Giới thiệu

Đau vai liên quan đến gân chóp xoay (RCRSP) là tình trạng đau khiến chức năng vai giảm sút. Điều này có thể ảnh hưởng lớn đến hoạt động hàng ngày của mọi người, dẫn đến việc phải tìm kiếm sự chăm sóc. Tập thể dục được coi là phương pháp chính trong phục hồi chức năng nhưng vẫn chưa có sự thống nhất về loại bài tập nào được ưu tiên. Gần đây, các chuyên gia về vai đã công bố một thuật toán quyết định đồng thuận để hướng dẫn lý luận lâm sàng và ra quyết định. Thuật toán bắt đầu từ những phát hiện lâm sàng thay vì từ bệnh lý cấu trúc để hướng dẫn lập luận và điều trị. Thuật toán này đã được nghiên cứu rộng rãi nhưng giá trị lâm sàng không thể được hỗ trợ hoặc bác bỏ. Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng của đánh giá có hệ thống đã bị hạ cấp do quy mô mẫu không đủ, nguy cơ sai lệch lựa chọn cao và mô tả kém về các biện pháp can thiệp. Thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên này cần tiến hành một nghiên cứu có phương pháp chất lượng cao để nghiên cứu hiệu quả của các bài tập được đề xuất cho RCRSP.

Phương pháp

Nghiên cứu này là thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn với hai nhóm song song. Những người tham gia được tuyển dụng từ Khoa Vật lý trị liệu của Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriaran. Họ được chẩn đoán mắc RCRSP dựa trên tiêu chuẩn Phân loại bệnh tật quốc tế-10 của WHO. Điều này bao gồm :

• Chèn ép gân chóp xoay và túi hoạt dịch dưới mỏm vai giữa đầu xương cánh tay và các cấu trúc tạo nên cung quạ-mỏm vai và củ xương cánh tay.
• Tình trạng này liên quan đến viêm bao hoạt dịch dưới mỏm vai và gân chóp xoay (chủ yếu là gân trên gai) và viêm gân cơ nhị đầu, có hoặc không có những thay đổi thoái hóa ở gân.
• Cơn đau dữ dội nhất khi cánh tay bị kéo ra theo một cung từ 40 đến 120 độ, đôi khi liên quan đến vết rách ở chóp xoay, là triệu chứng chính.

Bệnh nhân đủ điều kiện là người lớn từ 18 tuổi trở lên có triệu chứng ở vai trong tối thiểu ba tháng. Cần có ít nhất ba dấu hiệu lâm sàng dương tính từ các xét nghiệm sau:

• Kiểm tra Neer ,
• Kiểm tra Hawkins-Kennedy ,
• Một vòng cung đau đớn ,
• Đau khi chống lại sự xoay ngoài
• Tiêu chí loại trừ: Những người bị bệnh lý rễ thần kinh cổ, viêm khớp vai, rách chóp xoay, phẫu thuật vai trước đó hoặc tiêm corticosteroid trong vòng 12 tháng qua đã bị loại trừ.

Những người tham gia đủ điều kiện được phân ngẫu nhiên vào nhóm thử nghiệm hoặc nhóm đối chứng. Nhóm can thiệp được thực hiện các bài tập cụ thể cho RCRSP trong khi nhóm đối chứng thực hiện các bài tập chung. Tất cả những người tham gia vẫn tiếp tục được chăm sóc như thường lệ, bao gồm uống 500mg naproxen 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày và tham gia chương trình tập thể dục tại nhà có giám sát. Mọi người tham gia, bất kể được phân bổ vào nhóm nào, đều được tham gia một buổi tư vấn, trong đó họ cũng được học cách thực hiện các bài tập ở nhà. Có bốn bài tập được đưa ra trong chương trình tập luyện tại nhà và không được gây đau đớn. Mỗi bài phải được thực hiện 10 lần, mỗi ngày 2 lần. Hàng tuần, những người tham gia sẽ xem lại các bài tập với chuyên gia vật lý trị liệu. Chương trình tập luyện tại nhà bao gồm:

• Nâng cao vai
• Co rút vai
• Sự bắt cóc vai ở mặt phẳng xương bả vai
• Thu cổ lại

Nhóm thực nghiệm

Ngoài việc chăm sóc thông thường như đã nêu ở trên, những người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp sẽ được đưa ra một chương trình tập thể dục cụ thể có giám sát dựa trên thuật toán quyết định lâm sàng. Chương trình này kéo dài 5 tuần và phải hoàn thành 2 lần mỗi tuần. Chương trình bao gồm:

• Hướng xương bả vai : Các bài tập nhằm cải thiện vị trí xương bả vai và cảm giác sâu.
• Bài tập kiểm soát xương bả vai : Gập vai hai bên lên đến 60°, đẩy tạ một bên và co duỗi vai nằm sấp.
• Bài tập kiểm soát khớp vai : Xoay ngoài đẳng trương với khép vai, khép vai đẳng trương trong mặt phẳng xương bả vai ở góc nâng 30° và 60°

Các bài tập được tiến hành dựa trên khả năng chịu đựng của người tham gia, tập trung vào chuyển động không đau, kích hoạt cơ cụ thể và tăng dần độ khó. Mỗi buổi tập bao gồm 8–10 lần lặp lại cho mỗi bài tập, giữ nguyên trong 5–10 giây và nghỉ 30 giây đến 1 phút giữa các lần lặp lại.

Nhóm kiểm soát 

Nhóm này thực hiện chương trình tập luyện chung, được giám sát hai lần một tuần trong năm tuần. Các bài tập chung bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh, kéo giãn và khả năng vận động toàn diện cho vai nhưng thiếu tính cụ thể về kích hoạt cơ và phối hợp mục tiêu được nhấn mạnh trong nhóm bài tập cụ thể.

“Chương trình cốt lõi” như có thể thấy trong bảng dưới đây được thực hiện trong ba đến bốn buổi điều trị đầu tiên. Bệnh nhân thực hiện các bài tập động hai lần một tuần, bắt đầu bằng hai hiệp, mỗi hiệp 10 lần lặp lại và lực cản thấp (dây cao su màu vàng). Giữ nguyên tư thế kéo giãn vai và cổ trong 10 giây và thực hiện hai lần. Các vị trí luyện tập xương bả vai đẳng trương được giữ trong 10 giây và lặp lại hai lần.

Bệnh nhân sẽ có tiến triển nếu hoàn thành chương trình chính mà không gặp khó khăn. Số lượng bộ được tăng từ hai lên ba. Số lần lặp lại (hoặc giây đối với các bài tập tĩnh) được tăng từ 10 lên 20. Ở bước cuối cùng, sức đề kháng được tăng từ dây cao su màu vàng lên màu đỏ và xanh lá cây.

Các bài tập từ “chương trình bổ sung” được thêm vào nếu bệnh nhân vẫn có thể hoàn thành chương trình cốt lõi mà không gặp khó khăn. Ví dụ, bài tập C3 được thay thế bằng A4, C4 bằng A5 và C6 bằng A6.

Bệnh nhân được yêu cầu ngừng tập thể dục nếu họ cảm thấy khó chịu lớn hơn 3/10 theo thang điểm VAS hoặc trong hơn 30 giây sau khi ngừng tập. Các nhà vật lý trị liệu đã điều chỉnh sức đề kháng, số lần tập, số lần lặp lại và phạm vi chuyển động của bài tập để giảm bớt sự khó chịu. Có thể sử dụng các phiên bản thay thế của một số bài tập, chẳng hạn như C6b thay vì C6a. Nếu một hoạt động nào đó không thể thực hiện được do đau, hoạt động đó sẽ được thay thế bằng AP1 và AP2 trong hai buổi tiếp theo.

Biện pháp kết quả

Kết quả chính: Chức năng vai được đo bằng Chỉ số đau và khuyết tật vai (SPADI) . Sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng là 20 điểm.Kết quả thứ cấp: Bao gồm Bảng câu hỏi về khuyết tật cánh tay, vai và bàn tay (DASH) để đánh giá chức năng chi trên, thang đánh giá trực quan (VAS) để đánh giá cường độ đau và thang đánh giá chứng sợ vận động Tampa (TSK) để đánh giá nỗi sợ chuyển động.

Kết quả

52 người tham gia đã được tuyển dụng và chia đều thành nhóm thử nghiệm và nhóm đối chứng. Không có sự khác biệt đáng kể nào trong các đặc điểm cơ bản của chúng.

Chức năng vai được cải thiện ở cả hai nhóm như có thể thấy trong biểu đồ đám mây mưa bên dưới. Nhóm thực nghiệm thực hiện các bài tập vai cụ thể đã cải thiện đáng kể so với nhóm đối chứng. Sự khác biệt trung bình giữa các nhóm sau 5 tuần là 13,5 điểm, nghiêng về nhóm thử nghiệm. 

Các kết quả thứ cấp hỗ trợ cho kết quả chính:

• Chức năng chi trên được cải thiện ở cả hai nhóm nhưng cải thiện rõ rệt hơn ở nhóm thử nghiệm, dẫn đến sự khác biệt trung bình giữa các nhóm là 10,1 điểm.

• Cường độ đau khi nghỉ ngơi giảm nhẹ ở cả hai nhóm nhưng sự khác biệt trung bình giữa các nhóm chỉ là 0,2cm. Do đó, không có biện pháp can thiệp nào vượt trội về khả năng giảm đau khi nghỉ ngơi. 

• Cường độ đau khi vận động đều giảm ở cả hai nhóm nhưng có sự khác biệt lớn hơn ở nhóm thực nghiệm. Điều này tạo ra sự khác biệt trung bình giữa các nhóm là 1,7cm

• Chứng sợ vận động giảm ở cả hai nhóm, nhưng giảm nhiều hơn ở nhóm thử nghiệm. Sự khác biệt trung bình giữa các nhóm là 16,3 điểm có lợi cho các bài tập cụ thể.

Câu hỏi và suy nghĩ

Kết quả chính có lợi đáng kể cho nhóm thử nghiệm. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm trung bình không đạt được MCID cần thiết là 20 điểm cho SPADI. Do đó, chúng ta không nên nhấn mạnh vào ý nghĩa của hiệu ứng. Tuy nhiên, xét đến thời gian theo dõi ngắn hạn chỉ năm tuần, mức giảm 13,5 điểm của SPADI là rất đáng mừng. Nhưng đừng vứt bỏ cả em bé lẫn nước tắm. Một nhóm lớn người trong nhóm thử nghiệm đã đạt được sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng.

Cả hai nhóm đều dùng Naproxen và thời gian cũng như tần suất của cả hai phương pháp điều trị đều tương tự nhau. Tuy nhiên, có một sự khác biệt đáng kể trong thời lượng của các buổi tập luyện. Ở nhóm đối chứng, thời lượng bài tập là 1 giờ 30 phút, trong khi ở nhóm can thiệp, các bài tập được thực hiện trong khoảng 1 giờ. Điều này cũng có nghĩa là thời gian dài hơn chưa chắc đã tốt hơn: nhóm đối chứng đã thực hiện nhiều bài tập hơn cả về số lượng bài tập và thời lượng của các buổi tập. Tuy nhiên, các buổi học dài hơn không ảnh hưởng đến sự tuân thủ của nhóm đối chứng.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Phân tích trung gian là một phương pháp thống kê được sử dụng để nghiên cứu cơ chế mà một biến độc lập (như chương trình tập thể dục) ảnh hưởng đến một biến phụ thuộc (như chức năng vai) thông qua một biến trung gian được gọi là biến trung gian. Trong nghiên cứu này, sự cải thiện chứng sợ vận động và cường độ đau khi vận động chính là yếu tố giúp cải thiện chức năng vai. Thay vì chỉ giảm đau (thường được cho là lý do khiến mọi người khỏe hơn), tác dụng lên chức năng vai là do cải thiện nỗi sợ vận động.

Thành công của nghiên cứu này nằm ở cách tiếp cận có hệ thống, bao gồm phân bổ ngẫu nhiên, phân bổ ẩn và che giấu người đánh giá, giúp giảm sai lệch và tăng tính hợp lệ của kết quả. Mặc dù có ý nghĩa thống kê, một số lợi ích vẫn chưa đạt được mức khác biệt tối thiểu có liên quan về mặt lâm sàng (MCID), cho thấy các chương trình tập thể dục cần được tinh chỉnh hoặc thời gian can thiệp cần được kéo dài. Mặc dù không tìm thấy sự khác biệt thực sự quan trọng về mặt lâm sàng, việc giảm đáng kể kết quả chính sau 5 tuần có thể là nghiên cứu hứa hẹn với thời gian theo dõi dài hơn.

Những thông điệp mang về nhà

Sau 5 tuần thực hiện các bài tập vai cụ thể, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê có lợi cho sự can thiệp thử nghiệm. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các nhóm được ghi nhận đối với kết quả chính. Những cải thiện trong nhóm cho thấy rằng phần lớn những người trong nhóm thử nghiệm tuy nhiên đã đạt được những cải thiện có liên quan vượt ra ngoài MCID. Có thể cần theo dõi lâu hơn để xác định liệu điều này cũng dẫn đến sự vượt trội trong sự khác biệt giữa các nhóm hay không.

Thẩm quyền giải quyết

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Chương trình tập thể dục cụ thể so với chương trình tập thể dục chung ở người lớn mắc hội chứng chèn ép dưới mỏm vai: một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 ngày 27 tháng 9;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. Mã số PM: 37780129; Mã số PMC: PMC10537831.