Giới thiệu

Lạc nội mạc tử cung là tình trạng mô giống nội mạc phát triển bên ngoài tử cung và thường liên quan đến các triệu chứng như đau vùng chậu, vô sinh, đau bụng kinh (dysmenorrhea) và đau khi quan hệ tình dục (dyspareunia). Mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như MRI và siêu âm được sử dụng khá phổ biến, nội soi ổ bụng vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, vì tổn thương không phải lúc nào cũng có thể nhìn thấy trên hình ảnh. Chẩn đoán thường bị trì hoãn, thường mất khoảng 5 đến 8 năm, và điều này có thể dẫn đến kết quả điều trị không tối ưu cho người bệnh.

Người bệnh lạc nội mạc tử cung có thể cũng biểu hiện bằng đau lưng thấp (LBP) không đặc hiệu, từ đó có thể tạo sự chồng lấn giữa hai tình trạng này. Các nhà vật lý trị liệu cần nắm được những điểm tương đồng này và nhận diện các dấu hiệu gợi ý lạc nội mạc tử cung trong đau lưng thấp nhằm hỗ trợ quản lý phù hợp và giúp giảm trễ trong chẩn đoán.

Phương pháp

Nghiên cứu về mối liên quan giữa đau thắt lưng và lạc nội mạc tử cung còn hạn chế. Các nghiên cứu Delphi cung cấp một phương pháp để thu thập và so sánh bằng chứng, đồng thời đạt được sự đồng thuận từ ý kiến của các chuyên gia trong những lĩnh vực mà bằng chứng còn khan hiếm.

Nghiên cứu bao gồm ba vòng khảo sát bằng bảng hỏi (Hình 1). Hai vòng đầu được thực hiện bởi hai nhóm chuyên gia riêng biệt: một nhóm chuyên về lạc nội mạc tử cung và nhóm còn lại chuyên về đau thắt lưng. Ở vòng thứ ba, hai nhóm được gộp lại để đạt được sự thống nhất cuối cùng. Bản tóm tắt tài liệu được cung cấp cùng với vòng khảo sát đầu tiên, và các bản tóm tắt của những vòng trước đã được chia sẻ cho từng vòng tiếp theo. Nghiên cứu được lên kế hoạch bao gồm ba vòng.

Tác giả nghiên cứu đã chuẩn bị một tài liệu dùng chung, bao gồm các mục tiêu, phương pháp, bản tóm tắt kiến thức về lạc nội mạc tử cung và đau thắt lưng, cùng với mối liên hệ đã được thiết lập giữa hai tình trạng này. Việc tổng hợp các tài liệu dùng chung này đi kèm với một đợt rà soát tài liệu nghiên cứu khoa học trước đó.

Lựa chọn từ các chuyên gia

Các chuyên gia về lạc nội mạc tử cung (vật lý trị liệu sàn chậu) và các chuyên gia về đau lưng dưới (vật lý trị liệu cơ xương khớp, nhóm MSK) được tuyển chọn theo các tiêu chí đưa vào vào hai nhóm phụ riêng biệt, mỗi nhóm bao gồm ít nhất chín chuyên gia. Con số này được chọn phù hợp với số lượng người tham gia tối thiểu được khuyến nghị cho Hướng dẫn Đồng thuận Hoá (RCF) của Cơ quan Quản lý Quốc gia về Y tế Pháp (HAS).

Vòng đầu tiên

Vòng đầu tiên gồm 3 phần:

1. Đặc điểm của người tham gia và mức độ chuyên gia của họ;
2. Những câu hỏi mở về các “dấu hiệu cờ” gợi ý lạc nội mạc tử cung ở người bệnh đau lưng dưới (LBP). Không có mục nào được cung cấp cho người tham gia. Họ được yêu cầu đề xuất ít nhất ba yếu tố cho từng bước của quá trình ra quyết định lâm sàng (khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đánh giá lại) và chấm điểm tầm quan trọng của chúng (thấp, trung bình hoặc cao). Tầm quan trọng về mặt lâm sàng được định nghĩa như sau:
   • Thấp: làm tăng nhẹ khả năng mắc lạc nội mạc tử cung và cần phải được kết hợp với các yếu tố khác.
   • Trung bình: làm tăng khả năng ở mức vừa và nên được kết hợp với ít nhất một yếu tố khác.
   • Mức độ cao: làm tăng mạnh khả năng mắc và có thể tự nó đủ để nghi ngờ lạc nội mạc tử cung.
3. Các phát biểu liên quan đến việc giới thiệu bệnh nhân, được chấm điểm theo thang Likert 7 mức.

Vòng thứ hai 

Vòng thứ hai được tiến hành riêng trong từng nhóm con. Nó nhằm đạt được sự đồng thuận về các mục đã được đề xuất ở vòng một, đánh giá mức độ nhất trí của chuyên gia đối với những mục đã tiến gần đến đồng thuận, và xem xét các mục mới phát sinh từ việc diễn đạt lại được đề xuất ở vòng đầu tiên.

Vòng thứ ba 

Mục tiêu của vòng thứ ba là đạt được sự đồng thuận giữa hai nhóm con. Vì vậy, bảng câu hỏi bao gồm các mục đã được chấp nhận hoặc vẫn còn chưa chắc chắn ở cả hai nhóm con trong hai vòng đầu tiên, cũng như các mục được rút ra từ việc diễn đạt lại và các bình luận.

Tiêu chí phân tích 

Vòng 1

Tất cả các mục được đề xuất đều được giữ lại cho vòng thứ hai. Chúng được nhóm vào một bảng và xếp hạng theo mức độ thường xuyên những đề xuất này được đưa ra. Bảng này đã được gửi đến các chuyên gia cùng với bảng câu hỏi thứ hai. Các phản hồi không thể diễn giải hoặc không phù hợp đã được loại trừ. Các mục liên quan đến việc giới thiệu bệnh nhân, được đánh giá bằng thang Likert, được phân tích theo các tiêu chí đã xác định cho vòng 2 và vòng 3.

Vòng 2 và 3

Các chuyên gia chấm điểm từng mục theo thang Likert 7 mức (từ 1 đến 7). Đạt đồng thuận khi tất cả các mức đánh giá đều ≤ 4 hoặc ≥ 4. Các phân bố còn lại được xem là không đồng thuận.

Mỗi mục đã được phân loại như sau:

• Mức độ đồng thuận cao (được chấp nhận): Trung vị ≥ 6, có sự đồng thuận giữa các chuyên gia, và tất cả các mức đánh giá đều nằm trong [6–7]
• Mức độ phù hợp tương đối (được chấp nhận): Trung vị ≥ 5, sự đồng thuận giữa các chuyên gia, và tất cả các đánh giá nằm trong [4–7] HOẶC tất cả các đánh giá nằm trong [4–7] trừ một đánh giá
• Không chắc chắn: Giá trị trung vị nằm trong khoảng từ 4 đến 7, với tối đa ba chuyên gia đánh giá ≤ 4
• Từ chối: Tất cả các tình huống khác

Các trường hợp đặc biệt (để giảm ảnh hưởng của các giá trị ngoại lệ)

• Nếu trung vị > 5,5 và tất cả các điểm đánh giá nằm trong [6–7] ngoại trừ một (vòng 2) hoặc hai (vòng 3) mức đánh giá thấp hơn (< 7), thì mục đó được coi là phù hợp với mức độ đồng thuận mạnh
• Nếu tất cả các mức đánh giá nằm trong khoảng [4–7], ngoại trừ một (vòng 2) hoặc hai mức (vòng 3) có điểm < 4, thì mục đó được coi là phù hợp và có sự đồng thuận tương đối

Tiêu chí bổ sung

Ngưỡng đồng thuận cho mức độ quan trọng về mặt lâm sàng được đặt ở mức 75%.

Kết quả

Tham gia

Ở nhóm MSK, 9/10 chuyên gia (90%) phản hồi vòng 1, và 7 (70%) ở các vòng 2 và 3. Ở nhóm PP, 10/11 (90,9%) phản hồi các vòng 1 và 2, và 7 (63,6%) ở vòng 3. Tất cả các chuyên gia đều đã hoàn thành chương trình đào tạo sau đại học về lạc nội mạc tử cung hoặc đau thắt lưng. Khoảng một nửa là giảng viên hoặc đã từng đứng lớp, 47% là thành viên của các hội khoa học, 37% giảng dạy tại các trường vật lý trị liệu, và 3 người đã có đóng góp cho các ấn phẩm.

Kết quả sau các buổi rà soát

Vòng 1 tạo ra 64 mục (MSK) và 61 (PP). Sau vòng 2, có 43 mục (MSK) và 27 mục (PP) tiến vào vòng 3.

Ở vòng 3, có 12 mục được chấp nhận (9 dấu hiệu lâm sàng gợi ý lạc nội mạc tử cung trong đau thắt lưng (LBP) và 3 khuyến nghị chuyển tuyến).

Đã bao gồm sự đồng thuận về chỉ định chuyển tuyến:

• Cung cấp thông tin cho bệnh nhân về nghi ngờ lạc nội mạc tử cung và đề xuất trao đổi với bác sĩ (hoàn toàn đồng ý)
• Giới thiệu đến bác sĩ đa khoa kèm theo bản tóm tắt bằng văn bản và tiếp tục chăm sóc vật lý trị liệu (thoả thuận tương đối)

Phân tích các vòng/buổi tập

Kết quả ổn định giữa vòng 2 và 3 (không có thay đổi đáng kể).

Phần lớn các hạng mục cuối cùng (82%) được đề xuất bởi cả hai nhóm ngay từ đầu; 18% chỉ được đề xuất từ nhóm MSK.

Sự khác biệt giữa các nhóm:

• Các chuyên gia PP đã chọn lọc chặt chẽ hơn các hạng mục để khai thác bệnh sử
• Các chuyên gia MSK đã chọn lọc hơn đối với các mục kiểm tra lâm sàng
• Ít bất đồng hơn khi cần xem lại các hạng mục đánh giá và chuyển tuyến

Câu hỏi và suy nghĩ

Về đau vùng chậu, chỉ những mục thông tin thuộc tiền sử liên quan đến sức khoẻ vùng chậu và các triệu chứng tiêu hoá đạt được sự đồng thuận. Đau bụng kinh dữ dội là triệu chứng duy nhất đạt sự đồng thuận như một dấu hiệu gợi ý lạc nội mạc tử cung ở đau thắt lưng (LBP), thúc đẩy việc chuyển tuyến bệnh nhân. Đối với đau thắt lưng, chỉ có sự hiện diện của đau theo chu kỳ đạt được sự đồng thuận. Tuy nhiên, các yếu tố khác trong tiền sử đã được nêu ở trên vẫn có thể có ý nghĩa lâm sàng và dễ dàng đưa vào trong quá trình đánh giá bệnh nhân đau thắt lưng.

Những phát hiện này phù hợp với các tài liệu nghiên cứu hiện có. Một bài tổng quan mang tính tường thuật nhấn mạnh rằng các triệu chứng liên quan đến kinh nguyệt là chỉ dấu quan trọng và cần thúc đẩy việc chuyển tuyến. Các triệu chứng tiêu hoá và các yếu tố di truyền tiềm ẩn cũng được ủng hộ trong y văn, bên cạnh những triệu chứng đã được ghi nhận rõ như đau bụng kinh, đau vùng chậu mạn tính, đau khi quan hệ tình dục và vô sinh.

Mặc dù không có một cơ chế đơn lẻ nào giải thích rõ ràng mối liên hệ giữa lạc nội mạc tử cung và đau thắt lưng, nhưng có một số giả thuyết. Một lời giải thích có thể là hiện tượng đau chiếu từ vùng chậu lên vùng thắt lưng–cùng. Ngoài ra, hiện tượng tăng cảm nhạy cảm trung ương—thường gặp ở các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung—cũng có thể góp phần làm đau thắt lưng xuất hiện.

Thú vị là một báo cáo ca bệnh đã mô tả mô nội mạc tử cung nằm ở thân đốt sống L3 ở một bệnh nhân 33 tuổi, biểu hiện đau thắt lưng tái phát theo chu kỳ; chẩn đoán được xác nhận bằng MRI và sinh thiết phẫu thuật.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Nghiên cứu này xuất phát từ một luận văn thạc sĩ, vì vậy có những hạn chế vốn có. Nghiên cứu được thực hiện bởi một nghiên cứu viên duy nhất, điều này có thể đã làm giới hạn phạm vi của công trình. Như chính tác giả đã thừa nhận, điều này cũng có thể dẫn đến thiên kiến xác nhận, với khả năng rằng một số câu hỏi đã được định hướng và mở cho sự diễn giải mang tính chủ quan.

Bất chấp những hạn chế này, nghiên cứu vẫn cung cấp một nền tảng có giá trị để nhận diện các đặc điểm lâm sàng gợi ý lạc nội mạc tử cung ở những bệnh nhân đến khám với đau thắt lưng. Tuy nhiên, việc chỉ đưa vào các nhà vật lý trị liệu người Pháp có thể làm giảm tính khái quát của kết quả. Các nghiên cứu Delphi trong tương lai với một nhóm chuyên gia rộng hơn và đa dạng hơn từ nhiều khu vực và nền tảng khác nhau—bao gồm bác sĩ phụ khoa, nữ hộ sinh và các chuyên gia y tế liên quan khác—có thể mang lại những hiểu biết toàn diện hơn, đồng thời giúp xác định đầy đủ hơn các đặc điểm giao nhau giữa các tình trạng này.

Về mặt phương pháp luận, việc sử dụng các câu hỏi có cấu trúc có thể đã làm phát sinh sai lệch. Việc kết hợp các câu trả lời mở cùng với các phương pháp định tính, chẳng hạn như phân tích theo chủ đề, có thể giúp khám phá sâu hơn mối liên hệ giữa đau lưng dưới và lạc nội mạc tử cung. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu xác thực để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của các đặc điểm lâm sàng đã xác định.

Những thông điệp mang về nhà

Các dấu hiệu quan trọng gợi ý lạc nội mạc tử cung trong đau thắt lưng (LBP

• Đau bụng kinh nguyên phát nặng (đau dữ dội, nghỉ học/làm việc hoặc không đáp ứng với thuốc giảm đau tuyến đầu) – có sự đồng thuận mạnh nhất để chuyển tuyến.
• Đau thắt lưng bị ảnh hưởng bởi chu kỳ kinh nguyệt — nếu có mô hình lặp đi lặp lại theo chu kỳ, có thể gợi ý lạc nội mạc tử cung.
• Đau sâu khi quan hệ tình dục (đau trong lúc quan hệ).
• Đau vùng chậu mạn tính khu trú ở phần bụng dưới.
• Các triệu chứng đường tiêu hoá như đầy hơi, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn hoặc đau khi tiêu hoá.
• Tiền sử gia đình ở người thân bậc một (mẹ, chị/em gái) bị lạc nội mạc tử cung.
• Các vị trí đau kèm theo khác — có thể làm tăng mức độ nghi ngờ, nhưng ít đặc hiệu hơn.

Dấu hiệu từ thăm khám lâm sàng

• Việc tái xuất hiện hoặc làm tăng đau thắt lưng khi sờ nắn vùng tạng bụng (vùng hạ vị) – có thể gợi ý yếu tố tạng tham gia.

Cân nhắc khi đánh giá lại

• Theo dõi xem các yếu tố liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt có gây ra hoặc làm nặng hơn đau lưng dưới không, đặc biệt nếu kèm theo các triệu chứng hậu môn-trực tràng, tiết niệu hoặc tình dục.

Tích hợp lâm sàng

• Hãy đưa sàng lọc triệu chứng kinh nguyệt và vùng chậu vào các đánh giá đau thắt lưng, ngay cả khi bệnh nhân xuất hiện với các biểu hiện đau có vẻ hoàn toàn liên quan đến cơ xương khớp.
• Hãy lưu ý rằng đau quy chiếu từ vùng chậu và nhạy cảm trung ương có thể góp phần gây đau lưng ở lạc nội mạc tử cung.

Những hạn chế cần lưu ý

• Hầu hết bằng chứng đều dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia là physiotherapist tại Pháp; kết quả có thể không áp dụng được trên phạm vi toàn cầu.
• Cần có nghiên cứu chất lượng cao để điều tra chi tiết hơn mối liên hệ giữa đau thắt lưng và lạc nội mạc tử cung. 

Thẩm quyền giải quyết

Cély, J. (2025). Đau thắt lưng kéo dài: những dấu hiệu nào trong thăm khám cơ-xương-khớp và chăm sóc nào để nghi ngờ lạc nội mạc tử cung? Đề xuất khuyến nghị dựa trên một nghiên cứu Delphi. Tạp chí Phục hồi chức năng (Kinésithérapie),