Giới thiệu

Hội chứng chèn ép xương đùi - ổ cối (Femoroacetabular impingement, FAI) là một nguyên nhân thường gặp gây đau hông và được đồng thuận quốc tế định nghĩa là một bộ ba gồm: (1) triệu chứng, thường là đau hông hoặc vùng bẹn; (2) các dấu hiệu lâm sàng, bao gồm giảm sức mạnh gốc hông và giảm tầm vận động; và (3) các phát hiện trên hình ảnh cho thấy hình thái cam và và/hoặc pincer. Do thường có suy giảm về sức mạnh và khả năng vận động, các khiếm khuyết về cơ sinh học thường được xem là những yếu tố đóng góp quan trọng cho cách biểu hiện triệu chứng. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng này đã so sánh một chương trình tăng cường sức mạnh có mục tiêu với một chương trình giãn cơ chuẩn hoá ở những người mắc hội chứng FAI. Nhóm tác giả đưa ra giả thuyết rằng các bài tập tăng cường sức mạnh có mục tiêu cho FAI sẽ giúp cải thiện tốt hơn về chất lượng cuộc sống liên quan đến hông, đau, chức năng thể chất và các kết cục tâm lý, bao gồm cả sợ vận động (kinesiophobia).

Phương pháp

Nghiên cứu này được thực hiện theo thiết kế thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có người đánh giá mù.

Các người tham gia được phân bổ ngẫu nhiên (1:1) vào nhóm tăng cường sức mạnh có mục tiêu hoặc nhóm giãn cơ tiêu chuẩn. Can thiệp được thực hiện bởi 18 nhà vật lý trị liệu đã được đào tạo tại bốn cơ sở lâm sàng ở Australia. 

Tổng cộng 154 người tham gia bị hội chứng FAI được tuyển từ khu vực đô thị và vùng miền của bang Victoria, Australia, thông qua các quảng cáo cộng đồng và trong hệ thống y tế. Tiêu chuẩn đủ điều kiện dựa trên các tiêu chí lâm sàng và hình ảnh học đã được thiết lập, trong đó các phương tiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận hình thái cam (góc alpha ≥60°) và không có thoái hoá khớp háng mức độ đáng kể (độ Kellgren–Lawrence <2). Tiêu chí đưa vào và loại trừ được mô tả chi tiết hơn trong khung dưới đây. 

Các can thiệp được thực hiện bởi các nhà vật lý trị liệu (physiotherapists) có 5–20 năm kinh nghiệm lâm sàng, được đào tạo theo quy trình chuẩn hoá và nhận sổ tay điều trị. Độ trung thực/đúng theo phác đồ điều trị được hỗ trợ thông qua các buổi đào tạo nhắc lại, và mức độ tuân thủ được theo dõi hằng tuần trong suốt thời gian thử nghiệm.

Cả hai nhóm đều theo một chương trình vật lý trị liệu kéo dài 6 tháng, bao gồm giai đoạn giám sát 3 tháng ban đầu và giai đoạn tự quản 3 tháng tiếp theo. Trong giai đoạn đầu, người tham gia tham dự tối đa sáu buổi tư vấn vật lý trị liệu và 12 bài tập được giám sát cho FAI trong khi đồng thời hoàn thành các bài tập tại nhà bổ sung. Ở giai đoạn thứ hai, người tham gia tiếp tục chương trình một cách độc lập với thẻ thành viên phòng gym và các buổi theo dõi vật lý trị liệu hằng tháng. Những người tham gia bị ảnh hưởng bởi COVID-19 đã hoàn tất điều trị thông qua telehealth (chăm sóc từ xa) với thiết bị tập luyện tại nhà.

Điều trị do bác sĩ vật lý trị liệu hướng dẫn, tập trung vào tăng cường sức mạnh có mục tiêu 

Chương trình tăng cường mục tiêu được cá nhân hoá dựa trên tình trạng suy giảm thể chất của từng người tham gia và các mục tiêu chức năng của họ. Chương trình kết hợp tăng cường sức mạnh tiến triển cho hông và thân mình, các bài tập chức năng và plyometric, lộ trình quay lại thể thao hoặc tiến triển hoạt động thể chất, giáo dục cá nhân hoá và trị liệu thủ công khi phù hợp. Bài tập cho FAI tuân theo các nguyên tắc đã được thiết lập trong tập luyện sức đề kháng nhằm cải thiện sức mạnh, sức bền và công suất, đồng thời cho phép bác sĩ/nhà vật lý trị liệu điều chỉnh chương trình dựa trên đáp ứng triệu chứng. Người tham gia cũng nhận được một chương trình bài tập tại nhà có cấu trúc và hướng dẫn để đạt được các khuyến nghị về hoạt động thể chất của Tổ chức Y tế Thế giới.

Điều trị do nhà vật lý trị liệu hướng dẫn, với các bài giãn cơ được chuẩn hoá

Chương trình kéo giãn theo chuẩn hoá đóng vai trò là nhóm đối chứng chủ động và được thiết kế tương ứng với nhóm tăng cường sức mạnh về mức độ tiếp xúc của nhà trị liệu, giúp giảm các khác biệt mang tính bối cảnh giữa hai nhóm. Ngoài ra, chương trình kéo giãn được người tham gia đánh giá là một phương pháp điều trị đáng tin cậy, từ đó làm giảm nguy cơ bị suy giảm động lực/do dự. Can thiệp bao gồm một chuỗi bài tập kéo giãn hông và chi dưới đã được chuẩn hoá, tiến triển theo một phác đồ được xác định trước. Các nhà vật lý trị liệu giám sát bài tập cho FAI và điều chỉnh tư thế để tối ưu mức độ kéo giãn đồng thời giảm thiểu đau quá mức. Người tham gia cũng nhận được lời khuyên chung để đáp ứng khuyến nghị hoạt động thể chất của Tổ chức Y tế Thế giới, dù phần hướng dẫn này không được cá nhân hoá như ở nhóm tăng cường sức mạnh được nhắm mục tiêu.

Người bệnh được đánh giá tại thời điểm ban đầu và sau 6 tháng theo dõi 

Kết quả chính 

Kết quả chính là chất lượng cuộc sống liên quan đến hông, được đánh giá bằng Bộ công cụ kết quả liên quan đến hông 33 mục (International Hip Outcome Tool-33, iHOT-33) — một thước đo kết quả do người bệnh báo cáo, có giá trị và độ tin cậy, áp dụng cho người trưởng thành hoạt động có đau vùng hông. Điểm số dao động từ 0 đến 100, trong đó điểm càng cao cho thấy chức năng và chất lượng cuộc sống càng tốt, với mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) là 9 điểm

Cải thiện về đau và chức năng theo cảm nhận của bệnh nhân được đánh giá bằng thang Global Rating of Change (GROC), sử dụng thang Likert 7 điểm từ “cải thiện nhiều” đến “tệ hơn nhiều”. Trong các phân tích thứ cấp, câu trả lời được chia nhị phân thành nhóm cải thiện (cải thiện/much improved) và nhóm không cải thiện (tệ hơn nhiều/tệ hơn/không thay đổi/cải thiện một chút).

Kết quả phụ 

Các kết cục thứ cấp bao gồm các triệu chứng liên quan đến hông và vùng bẹn cũng như chức năng (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), mức độ sợ vận động (Tampa Scale for Kinesiophobia), cường độ đau (Numeric Rating Scale), và các chỉ số về suy giảm thể chất cũng như hiệu suất chức năng.

Statistical analyses 

Dữ liệu được phân tích theo cách tiếp cận intention-to-treat. Các mô hình hỗn hợp tuyến tính được dùng để so sánh sự thay đổi giữa các nhóm về chất lượng cuộc sống liên quan đến hông (iHOT-33), đau và chức năng tại 3 và 6 tháng, đồng thời điều chỉnh theo tuổi và giới. Các phân tích nhạy cảm bổ sung được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của dữ liệu bị thiếu, mức độ tuân thủ điều trị và các gián đoạn liên quan đến COVID-19. Các kết cục phụ (đau, sợ vận động [kinesiophobia], sức mạnh và khả năng thực hiện chức năng) được phân tích theo cùng một cách. Các phân tích được thực hiện bởi một nhà thống kê bị che giấu thông tin.

Kết quả

154 người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm tăng cường sức mạnh hoặc nhóm giãn cơ. Như thể hiện ở Bảng 2, bệnh nhân có điểm tương đồng về các đặc điểm nhân khẩu học ban đầu, QOL và điểm đau trung bình cũng như điểm đau tệ nhất ban đầu. Có 12 người tham gia bị mất theo dõi. Trong số 154 người tham gia, 122 người đã tham dự ít nhất 80% các buổi điều trị theo lịch. Tỷ lệ tham dự không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. 

Sau 6 tháng, không có khác biệt giữa các nhóm về chất lượng cuộc sống liên quan đến hông (iHOT-33), với cả hai nhóm đều cho thấy cải thiện có ý nghĩa lâm sàng. Tăng cường sức mạnh có định hướng giúp tỷ lệ người tham gia báo cáo giảm đau tốt hơn cao hơn khi GROC được chia nhị phân, so với nhóm giãn cơ (72% so với 52%); tuy nhiên, điểm số đau theo GROC nhìn chung không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không tìm thấy khác biệt nào về điểm GROC chức năng hay các kết cục do người bệnh tự báo cáo khác.

Về các kết quả về thể chất, nhóm tập tăng cường đã đạt được mức cải thiện tốt hơn về sức mạnh cơ hông, bao gồm sức mạnh dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài. Không ghi nhận sự khác biệt nào về tầm vận động hay các chỉ số đánh giá hiệu suất chức năng.

Câu hỏi và suy nghĩ

Nghiên cứu cho thấy mức cải thiện tương đương giữa các nhóm về chất lượng cuộc sống liên quan đến hông và các kết quả về đau. Sự khác biệt đáng chú ý duy nhất giữa các nhóm xuất hiện khi GROC-pain được phân loại theo dạng nhị phân: tỷ lệ người tham gia trong nhóm tăng cường sức mạnh báo cáo cải thiện đau cao hơn so với nhóm giãn cơ. Tuy nhiên, cả hai can thiệp đều mang lại những cải thiện có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt trên thang iHOT-33, dù mức độ thay đổi này vẫn khó diễn giải nếu không có các cỡ hiệu ứng được báo cáo.

Những kết quả tương tự quan sát được giữa các nhóm có thể phần nào phản ánh ảnh hưởng của các thành phần điều trị dùng chung, bao gồm sự tiếp xúc vật lý trị liệu được cá nhân hoá, giáo dục, trấn an và tương tác điều trị. Những phát hiện này nhấn mạnh khả năng quan trọng của các cơ chế chăm sóc mang tính bối cảnh và không đặc hiệu, như liên minh trị liệu, giao tiếp và giáo dục lấy người bệnh làm trung tâm. Ngoài ra, liệu pháp trị liệu bằng tay, được cung cấp cho cả hai nhóm, có thể đã góp phần điều chỉnh triệu chứng thông qua các cơ chế thần kinh sinh lý và theo bối cảnh, thay vì chỉ thông qua các tác động cơ học.

Theo Thoả thuận Warwick, FAIS được đặc trưng bởi một bộ ba triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và biến đổi hình thái, trong đó các triệu chứng được cho là bắt nguồn từ “sự tiếp xúc sớm giữa xương đùi gần và ổ cối (acetabulum)”. Mặc dù trước đây thường được xem là một tình trạng chủ yếu do cơ chế cơ học gây ra, nhưng đau có lẽ là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa tải trọng lên khớp, độ nhạy của mô và các yếu tố cá nhân. Vì vậy, việc nhận diện các mẫu vận động làm nặng triệu chứng đặc thù theo từng bệnh nhân cũng như các hành vi liên quan đến tải trọng có thể là một trọng tâm lâm sàng quan trọng. Việc giảm dần các hoạt động gây đau, sau đó là tăng dần việc tiếp xúc lại một cách có kiểm soát và xây dựng năng lực, có thể là cách tiếp cận phù hợp hơn so với việc cố gắng tự chỉnh sửa ngay chính hình thái. Việc tiếp tục xác định rõ các cơ chế đau tiềm ẩn có thể giúp cải thiện khả năng ra quyết định lâm sàng, hỗ trợ phân loại kiểu hình đau (pain phenotyping), và cho phép xây dựng các chiến lược điều trị cá nhân hoá hơn.

Về quy trình can thiệp, cần ghi nhận một số cân nhắc về mặt phương pháp luận. Mặc dù được mô tả là một chương trình tăng cường sức mạnh có mục tiêu, nhưng can thiệp lại có vẻ khá chuẩn hoá: tất cả người tham gia đều theo các nhóm bài tập và giai đoạn tiến triển tương tự nhau. Các nhà vật lý trị liệu chủ yếu điều chỉnh các thông số bài tập dựa trên đáp ứng triệu chứng, thay vì cá nhân hoá can thiệp theo các khiếm khuyết cụ thể của từng người. Việc đánh giá cơ xương khớp toàn diện hơn, xác định được các thiếu hụt đặc trưng của từng bệnh nhân, có thể đã cho phép cá nhân hoá điều trị tốt hơn.

Ngoài ra, các bài tập được chỉ định cho thông số FAI đã làm dấy lên một số câu hỏi liên quan đến sự thích nghi sinh lý mà mục tiêu hướng tới. Các bài tập được báo cáo trong tài liệu bổ sung thường được thực hiện với 1×20 hoặc 1×30 lần lặp lại, và theo các nguyên tắc hiện hành của huấn luyện sức mạnh, điều này phù hợp hơn với thích nghi về sức bền cơ bắp hơn là phát triển sức mạnh tối đa hoặc tăng kích thước cơ (hypertrophy). Vì vậy, mức độ can thiệp này thực sự tương ứng với một chương trình tăng cường sức mạnh có mục tiêu vẫn còn có thể tranh luận.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Như đã thảo luận trong phần Câu hỏi & Những suy nghĩ, hội chứng FAI có khả năng biểu hiện không đồng nhất giữa các bệnh nhân. Theo giả thuyết này, một can thiệp tăng cường sức mạnh sẽ không được kỳ vọng giúp mọi người theo cách như nhau. Một số bệnh nhân có thể đáp ứng tốt vì các bài tập nhắm trúng đúng tình trạng suy giảm đóng góp cụ thể của họ, trong khi những người khác có thể không—đơn giản vì tăng cường sức mạnh không giải quyết nguyên nhân thực sự đang làm phát sinh các triệu chứng của họ. Nếu điều này đúng, chúng ta sẽ kỳ vọng thấy sự không đồng nhất về đáp ứng điều trị trong nhóm tăng cường sức mạnh, thay vì hiệu quả đồng đều trên tất cả bệnh nhân.

Để kiểm tra tính không đồng nhất, các công cụ phân tích thống kê phù hợp nhất là các phép thử hình thức về phương sai, phân tích người đáp ứng, phân tích theo nhóm, hoặc các biểu đồ dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ. Các phép thử sau đó không được báo cáo trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, các hình minh hoạ hiện có cho phép có một số suy ngẫm mang tính khám phá.

Nhìn vào Hình 3, phân phối đau GROC sau 6 tháng ở nhóm STRENGTH cho thấy tỷ lệ bệnh nhân “cải thiện nhiều” cao hơn một cách định lượng, nhưng đồng thời cũng có một tỷ lệ nhỏ báo cáo triệu chứng nặng hơn. Mẫu này có thể phản ánh sự phân bố đáp ứng rộng hơn, hoặc thậm chí có dạng hai đỉnh (bimodal), phù hợp với giả thuyết không đồng nhất nêu ở trên. Ngược lại, đáp ứng của nhóm bài tập giãn dường như tập trung nhiều hơn quanh các mức độ trung gian. Tuy vậy, đây chỉ là cảm nhận trực quan: không có kiểm định thống kê chính thức nào được báo cáo cho các tỷ lệ này, nên không nên xem đó là một kết luận đã được xác nhận.

Nếu sự không đồng nhất này là thật, thì nó đưa ra một giải thích hợp lý cho kết quả âm tính ở Bảng 3: một phân bố rộng hơn (không đồng nhất) của các phản hồi cá nhân sẽ làm tăng phương sai quanh giá trị trung bình của nhóm cường độ, từ đó nới rộng khoảng tin cậy và khiến việc phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa so với tình trạng kéo giãn trở nên khó hơn.

Tuy nhiên, có một điểm không nhất quán đáng chú ý: sai số chuẩn được báo cáo ở Bảng 3 là như nhau giữa các nhóm tại mốc 6 tháng (0,1 cho cả hai nhóm), điều này không cho thấy rõ sự biến thiên lớn hơn về sức mạnh và phần nào làm giảm tính thuyết phục của cách giải thích này. Để xác nhận hoặc loại trừ giả thuyết về tính không đồng nhất, cần có độ lệch chuẩn nền, một kiểm định so sánh phương sai mang tính chính thức (ví dụ: kiểm định Levene), một phân tích theo thứ bậc phù hợp hơn với dữ liệu dạng Likert (ví dụ: Mann-Whitney U), và/hoặc phân tích đáp ứng được định sẵn với ngưỡng cải thiện đã được xác thực. Trong điều kiện không có các dữ liệu đó, giả thuyết rằng một nhóm dưới đáp ứng đã “che khuất” lợi ích trung bình thực sự của việc tăng cường vẫn là một khả năng hợp lý nhưng chưa được xác nhận—và đáng để kiểm tra trong các phân tích tiếp theo của bộ dữ liệu này.

Những thông điệp mang về nhà

• Bài tập trị liệu dường như mang lại lợi ích cho người bị hội chứng FAI, bất kể chương trình tập trung vào tăng cường sức mạnh hay kéo giãn. Cả hai can thiệp đều tạo ra những cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về chất lượng cuộc sống liên quan đến vùng hông sau 6 tháng.
• Tăng cường sức mạnh có mục tiêu có thể mang lại thêm lợi ích trong việc giảm đau và tăng khả năng của cơ hông, với tỷ lệ người tham gia báo cáo cải thiện đau cao hơn so với nhóm tập giãn cơ. Tuy nhiên, lợi thế này không chuyển hoá thành cải thiện vượt trội về chất lượng cuộc sống nói chung hoặc chức năng.
• Bản thân quá trình điều trị có thể là một yếu tố quan trọng thúc đẩy kết quả. Những cải thiện tương tự giữa các nhóm cho thấy tiềm năng đóng góp của các yếu tố mang tính bối cảnh như giáo dục, trấn an, mối liên kết trị liệu và giao tiếp lấy người bệnh làm trung tâm.
• Bài tập cho FAI khi kê đơn cần làm được nhiều hơn việc chỉ sửa các vấn đề hạn chế. Thay vì cho rằng thiếu hụt sức mạnh là nguyên nhân chính gây đau, các nhà lâm sàng nên xác định từng yếu tố làm triệu chứng nặng lên, mục tiêu chức năng và ngưỡng chịu tải của từng người để định hướng quá trình phục hồi.
• Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định nhóm bệnh nhân nào sẽ đáp ứng tốt nhất với từng can thiệp cụ thể. Hội chứng FAI nhiều khả năng là một tình trạng không đồng nhất, và các hướng tiếp cận theo nhóm hoặc các chiến lược điều trị cá thể hoá có thể giúp nâng cao chất lượng ra quyết định lâm sàng.

Thẩm quyền giải quyết

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, và cộng sựĐiều trị do nhà vật lý trị liệu dẫn dắt cho hội chứng chèn ép cơ học vùng khớp háng–xương đùi (femoroacetabular impingement syndrome) (nghiên cứu PhysioFIRST): thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có người đánh giá bị che giấu thông tin, với mức độ tiết lộ hạn chế. Tạp chí Y học Thể thao của Anh (British Journal of Sports Medicine)2026;60:951-961.