viêm bao hoạt dịch. Tuy nhiên, cần cân nhắc một số hạn chế về phương pháp luận khi diễn giải những phát hiện này.
Trước hết, cỡ mẫu nhỏ và thiết kế hồi cứu hạn chế khả năng khái quát hóa kết quả và không cho phép đưa ra kết luận về quan hệ nhân quả. Ngoài ra, bệnh nhân có nhiều tình trạng đau cơ xương khớp toàn thân đồng mắc, khiến việc xác định mức độ đóng góp cụ thể của HPP vào các triệu chứng trở nên khó khăn. Mặc dù HPP có thể thúc đẩy lắng đọng tinh thể CPP và có liên quan đến CPPD khởi phát sớm cũng như thoái hóa khớp, các tình trạng này có thể cùng tồn tại mà không giải thích đầy đủ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, vì cả hai đều có thể không gây triệu chứng. Tương tự, sự hiện diện của một biến thể ALPL không nhất thiết đồng nghĩa với bệnh có triệu chứng, cho thấy mối quan hệ giữa kiểu gen và kiểu hình rất phức tạp.
Thứ hai, nhiều khả năng có sai lệch chuyển tuyến vì tất cả bệnh nhân đều được chuyển đến khám do đau cơ xương khớp. Điều này có thể khiến kiểu hình HPP cơ xương khớp bị đại diện quá mức, hạn chế khả năng áp dụng các phát hiện này cho những bệnh nhân chủ yếu có biểu hiện gãy xương, biểu hiện ở răng hoặc ít triệu chứng hơn.
Cuối cùng, không thể loại trừ khả năng một số bệnh nhân đồng thời mắc HPP và viêm khớp vảy nến, điều này có thể khiến việc xác định triệu chứng là do bệnh nào gây ra trở nên phức tạp. Ngoài ra, một số chẩn đoán CPPD chỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng, chưa được xác nhận chắc chắn bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm dịch khớp, dẫn đến nguy cơ phân loại sai chẩn đoán.
Nhìn chung, nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cân nhắc HPP ở những bệnh nhân bị đau cơ xương khớp toàn thân không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi họ có tình trạng phosphatase kiềm (ALP) thấp kéo dài, CPPD khởi phát sớm, gãy xương hoặc bệnh lý răng. Tuy nhiên, nên xem các phát hiện này là những quan sát mang tính mô tả, chứ không phải bằng chứng cho thấy chỉ riêng HPP đã gây ra các biểu hiện cơ xương khớp được báo cáo.
Những thông điệp mang về nhà
Nghiên cứu ghi nhận thời gian trì hoãn chẩn đoán trung vị là 13 năm, phù hợp với kết quả từ một nghiên cứu trên sổ bộ quốc tế gồm 148 người trưởng thành mắc bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP), trong đó thời gian trì hoãn chẩn đoán được báo cáo là khoảng 6–10 năm. Những khoảng trì hoãn kéo dài này cho thấy cần nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về rối loạn chuyển hóa hiếm gặp này. Các tác giả cho rằng hiểu biết hạn chế về HPP, kể cả ở các bác sĩ thấp khớp, có thể góp phần khiến bệnh được chẩn đoán muộn.
Vấn đề này cũng liên quan đến thực hành vật lý trị liệu. Bệnh nhân thường được bác sĩ đa khoa giới thiệu đến, trong khi họ có thể chưa quen thuộc với HPP. Hơn nữa, khi bệnh nhân ngày càng dễ tiếp cận trực tiếp với dịch vụ vật lý trị liệu và chuyên viên vật lý trị liệu đảm nhận vai trò lớn hơn trong đánh giá lâm sàng và chẩn đoán phân biệt, việc nhận biết các bệnh lý toàn thân tiềm ẩn cần được thăm khám y tế ngày càng trở nên quan trọng.
- Các nhà vật lý trị liệu cần nhận ra rằng những biểu hiện lâm sàng cơ xương khớp quen thuộc không phải lúc nào cũng bắt nguồn từ những nguyên nhân tiềm ẩn quen thuộc.
- Chậm trễ chẩn đoán 13 năm: Loạt ca bệnh này cho thấy thời gian chẩn đoán bệnh giảm phosphatase kiềm (HPP) kéo dài ở người trưởng thành có biểu hiện đau cơ xương khớp toàn thân.
- Nhận biết các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Đau nhiều vị trí không rõ nguyên nhân, gãy xương tái diễn, thoái hóa khớp khởi phát sớm, bệnh lý điểm bám gân và bất thường răng có thể cần được đánh giá thêm để tìm HPP.
- Hãy nhìn xa hơn vùng đau: Nhiều tình trạng cơ xương khớp cùng tồn tại có thể góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, vì vậy cần đánh giá lâm sàng toàn diện hơn.
Thẩm quyền giải quyết
