Giới thiệu

Bệnh lý chèn ép rễ thần kinh cổ (CR) là một tình trạng hay gặp, xảy ra do chèn ép cơ học lên thần kinh. Tình trạng này có thể gây tổn thương thần kinh thoáng qua (neuropraxia — rối loạn chức năng thần kinh nhưng không kèm tổn thương sợi trục) cũng như kích thích hoá học lên rễ thần kinh. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau giữa các bệnh nhân, nên chỉ khai thác bệnh sử đơn thuần có giá trị chẩn đoán hạn chế. Mặc dù đã có nhiều xét nghiệm lâm sàng được đề xuất để hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không xét nghiệm nào cho thấy đủ độ giá trị khi sử dụng độc lập.

Năm 2023, Wainner và cộng sự đã đề xuất một cụm lâm sàng gồm bốn xét nghiệm (ULNT1, nghiệm pháp Spurling, nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ, và tầm vận động cột sống cổ < 60° ở bên có triệu chứng). Tuy nhiên, cụm này vẫn chưa được thẩm định bên ngoài, nghĩa là khả năng chẩn đoán của nó chưa được kiểm tra ở những quần thể rộng hơn và đa dạng hơn, với mức độ nặng của bệnh khác nhau và đặc điểm nhân khẩu học khác nhau.

Nghiên cứu hiện tại nhằm mục tiêu đánh giá tính phù hợp bên ngoài của cụm Wainner để chẩn đoán đau rễ thần kinh cổ và tìm hiểu liệu một cụm xét nghiệm thay thế có thể đạt độ chính xác chẩn đoán vượt trội hay không.

Phương pháp

Nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán tiến cứu này tuyển chọn một nhóm bệnh nhân liên tiếp đến khám vì đau cổ và/hoặc các triệu chứng của bệnh lý rễ thần kinh cổ trong bối cảnh còn nghi ngờ về chẩn đoán theo thực hành thường quy. Nghiên cứu tuân thủ các hướng dẫn Chuẩn mực Báo cáo Nghiên cứu Độ chính xác Chẩn đoán năm 2015 (STARD). 

Participants

Những bệnh nhân được chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh liên tiếp vì đau cổ mạn tính (≥3 tháng) và/hoặc các triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh vùng cổ. Các người tham gia đủ tiêu chuẩn trong độ tuổi 18–65, có mức đau mức độ vừa (VAS 30–79/100) và mức độ hạn chế chức năng cổ (NDI ≥20%), đồng thời trải qua quy trình đánh giá chẩn đoán chuẩn hoá, bao gồm chụp MRI. Loại trừ những bệnh nhân đã từng phẫu thuật vùng cổ, chấn thương đáng kể, bệnh lý chèn ép tuỷ cổ (myelopathy), các bệnh kèm nặng, mang thai, hoặc không thể giao tiếp bằng tiếng Pháp.

Xét nghiệm chỉ số 

Mười hai xét nghiệm lâm sàng và các phát hiện từ tiền sử đã được đối chiếu với tiêu chuẩn tham chiếu trong cùng một ngày. Các xét nghiệm bao gồm dấu hiệu Bakody đã được chỉnh sửa, test Spurling (tái hiện triệu chứng ở cổ và cánh tay), test kéo giãn đốt sống cổ, bốn nghiệm pháp thần kinh động học chi trên (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), xoay cổ <60°, tầm vận động cổ (ROM) không đối xứng, tuổi >48 năm và thời gian triệu chứng <62 tuần. Việc thăm khám lâm sàng được thực hiện bởi một nhà vật lý trị liệu có kinh nghiệm, làm mù, dựa trên các tiêu chí đã được xác định trước để phân loại kết quả dương tính, âm tính hoặc không xác định.

Vì tuổi và thời gian xuất hiện triệu chứng là các biến liên tục, phân tích đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu (ROC) đã được sử dụng để xác định các ngưỡng giúp phân biệt tốt nhất giữa nhóm bệnh nhân có và không mắc bệnh rễ thần kinh cổ. Các ngưỡng cắt tương ứng (tuổi >48 và thời gian triệu chứng <62 tuần) cho phép chuyển đổi hai biến này thành các yếu tố dự đoán chẩn đoán dạng nhị phân cho các phân tích tiếp theo. 

Tất cả các xét nghiệm lập chỉ số được phân loại là dương tính hoặc âm tính theo các tiêu chí đã được xác định trước, trong khi những xét nghiệm không thể hoàn thành do bệnh nhân không dung nạp được thì được xem là không kết luận.

Tiêu chuẩn tham chiếu 

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn tham chiếu được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật thần kinh có 15 năm kinh nghiệm, được che mù với kết quả của các xét nghiệm chỉ điểm. Chẩn đoán bệnh lý chèn ép rễ thần kinh vùng cổ (cervical radiculopathy) dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng phù hợp (đau kiểu rễ thần kinh theo khoanh da/cảm giác theo khoanh và/hoặc các dấu hiệu thần kinh) và bằng chứng trên MRI về tình trạng chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh tại đúng khoang/cấp độ đốt sống cổ tương ứng.

Phân tích 

Trước tiên, các tác giả đã so sánh hai nhóm bệnh nhân hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ (CR) và không thuộc CR về các đặc điểm nhân khẩu học ban đầu. Các biến liên tục (ví dụ: tuổi) được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi các biến phân loại (ví dụ: giới tính) được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm. Các so sánh giữa hai nhóm được thực hiện bằng kiểm định Wilcoxon rank-sum cho các biến liên tục, và kiểm định chi-square hoặc Fisher’s exact test cho các biến phân loại, tuỳ thuộc vào cỡ mẫu. Bước này nhằm đánh giá sự khác biệt ban đầu giữa các nhóm.

Sau đó, độ chính xác chẩn đoán của từng xét nghiệm lâm sàng được đánh giá bằng các bảng chéo 2 × 2 (2 hàng × 2 cột) xây dựng dựa trên tiêu chuẩn tham chiếu, như minh hoạ dưới đây:

Từ các bảng này, độ nhạy và độ đặc hiệu đã được tính toán. Độ nhạy thể hiện tỷ lệ các bệnh nhân có CR và cho kết quả dương tính, trong khi độ đặc hiệu thể hiện tỷ lệ các bệnh nhân không có CR và cho kết quả âm tính.

Các tỷ số khả dĩ (likelihood ratios) sau đó được suy ra dựa trên các công thức chuẩn. Tỷ số khả dĩ dương (LR+) được tính bằng sensitivity / (1 − specificity) và phản ánh mức độ mà một xét nghiệm dương làm tăng xác suất của CR. Tỷ số khả dĩ âm (LR−), được tính bằng (1 − sensitivity) / specificity, cho biết mức độ mà một xét nghiệm âm làm giảm xác suất của CR.

Sau đó, xác suất sau xét nghiệm được ước tính bằng định lý Bayes, có tính đến xác suất trước xét nghiệm (tức là tỷ lệ mắc CR trong mẫu) và các tỷ số khả năng (likelihood ratios). Với kết quả xét nghiệm dương tính và âm tính, xác suất sau xét nghiệm được tính theo các phương trình sau:

Xác suất sau xét nghiệm (test dương tính) = (xác suất trước xét nghiệm × LR+) / [(xác suất trước xét nghiệm × LR+) + (1 − xác suất trước xét nghiệm)]

Xác suất sau xét nghiệm (test âm tính) = (xác suất trước xét nghiệm × LR−) / [(xác suất trước xét nghiệm × LR−) + (1 − xác suất trước xét nghiệm)]

Ngoài ra, các phân tích đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu (ROC) đã được thực hiện cho các biến liên tục (tuổi và thời gian khởi phát triệu chứng) để xác định các ngưỡng cắt tối ưu. Nhiều mức ngưỡng đã được thử nghiệm, và các giá trị cho thấy sự cân bằng tốt nhất giữa độ nhạy và độ đặc hiệu đã được lựa chọn.

Ở mục tiêu nghiên cứu đầu tiên, các tác giả đã xác nhận lại quy tắc dự đoán lâm sàng Wainer hiện có bằng cách tạo ra các tổ hợp dấu hiệu dương tính (1/4, 2/4, 3/4 và 4/4 nghiệm pháp cho kết quả dương tính). Với mỗi tổ hợp, các chỉ số độ chính xác chẩn đoán—bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả năng (likelihood ratios) và xác suất sau xét nghiệm—được tính toán lại.

Với mục tiêu thứ hai, các tác giả đã phát triển một quy tắc dự đoán lâm sàng mới. Ban đầu, từng biến được đánh giá riêng lẻ bằng phân tích 2 × 2, và chỉ giữ lại những biến cho thấy tiềm năng về giá trị chẩn đoán (LR+ > 1,5 và/hoặc LR− < 0,5). Sau đó, mô hình hồi quy logistic từng bước lùi (backward stepwise) được áp dụng để xác định các yếu tố dự đoán độc lập, với biến được đưa vào mô hình khi p < 0,10 và loại khi p > 0,15. Cuối cùng, các biến đã được giữ lại được kết hợp để xây dựng một cụm mới cho chẩn đoán viêm/tổn thương rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy).

Kết quả

Nghiên cứu có 85 người tham gia, trong đó 31,7% (n = 27) được chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ (CR). Nhóm không-CR bao gồm 58 người tham gia, trong đó có 42 người bị đau cổ nhưng không được chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ, 12 người bị chèn ép thần kinh ngoại biên, và 4 người bị đau vai lan tỏa. Tỷ lệ nữ trong nhóm không-CR cao hơn, trong khi thời gian khởi phát triệu chứng lại dài hơn ở các người tham gia có CR.

Độ chính xác chẩn đoán của 12 xét nghiệm lâm sàng được lựa chọn được trình bày ở Bảng 2, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả năng (likelihood ratio) và xác suất sau test. Trong số các xét nghiệm riêng lẻ, độ nhạy cao nhất (96,3%) được ghi nhận ở tiêu chí “ít nhất một test thần kinh động học chi trên (ULNT) dương tính” trong bốn test.

Test Spurling về đau vùng cánh tay cho thấy độ đặc hiệu cao nhất (98,3%), với tỷ số khả năng dương tính (LR+) là 34,37, tương ứng với xác suất sau xét nghiệm là 94,1% sau khi có kết quả dương tính. Ngược lại, test kéo giãn cột sống cổ là test đơn lẻ hiệu quả nhất để loại trừ CR, với xác suất sau xét nghiệm âm tính là 11,9%.

Để đánh giá giá trị chẩn đoán của cụm nghiệm pháp Wainner, các tác giả đã xem xét nhiều tổ hợp khác nhau của các kết quả dương tính. Tiêu chí nhạy nhất là có ít nhất một nghiệm pháp dương tính trong bốn nghiệm pháp, trong khi tiêu chí đặc hiệu nhất lại yêu cầu cả bốn nghiệm pháp đều phải cho kết quả dương tính. Đặc biệt, khi không có bất kỳ trong bốn nghiệm pháp nào cho kết quả dương tính, tất cả các trường hợp CR đều được loại trừ đúng (LR− = 0; xác suất hậu kiểm = 0%). Ngược lại, khi cả bốn nghiệm pháp đều dương tính, tỉ số khả dĩ dương tính (LR+) tiệm cận vô cùng, dẫn đến xác suất hậu kiểm là 100%. Tuy nhiên, việc yêu cầu cả bốn nghiệm pháp đều dương tính chỉ xác định được 17,9% bệnh nhân có CR, cho thấy độ nhạy hạn chế dù đặc hiệu rất cao.

Để giải quyết mục tiêu nghiên cứu thứ hai, các tác giả đã thực hiện phân tích hồi quy từng bước theo hướng quay lui trên tám biến ứng viên: nghiệm pháp dạng vai, nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ, nghiệm pháp đau cổ kiểu Spurling, nghiệm pháp đau lan cánh tay kiểu Spurling và bốn ULNTs. Phân tích này xác định ba biến cho mô hình chẩn đoán cuối cùng:

• Bài test dạng vai dạng abduction biến đổi
• Nghiệm pháp Spurling đánh giá đau cánh tay
• Từ hai ULNT dương tính trở lên trong tổng số bốn

Cụm chẩn đoán được đơn giản hoá này cho thấy hiệu suất chẩn đoán đầy triển vọng. Khi không có tiêu chí nào trong ba tiêu chí cho kết quả dương tính, tất cả các trường hợp CR đều được loại trừ chính xác. Ngược lại, khi cả ba tiêu chí đều cho kết quả dương tính, tỷ số khả năng dương tính (LR+) là vô cùng, dẫn đến xác suất sau xét nghiệm là 100%. Nếu có 2/3 phát hiện dương tính, thì LR+ đạt 7,06 và LR− là 0,17.

Quan trọng hơn, so với cụm Wainner ban đầu, mô hình ba xét nghiệm đã được đơn giản hoá giúp cải thiện độ nhạy ở ngưỡng chẩn đoán cao nhất. Yêu cầu cả ba xét nghiệm đều dương tính đã xác định đúng 37% số bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh cổ, tăng hơn gấp đôi tỷ lệ so với cụm bốn xét nghiệm ban đầu (17,9%) trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu tuyệt đối.

Câu hỏi và suy nghĩ

Các điều kiện xét nghiệm được các tác giả nghiên cứu đề xuất cho thấy cụm mới này có thể hữu ích trong cả việc xác định (rule in) và loại trừ (rule out) bệnh lý chèn ép rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy). Khi không có tiêu chí nào trong ba tiêu chí cho kết quả dương tính, tất cả các trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ đều được loại trừ đúng, trong khi việc có đủ cả ba tiêu chí lại cho tỷ lệ xác định đúng lên tới 100% (rule-in).

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kết quả xét nghiệm hiếm khi rõ ràng đến vậy. Vì vậy, các phát hiện xét nghiệm riêng lẻ cần được diễn giải kết hợp với nhau để hỗ trợ tốt hơn cho việc ra quyết định dựa trên lâm sàng (clinical reasoning). Các xét nghiệm có độ nhạy cao đặc biệt hữu ích để loại trừ chẩn đoán chèn ép rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy), ví dụ như nghiệm pháp kéo giãn cổ (cervical distraction) và nghiệm pháp dạng vai có biến đổi (modified shoulder abduction test). Cần lưu ý rằng cả hai nghiệm pháp đều nhằm làm giảm triệu chứng; do đó, những bệnh nhân không có triệu chứng khi nghỉ ngơi có thể không biểu hiện đáp ứng, điều này có thể làm giảm hiệu quả chẩn đoán trong thực tế.

Các xét nghiệm nhạy cao như ULNT đặc biệt hữu ích để loại trừ (rule out) bệnh lý rễ thần kinh. Trong nghiên cứu này, chỉ cần ít nhất 1 ULNT dương tính trong số 4 xét nghiệm được thực hiện đã cho thấy độ nhạy 96,3% và tỷ số khả năng xảy ra âm tính (negative likelihood ratio) là 0,08. Để so sánh, nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (cervical distraction test) và nghiệm pháp dạng vai có biến đổi (modified shoulder abduction test) có khả năng loại trừ kém hơn, với giá trị LR− lần lượt là 0,29 và 0,36. Điều này cho thấy ULNT là một công cụ lâm sàng đặc biệt có giá trị, nhất là ở những bệnh nhân có biểu hiện không rõ ràng, nơi sự liên quan của vùng cổ có thể góp phần gây ra các triệu chứng ở chi trên.

ULNT đặc biệt phù hợp vì các rối loạn vùng cổ có thể bắt chước các tình trạng cơ-xương khớp ngoại biên. Do đó, chúng nên được đưa vào đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng chi trên không rõ ràng. Neuromeningeal testing có thể giúp xác định mức độ nhạy cảm cơ học của hệ thần kinh và định hướng cho quá trình ra quyết định lâm sàng. Sau đó, có thể phối hợp kéo giãn vùng cổ và test Spurling để đánh giá thêm liệu cột sống cổ có phải là nguồn gốc của tình trạng liên quan hoặc chèn ép rễ thần kinh hay không.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Để xây dựng một quy tắc dự đoán lâm sàng (CPR) mới, các tác giả đã sử dụng phương pháp hồi quy logistic từng bước. Cách tiếp cận này bắt đầu từ một nhóm các biến ứng viên (trong trường hợp này là các xét nghiệm lâm sàng) và lần lượt chọn hoặc loại các biến dự báo dựa trên các tiêu chí thống kê để xác định mô hình dự đoán kết cục tốt nhất (chẩn đoán chèn ép rễ thần kinh cổ). Nói ngắn gọn, hồi quy từng bước nhằm xác định tổ hợp biến số nhỏ nhất có thể dự đoán tối ưu kết cục trong bộ dữ liệu của nghiên cứu.

Một hạn chế của cách tiếp cận này là nó ưu tiên tối ưu hoá mặt thống kê hơn là khả năng diễn giải về mặt lâm sàng và khả năng tái lập. Vì việc chọn biến được dẫn dắt bởi ý nghĩa thống kê trong một mẫu duy nhất, mô hình thu được có thể bị overfit dữ liệu và đánh giá quá cao hiệu năng chẩn đoán. Cụ thể, các mẫu hình hiếm hoặc đặc thù theo mẫu có thể ảnh hưởng không cân xứng đến việc chọn biến, dẫn đến kết quả không ổn định hoặc không thể tái tạo.

Do đó, các kết quả rút ra từ hồi quy từng bước nên được hiểu là phụ thuộc vào mẫu dữ liệu và chủ yếu mang tính khám phá. Vì vậy, hiệu năng chẩn đoán thu được có thể bị đánh giá quá lạc quan và không khái quát hoàn toàn cho các nhóm bệnh nhân khác.

Ngoài ra, hồi quy từng bước có thể loại trừ những test có ý nghĩa lâm sàng nếu chúng không cung cấp giá trị dự đoán độc lập ngoài các biến khác trong mô hình. Ví dụ, dù nghiệm pháp kéo giãn vùng cổ trong mẫu này cho thấy độ nhạy cao (88,89%), nó đã không được giữ lại trong mô hình cuối cùng. Điều này có lẽ là do trùng lặp mặt thống kê, vì nó không cung cấp thêm thông tin độc lập sau khi đã đưa vào các test tương quan khác (ví dụ: test Spurling và ULNT). Những test này có thể phản ánh các khái niệm chồng lấn, như cơ chế nhạy của rễ thần kinh cổ với cơ học, từ đó tạo ra hiện tượng đa cộng tuyến (collinearity) giữa các biến dự báo.

Do đó, cần có thẩm định từ bên ngoài để đánh giá độ vững và khả năng áp dụng rộng rãi của quy tắc dự đoán lâm sàng được đề xuất. Mặc dù độ chính xác chẩn đoán của cụm Wainner ban đầu có vẻ nhìn chung tương đương với kết quả được báo cáo trong nghiên cứu này, nhưng độ nhạy thấp trong việc nhận diện bệnh lý rễ thần kinh cổ (17,9% khi cả bốn nghiệm pháp đều dương tính) lại làm hạn chế giá trị sử dụng trong lâm sàng. Cụm mới được đề xuất có thể cải thiện hiệu quả chẩn đoán, nhưng giá trị của nó vẫn phụ thuộc vào việc được lặp lại trên các mẫu độc lập.

Những thông điệp mang về nhà

• Không có một xét nghiệm lâm sàng đơn lẻ nào có thể tự tin loại trừ hoặc khẳng định chính xác bệnh lý chèn ép rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy). Độ tin cậy chẩn đoán được cải thiện khi bạn kết hợp bệnh sử, các phát hiện thần kinh và một cụm các xét nghiệm thăm khám thể chất.
• Các test thần kinh động học chi trên (ULNTs) vẫn là một trong những công cụ sàng lọc có giá trị nhất cho bệnh lý rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy). Độ nhạy cao của chúng có nghĩa là nếu ULNT âm tính thì khả năng tổn thương rễ thần kinh cổ sẽ giảm đáng kể.
• Test đau cánh tay kiểu Spurling cho thấy độ đặc hiệu rất cao, nên đặc biệt hữu ích để “chẩn đoán loại trừ” bệnh lý rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy) khi kết quả dương tính.
• Cụm 3 xét nghiệm được đề xuất (test dạng vai giảm biến thể, test Spurling gây đau cánh tay và ≥2 ULNT dương tính) xác định được nhiều bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh cổ hơn so với cụm Wainner ban đầu, đồng thời vẫn duy trì khả năng “rule-in” (xác định có bệnh) rất tốt.
• Vì quy tắc dự đoán lâm sàng mới được phát triển bằng hồi quy logistic từng bước trên một quần thể duy nhất, nên độ chính xác chẩn đoán cần được diễn giải thận trọng cho đến khi được xác nhận giá trị bên ngoài trên các quần thể độc lập.
• Chèn ép rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy) có thể giống với các vấn đề ở vai và tình trạng chèn ép dây thần kinh ngoại biên. Việc đưa sàng lọc vùng cổ và các bài kiểm tra neurodynamic vào đánh giá người bệnh có triệu chứng chi trên không rõ nguyên nhân có thể giúp phát hiện tổn thương liên quan đến rễ thần kinh cổ và từ đó định hướng phương án quản lý phù hợp.

Thẩm quyền giải quyết

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Một nghiên cứu xác thực độc lập đối với quy tắc dự đoán lâm sàng nhằm chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ (cervical radiculopathy) có đau lan theo rễ thần kinh. Tạp chí Vật lý trị liệu Brazil. Tháng 5–6 năm 2026;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub ngày 2 tháng 5 năm 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.