Giới thiệu

Người ta tin rằng tình trạng mất ổn định vùng thắt lưng là một yếu tố góp phần đáng kể vào các phân nhóm LBP (tỷ lệ mắc bệnh từ 13-33%) và thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng. Sự bất ổn được định nghĩa là khả năng giảm sút của các cơ ổn định cột sống trong việc duy trì vùng trung tính trong giới hạn chuyển động sinh lý. Cho đến nay, các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán tình trạng mất ổn định thắt lưng chủ yếu dựa vào hình ảnh y khoa, điều này khá đáng chú ý vì hình ảnh này giả định tình trạng mất ổn định về mặt cấu trúc. Tuy nhiên, những phát hiện trên hình ảnh y khoa không phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh lý và do đó, tiêu chuẩn vàng này có thể bị nghi ngờ. Chúng tôi nhấn mạnh bài báo này vì nó đã nỗ lực đáng kể trong việc điều tra không chỉ về mặt cấu trúc mà còn về mặt lâm sàng tình trạng mất ổn định thắt lưng (CLI) từ một số phát hiện và xét nghiệm được đề xuất trong các tài liệu trước đó.

Phương pháp

Một nghiên cứu cắt ngang đã được tiến hành với sự tham gia của 200 người tham gia trong độ tuổi từ 40 đến 60 bị đau lưng dưới trong khoảng thời gian 3 tháng. Bệnh nhân được phân loại thành 2 nhóm: nhóm CLI và nhóm bệnh lý cột sống khác.

Một nhóm gồm 4 xét nghiệm để chẩn đoán tình trạng mất ổn định thắt lưng lâm sàng đã được một chuyên gia vật lý trị liệu thực hiện:

• Dấu hiệu lo ngại: Kết quả xét nghiệm dương tính là cảm giác “sụm” lưng dưới kèm theo tình trạng đau lưng dưới đột ngột trong các hoạt động ADL trong tuần qua.
• Bắt giữ sự bất ổn có và không có động tác kéo bụng (ADIM): Cúi người về phía trước càng xa càng tốt khi đang đứng và trở về tư thế thẳng đứng. Xét nghiệm cho kết quả dương tính khi bệnh nhân có khả năng hạn chế trong việc đứng thẳng trở lại khi không có ADIM so với ADIM.
• Dấu hiệu bắt đau có và không có (ADIM): Bệnh nhân nằm ngửa trên ghế khám và được yêu cầu nâng cả hai chân lên cao nhất có thể rồi từ từ hạ xuống trở lại. Thử nghiệm này được coi là dương tính nếu cơn đau thắt lưng (LBP) đột ngột khởi phát khiến không thể hạ chân xuống từ từ mà không có ADIM so với khả năng hạ cả hai chân xuống từ từ khi có ADIM.
• Kiểm tra tình trạng mất ổn định khi nằm sấp (PIT): Người kiểm tra đánh giá sự trượt AP theo từng đoạn đến cột sống thắt lưng để tìm tình trạng cứng và gây đau khi bệnh nhân nằm sấp với phần thân trên và bàn chân đặt trên mặt đất. Nếu phát hiện thấy đoạn đau, bệnh nhân phải duỗi thẳng chân để co cơ lưng và hông. Thử nghiệm này cho kết quả dương tính với tình trạng đau xuất hiện khi trượt AP với chân duỗi thẳng. Nhấp vào đây để xem mô tả video.

Sau đó, nhóm này được thử nghiệm dựa trên tiêu chuẩn tham chiếu tự xây dựng bao gồm 13 dấu hiệu ghi chép bệnh sử được khuyến nghị và 6 phát hiện khi khám sức khỏe như đã đề xuất trong các nghiên cứu trước đó. Một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình đã đánh giá xem những phát hiện này có tồn tại hay không. Tiêu chuẩn tham chiếu được coi là dương tính khi có 7 và 3 dấu hiệu tương ứng từ việc hỏi bệnh sử và khám sức khỏe.

• Dấu hiệu lịch sử: 1) báo cáo cảm giác "nhường bước" hoặc lưng "buông xuôi", 2) tự thao túng, 3) các cơn hoặc đợt triệu chứng thường xuyên, 3) tiền sử bị đau khi bị kẹt hoặc khóa trong khi vặn hoặc uốn cong cột sống, 4) đau khi hoạt động chuyển tiếp, 5) đau tăng lên khi đột ngột, tầm thường hoặc chuyển động nhẹ, 6) khó ngồi không có điểm tựa và đỡ hơn khi có tựa lưng có điểm tựa, 7) tệ hơn khi giữ nguyên tư thế và giảm khả năng giữ nguyên tư thế, 8) tình trạng bệnh ngày càng xấu đi, 9) tiền sử rối loạn mãn tính lâu dài, 10) giảm đau tạm thời khi dùng nẹp lưng hoặc đai nịt bụng, 11) báo cáo các đợt co thắt cơ thường xuyên, 12) sợ hãi và giảm ý chí di chuyển, và 13) báo cáo về chấn thương hoặc chấn thương lưng trước đó.
• Kết quả khám sức khỏe: 1) dấu hiệu đưa tay lên đùi để trở về tư thế thẳng đứng, 2) đảo ngược nhịp thắt lưng chậu, 3) thử nghiệm cắt sau, 4) thử nghiệm chuyển động thụ động của đốt sống, 5) thử nghiệm nâng chân thẳng chủ động và 6) thang điểm Beighton.

Kết quả

Nhóm xét nghiệm 3/4 dương tính là nhóm xét nghiệm chính xác nhất nói chung, với LR+ cao nhất (5,8) và độ đặc hiệu cao thứ hai (91,7%) nhưng độ nhạy thấp thứ hai (47,8%) và LR- (0,6). Nhóm hai trong bốn xét nghiệm lâm sàng cho thấy độ nhạy cao thứ hai (89,1%), LR+ (2,4) và LR- (0,2).

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Mặc dù các tác giả đã nỗ lực đáng kể để nghiên cứu chẩn đoán CLI, nghiên cứu này vẫn cho thấy một số sai sót. Đầu tiên và quan trọng nhất, những người tham gia được tuyển dụng từ khoa chỉnh hình trong bệnh viện, điều này có thể khiến những bệnh nhân bị đau lưng dưới (LBP) nghiêm trọng hơn tham gia vào nghiên cứu, do đó hạn chế khả năng khái quát hóa. Kỹ thuật “lấy mẫu thuận tiện” đã được sử dụng, trong đó tuyển dụng bệnh nhân từ một nhóm dễ tiếp cận hoặc có hứng thú cao trong việc tham gia. Do đó, mẫu có thể không phản ánh đầy đủ tất cả bệnh nhân LBP. Hơn nữa, những bệnh nhân không có khả năng chủ động cử động cột sống thắt lưng do đau dữ dội/co thắt cơ đã bị loại trừ, chúng tôi nghĩ rằng đây có thể là dấu hiệu của CLI. Ngoài ra, không chỉ ra liệu quy mô mẫu cần thiết được xác định trước hay sau và biểu đồ không chỉ ra tổng số bệnh nhân được đánh giá đủ điều kiện.

Những vấn đề khác phát sinh với cái gọi là bài kiểm tra tham chiếu “tiêu chuẩn vàng”. Vì nó bao gồm một số xét nghiệm không hoàn hảo nên chúng tôi không thể xác định xét nghiệm tham chiếu là tiêu chuẩn vàng thực sự, có thể dẫn đến sai lệch tiêu chuẩn tham chiếu không hoàn hảo, do đó cần thận trọng khi giải thích độ chính xác chẩn đoán của cụm được đề xuất. Tuy nhiên, việc cân nhắc tiêu chuẩn tham chiếu tổng hợp này là một lựa chọn tốt vì nó tránh được chẩn đoán CLI thông qua các phát hiện về cấu trúc được đánh giá trên hình ảnh y tế. Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình đánh giá kết quả dương tính hay âm tính trên tiêu chuẩn tham chiếu. Điều này có thể là một vấn đề vì bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có thể có cách nhìn nhận khác về LBP so với các nhà vật lý trị liệu. Hơn nữa, không chắc chắn liệu việc lựa chọn 7 phát hiện tiền sử bệnh và 3 phát hiện khám sức khỏe phải có để có tiêu chuẩn tham chiếu dương tính được xác định một cách tùy ý hay dựa trên bằng chứng được đề xuất từ tài liệu. Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng là nguy cơ sai lệch khi kết hợp vì một số bài kiểm tra chỉ số là một phần của bài kiểm tra tham chiếu.

Những thông điệp mang về nhà

• Một nhóm ít nhất 3 trong số 4 xét nghiệm lâm sàng dương tính được phát hiện có ích trong việc chẩn đoán tình trạng mất ổn định thắt lưng trên lâm sàng, tuy nhiên, do không có tiêu chuẩn vàng lâm sàng thực sự nên kết luận này phải được đưa ra một cách thận trọng.
• Nếu tiến hành khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, nhóm đề xuất có thể giúp đánh giá sâu hơn khả năng xảy ra tình trạng mất ổn định thắt lưng lâm sàng.

Thẩm quyền giải quyết

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, và cộng sự. Tiện ích lâm sàng của một nhóm xét nghiệm như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán tình trạng mất ổn định thắt lưng lâm sàng. Thực hành khoa học cơ xương khớp. 2020 Tháng 12; 50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.