Quản lý bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp: Mở khóa tiềm năng đầy đủ

Giới thiệu

Mặc dù những lợi ích của giáo dục và liệu pháp tập thể dục đã được biết đến và hỗ trợ trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng, nhiều người bị thoái hóa khớp gối hoặc hông đã phải phẫu thuật trước khi thử các phương pháp điều trị bảo tồn được khuyến nghị. Phẫu thuật thay khớp chỉ được khuyến nghị sau khi các biện pháp điều trị ban đầu bao gồm giáo dục, tập thể dục và quản lý cân nặng không mang lại hiệu quả mong muốn. Các thử nghiệm của Svege và cộng sự (2015) và Skou et al. (2015 ), Và (2018 ) đã chỉ ra rằng việc tham gia các chương trình tập thể dục theo khuyến cáo và liều lượng phù hợp có thể trì hoãn hoặc tránh được phẫu thuật thay khớp. Cho đến nay, các nghiên cứu chỉ đánh giá những yếu tố bệnh nhân và đặc điểm cơ bản nào có liên quan đến quá trình tiến triển đến phẫu thuật thay khớp. Nghiên cứu hiện tại đang được xem xét là nghiên cứu tiên phong trong việc đánh giá cách thức những thay đổi trong kết quả do bệnh nhân báo cáo hoặc kết quả chức năng sau liệu pháp tập thể dục có thể ảnh hưởng đến quá trình tiến triển đến phẫu thuật thay khớp. Câu hỏi hiện nay là: liệu phương pháp điều trị bảo tồn đối với bệnh thoái hóa khớp có giúp tránh được phẫu thuật thay khớp không?

Phương pháp

Để nghiên cứu khả năng điều trị bảo tồn bệnh thoái hóa khớp và nguy cơ phẫu thuật thay khớp, nghiên cứu theo dõi này đã sử dụng dữ liệu từ Sổ đăng ký Cuộc sống tốt đẹp với bệnh thoái hóa khớp ở Đan Mạch (GLA:D). Dữ liệu thu được được liên kết với các cơ quan đăng ký sức khỏe quốc gia khác, chẳng hạn như Cơ quan đăng ký bệnh nhân quốc gia có chứa thông tin về chẩn đoán và Cơ quan đăng ký toa thuốc quốc gia có chứa thông tin về các loại thuốc được kê đơn.

điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp — Từ: Ackerman và cộng sự, Arthr Care Res. (2024)

Vì nghiên cứu này là nghiên cứu theo dõi nên không áp dụng phương pháp điều trị nào như trong thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Nghiên cứu theo dõi nhằm mục đích theo dõi một nhóm người theo thời gian. Trong trường hợp này, tác giả đã sử dụng dữ liệu bệnh nhân từ Sổ đăng ký GLA:D. Sổ đăng ký GLA:D là chương trình quản lý bảo tồn được áp dụng rộng rãi cho bệnh viêm xương khớp. Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu, cung cấp 2 buổi giáo dục và 12 buổi tập thể dục tại nhà hoặc có người giám sát, được thiết kế riêng cho bệnh thoái hóa khớp gối hoặc hông và phù hợp với từng cá nhân. Ở Đan Mạch, mọi người có thể tự giới thiệu hoặc được bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa giới thiệu đến chương trình này. Các chuyên gia vật lý trị liệu được đào tạo để thực hiện phác đồ GLA:D này.

Tiêu chí lựa chọn những người tham gia chương trình GLA:D là chẩn đoán lâm sàng về bệnh thoái hóa khớp. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các tiêu chí sau:

Tuổi từ 45 trở lên
Đau khớp liên quan đến vận động
Không bị cứng khớp buổi sáng hoặc cứng khớp buổi sáng kéo dài dưới 30 phút

Sau khi được đưa vào chương trình GLA:D cung cấp phương pháp điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp, những người tham gia đã được kiểm tra và thu thập các đặc điểm lâm sàng của họ. Những điều này bao gồm

Chỉ số khối cơ thể
Cường độ đau trung bình trong tháng qua được thu thập bằng thang đo tương tự trực quan
Chất lượng cuộc sống liên quan đến khớp được đánh giá bằng cách sử dụng Điểm số kết quả khuyết tật hông và viêm xương khớp (HOOS) và Điểm số kết quả chấn thương đầu gối và viêm xương khớp (KOOS). Điểm số dao động từ 0 đến 100, điểm càng cao thì chất lượng cuộc sống liên quan đến khớp càng tốt.
Khả năng tự đánh giá hiệu quả được đánh giá bằng thang đánh giá hiệu quả bản thân trong bệnh viêm khớp (ASES) và các triệu chứng khác của ASES cũng được đánh giá. Ở đây, điểm số dao động từ 0 biểu thị “rất không chắc chắn” đến 100 “rất chắc chắn”.
Câu hỏi "Bạn có sợ khớp của mình bị tổn thương do hoạt động thể chất và tập thể dục không?" được đặt ra để tìm hiểu về nỗi sợ vận động.
Là một phần của bài kiểm tra chức năng, những người tham gia đã hoàn thành bài kiểm tra đứng trên ghế trong thời gian 30 giây và bài kiểm tra đi bộ nhanh 40 mét.

Những người tham gia nghiên cứu GLA:D được theo dõi theo thời gian. Kết quả chính là tỷ lệ thay khớp háng hoặc đầu gối trong vòng hai năm sau chương trình. Tỷ lệ thay khớp háng và đầu gối ban đầu được hình dung bằng đường cong sống sót Kaplan-Meier.

Các biến dự báo bao gồm những thay đổi về cường độ đau trong suốt chương trình kéo dài 3 tháng, chất lượng cuộc sống thu được từ bảng câu hỏi KOOS và HOOS, lòng tự tin từ bảng câu hỏi ASES, kết quả kiểm tra chức năng và nỗi sợ di chuyển từ ban đầu đến ba tháng. Các thang đo cường độ đau hông và đầu gối đã được đảo ngược để có thể đưa ra lời giải thích nhất quán hơn về kết quả. Đối với cường độ đau hông và đầu gối, sự thay đổi tích cực cho thấy kết quả được cải thiện.

Kết quả được diễn giải bằng cách sử dụng tỷ lệ nguy cơ cho mỗi thay đổi 10 đơn vị trong biến dự báo trên thang điểm từ 0-100.

Kết quả

Một tập dữ liệu lớn đã được đưa vào nghiên cứu. Có 2304 bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu hông và 7035 bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu đầu gối. Lúc đầu, họ báo cáo tình trạng đau vừa phải, suy giảm chất lượng cuộc sống và khả năng tự tin ở mức trung bình. Các nhóm đối tượng có đặc điểm cơ bản tương tự nhau.

Sau 12 buổi điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp và 2 buổi giáo dục, những người tham gia được theo dõi trong hai năm. Trong thời gian nghiên cứu kéo dài hai năm, 10% nhóm bệnh nhân thay khớp gối và 30% nhóm bệnh nhân thay khớp hông đã tiến triển đến giai đoạn thay khớp chính. Những người tiến hành phẫu thuật thay khớp sẽ thực hiện phẫu thuật này trung bình khoảng một năm sau khi kết thúc chương trình tập luyện GLA:D.

Tiến triển đến đặc điểm phẫu thuật thay khớp háng

Những người tiến hành phẫu thuật thay khớp háng lớn hơn 2 tuổi, bị đau nhiều hơn và chất lượng cuộc sống liên quan đến khớp cũng cao hơn, đồng thời lòng tự trọng thấp hơn khi bắt đầu và sau khi tham gia chương trình điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp. Nghiên cứu cho thấy họ có sự cải thiện nhỏ hơn về cơn đau và chất lượng cuộc sống liên quan đến hông so với những bệnh nhân không tiến hành phẫu thuật thay khớp háng. Hơn nữa, điểm tự tin của họ giảm đi trong khi điểm tự tin của những người không phải phẫu thuật lại được cải thiện. Tỷ lệ tham dự các buổi giám sát là tương tự nhau đối với những người tiến hành thay khớp háng và những người không tiến hành phẫu thuật.

Tiến triển đến phẫu thuật thay khớp gối

Trong số những người tham gia tiến hành phẫu thuật thay khớp gối, người ta nhận thấy những đặc điểm tương tự nhau. Họ cũng trung bình lớn hơn 2 tuổi. Điểm số đau ban đầu, khả năng tự tin và chất lượng cuộc sống của họ kém hơn đáng kể so với những người không tiến hành thay khớp và sự khác biệt này vẫn được duy trì khi theo dõi. Tương tự như nhóm bệnh nhân thay khớp hông, những người tham gia tiến hành thay khớp gối có mức cải thiện nhỏ hơn về cơn đau và chất lượng cuộc sống liên quan đến đầu gối cũng như tình trạng suy giảm thay vì cải thiện điểm số về hiệu quả bản thân.

Các yếu tố liên quan đến tiến triển của phẫu thuật thay khớp háng

Các phân tích đã được điều chỉnh để loại trừ các biến số gây nhiễu và chỉ có sự cải thiện về chất lượng cuộc sống liên quan đến khớp và khả năng tự tin mới có liên quan đến nguy cơ thay khớp háng.

Cải thiện 10 điểm trong bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống HOOS có liên quan đến việc giảm 26% nguy cơ phải phẫu thuật thay khớp háng 2 năm sau chương trình điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp.
Sự cải thiện 10 điểm về hiệu quả bản thân trong ASES có liên quan đến việc giảm 10% nguy cơ phải thay khớp háng.

Các yếu tố liên quan đến tiến triển thay khớp gối

Cải thiện 10 điểm về cường độ đau đầu gối dẫn đến giảm 19% trong 200 ngày đầu tiên sau khi kết thúc chương trình điều trị bảo tồn đối với bệnh thoái hóa khớp và giảm 10% trong thời gian theo dõi còn lại.
Cải thiện chức năng trong tốc độ đi bộ 40 mét và số lần đứng lên bằng ghế có liên quan đến việc giảm nguy cơ thay đầu gối trong 200 ngày đầu tiên sau khi kết thúc chương trình bảo tồn.

Tiến triển đến thay khớp háng khi đạt được những cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng

Sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về chất lượng cuộc sống HOOS ở mức 15 điểm có liên quan đến việc giảm 36% nguy cơ phẫu thuật thay khớp háng.
Việc giảm cường độ đau có ý nghĩa lâm sàng không liên quan đáng kể về mặt thống kê đến tiến trình thay khớp háng toàn phần.
Cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng 10 điểm về hiệu quả bản thân có liên quan đến việc giảm 10% nguy cơ phải thay khớp háng toàn phần

Tiến triển đến thay khớp gối khi đạt được những cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng

Sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về cường độ đau ở mức 15 điểm có liên quan đến việc giảm nguy cơ tiến triển đến thay khớp gối toàn phần xuống 27% trong 200 ngày đầu tiên và giảm 14% tiến triển đến thay khớp gối toàn phần trong giai đoạn sau 200 ngày.
Những cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng trong thang điểm chất lượng cuộc sống KOOS gồm 15 điểm có liên quan đến việc giảm 41% tỷ lệ nguy cơ tiến triển thành thay khớp gối toàn phần trong 200 ngày đầu tiên và giảm 30% trong giai đoạn tiếp theo.
Sự cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng trong khả năng tự tin là 10 điểm có liên quan đến việc giảm 11% nguy cơ phải thay khớp gối
Khi đạt được mức tăng có ý nghĩa lâm sàng là 2,1 lần lặp lại trong bài kiểm tra đứng trên ghế thì nguy cơ phải thay khớp gối sẽ giảm 10% trong 200 ngày đầu tiên. Lưu ý, bạn phải thực hiện ít nhất 3 lần lặp lại vì rõ ràng là chúng ta không thể thực hiện 2,1 lần lặp lại.

Câu hỏi và suy nghĩ

Những nghiên cứu như thế này thường được triển khai cho những bệnh nhân trong danh sách chờ. Sau đó, vấn đề nảy sinh là những người này thường không có hoặc có kỳ vọng không tốt về liệu pháp tập thể dục khiến họ kém động lực hơn. Ngay từ đầu, họ cho rằng phẫu thuật sẽ là giải pháp duy nhất để giải quyết vấn đề của họ. Ngược lại, nghiên cứu này chỉ có 2 phần trăm trong số cả hai nhóm được đưa vào danh sách chờ phẫu thuật thay khớp háng hoặc đầu gối.

Hơn nữa, một điểm mạnh khác của nghiên cứu này là lượng người tham gia các buổi tập thể dục rất cao, với hơn 80% số người trong nhóm hông và đầu gối tham gia ít nhất 10 trong số 12 buổi tập thể dục.

Phân tích cho thấy lần lượt 10% và 30% số người tiến triển đến phẫu thuật thay khớp gối và khớp háng sau chương trình điều trị bảo tồn cho bệnh thoái hóa khớp, bất kể có tham gia chương trình tập thể dục hay không.

Khi 10% và 30% tiến triển đến kết quả xấu hơn, điều đó có nghĩa là 90% và 70% số người tham gia không tiến triển đến phẫu thuật thay khớp và do đó có kết quả tốt. Vì phân tích cho thấy sự tiến triển ở bệnh nhân không liên quan đến việc tuân thủ chương trình tập thể dục nên có vẻ như một số người được hưởng lợi từ việc tham gia liệu pháp tập thể dục (được gọi là người có phản ứng) trong khi những người khác thì không (người không có phản ứng). Các đặc điểm được trình bày trong nghiên cứu này có thể giúp xác định những ai có thể hưởng lợi từ chương trình vật lý trị liệu của bạn và những ai bạn có thể muốn giới thiệu để xin ý kiến phẫu thuật ngay lập tức. Do đó, dữ liệu từ nghiên cứu này có thể được sử dụng để giúp bạn phân tầng các quy trình chăm sóc và điều chỉnh cho phù hợp với từng cá nhân.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Nghiên cứu hiện tại đưa ra bằng chứng ủng hộ chương trình tập thể dục điều trị bảo tồn bệnh thoái hóa khớp như đã được thực hiện thông qua nghiên cứu GLA:D. Nghiên cứu này không so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị vì đây không phải là thử nghiệm ngẫu nhiên. Thay vào đó, bằng cách theo dõi một nhóm người có cùng đặc điểm (được chẩn đoán mắc bệnh thoái hóa khớp hông hoặc đầu gối) theo thời gian và đánh giá sự tiến triển của họ cho đến khi được phẫu thuật thay khớp 2 năm sau khi tham gia một chương trình tập thể dục, các tác giả đã có thể nghiên cứu quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh thoái hóa khớp và kiểm tra các đặc điểm của người đáp ứng và người không đáp ứng.

Yêu cầu chẩn đoán lâm sàng thay vì xác nhận bằng hình ảnh y tế có thể được coi là một hạn chế của nghiên cứu. Tuy nhiên, hướng dẫn chăm sóc và quản lý Viêm xương khớp của tiêu chuẩn NICE chỉ ra rằng có thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng một cách chắc chắn và không cần chụp chiếu y tế thường quy trong trường hợp không có dấu hiệu cảnh báo hoặc biểu hiện bất thường nào xuất hiện. Họ tuyên bố rằng “chẩn đoán lâm sàng là đủ để chẩn đoán OA và các thủ thuật chụp ảnh bổ sung sẽ làm tăng chi phí mà không mang lại lợi ích đáng kể nào”. Hơn nữa, cả Skou và cộng sự. (2020) và Young et al. (2020) báo cáo rằng tiêu chí NICE vượt trội hơn tiêu chí EULAR và ACR, đồng thời nói thêm rằng tiêu chí NICE để chẩn đoán thoái hóa khớp được khuyến nghị và chấp nhận rộng rãi.

Những thông điệp mang về nhà

Nhiều người bị thoái hóa khớp gối hoặc hông phải phẫu thuật trước khi thực hiện các phương pháp điều trị bảo tồn được khuyến nghị. Phẫu thuật thay khớp chỉ được khuyến cáo khi phương pháp điều trị ban đầu không có hiệu quả. Các thử nghiệm đã chỉ ra rằng việc tham gia các chương trình tập thể dục theo khuyến cáo và liều lượng phù hợp có thể trì hoãn hoặc ngăn ngừa phẫu thuật thay khớp và nghiên cứu này đã xác nhận điều này. Sử dụng giao thức như đã thực hiện trong nghiên cứu hiện tại, bạn có thể cải thiện tình trạng bệnh nhân đến mức họ có thể trì hoãn hoặc tránh phải thay khớp háng hoặc đầu gối (sớm).