Giới thiệu

Khi các bà mẹ sắp sinh phải đối mặt với nhiều trở ngại trong quá trình sinh nở, thì mức độ khó chịu liên quan đến các cơn co thắt chuyển dạ chắc chắn là một trong những trở ngại khó khăn nhất. Mức độ khó chịu có xu hướng tăng lên khi quá trình chuyển dạ diễn ra, gây ra sự mệt mỏi và lo lắng cho bà mẹ và điều này có thể làm giảm chất lượng các cơn co thắt tử cung. Để kiểm soát cơn đau khi chuyển dạ, WHO khuyến cáo sử dụng các phương pháp không dùng thuốc. Một trong những lựa chọn này là sử dụng bóng Thụy Sĩ để giúp mở xương chậu. Các chuyển động vùng chậu chủ động trên quả bóng Thụy Sĩ có thể hỗ trợ phụ nữ chuyển dạ bằng cách đẩy nhanh quá trình chuyển dạ. Xương chậu liên tục thích nghi trong quá trình sinh nở do vị trí và quá trình hạ xuống của thai nhi. Các chuyển động chủ động của vùng chậu, chẳng hạn như nghiêng trước, nghiêng sau, lắc hông và lắc hông ngược, có thể giúp mở rộng đường kính vùng chậu trên và dưới, đồng thời mở rộng vùng chậu khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi thai nhi chạm đến tầng sinh môn. Những bài tập và thay đổi về mặt sinh học này rất quan trọng để có thể sinh nở nhanh chóng và thoải mái. Do đó, các chuyển động xương chậu năng động trên quả bóng Thụy Sĩ có khả năng hỗ trợ quá trình chuyển dạ và cải thiện sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh. Do đó, nghiên cứu này muốn tìm hiểu về các chuyển động chủ động của vùng chậu trong quá trình chuyển dạ, sử dụng bóng Thụy Sĩ và tác dụng của nó đối với kết quả của mẹ và trẻ sơ sinh.

Phương pháp

RCT thực tế này bao gồm những phụ nữ mang thai đang trong giai đoạn chuyển dạ đầu tiên, nghĩa là họ đã bắt đầu sinh con. Những phụ nữ này cũng phải có thai kỳ đủ tháng, ít rủi ro, nghĩa là không có vấn đề y tế lớn hoặc chuyển dạ sớm. Hơn nữa, nghiên cứu chỉ bao gồm những phụ nữ mang thai đơn lẻ theo ngôi đầu, nghĩa là đầu của em bé sẽ ra ngoài trước khi sinh.

Những phụ nữ tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp hoặc nhóm đối chứng. Nhóm can thiệp đã sử dụng bóng Thụy Sĩ và được khuyến khích sử dụng bóng này càng nhiều càng tốt theo một giao thức. Những người tham gia trong nhóm đối chứng được chăm sóc như bình thường. Họ cũng có thể sử dụng bóng Thụy Sĩ nhưng không được hướng dẫn thực hiện các bài tập cụ thể hoặc được khuyến khích làm như vậy.

Các chuyển động chủ động của vùng chậu trong quá trình chuyển dạ được thực hiện bằng cách sử dụng bóng Thụy Sĩ. Can thiệp trong nghiên cứu này bao gồm việc sử dụng bóng để thực hiện các bài tập cơ học sinh học vùng chậu. Những phụ nữ mang thai trong nhóm thử nghiệm được khuyến khích thực hiện các bài tập này với bóng Thụy Sĩ được điều chỉnh dựa trên quá trình kiểm tra quá trình chuyển dạ của từng phụ nữ, bất kể cổ tử cung có mở hay không.

Các bài tập được điều chỉnh theo vị trí của em bé trong ống sinh.

Đầu của em bé chạm tới lỗ vào của xương chậu

Trạm thai nhi

Khi đầu của em bé đã nằm trong lỗ chậu, các bài tập sau đây được thực hiện:

• Những người phụ nữ ngồi trên quả bóng ở xương ngồi và cúi về phía trước với hông uốn cong hơn 90°. Ở tư thế này, họ được khuyến khích thực hiện các bài tập sau, tất cả đều với tư thế hông dạng ra và xoay ngoài:
• sự đảo ngược,
• nghiêng xương chậu chủ động,
• và xoay hông tròn (bắt đầu từ xương chậu trung tính và thực hiện động tác lật ngược xương chậu)

Các bài tập này khuyến khích mở khớp cùng chậu, tăng cường mở cửa vào xương chậu, tạo điều kiện cho chuyển động ngược của xương cùng và khuyến khích thai nhi di chuyển xuống phía dưới.

Vị trí thai nhi

Nếu thai nhi nằm ở vị trí chẩm phải hoặc trái phía sau, hoặc ở vị trí ngang chẩm phải hoặc trái (xem hình ảnh bên dưới), các vị trí sau đây được giữ để triệt tiêu lực hấp dẫn:

• Ở tư thế bốn chân, dựa hoặc nghỉ ngơi vào quả bóng Thụy Sĩ với hai chân mở không đối xứng
• Hông ở tư thế bắt cóc và xoay ngoài

Các bài tập này giúp thai nhi xoay, khuyến khích khớp cùng chậu mở ra và tăng cường mở cửa vào xương chậu, tạo điều kiện cho chuyển động ngược của xương cùng.

Xóa/giãn cổ tử cung

Các bài tập được thực hiện để thúc đẩy quá trình xóa cổ tử cung (xem hình ảnh bên dưới) bao gồm:

• Sự đảo ngược
• Xoay hông tròn bằng cách sử dụng các chuyển động 180° chủ động theo hướng xương chậu ngả ra sau
• Để thúc đẩy sự giãn nở của cổ tử cung bên phải và bên trái, các chuyển động hông từ bên này sang bên kia với hông ở tư thế bắt cóc và xoay ngoài được khuyến khích.

Thúc đẩy sớm

Trong trường hợp người phụ nữ sinh con có cảm giác muốn rặn sớm - tức là cảm giác muốn rặn xuống khi em bé vẫn ở vị trí cao hơn và trước khi mở được 8-10 cm - cô ấy được khuyến khích thực hiện các bài tập sau để triệt tiêu lực hấp dẫn:

• ở tư thế bò, dựa vào bóng, hông mở ra và xoay ngoài.

Tư thế này giúp giảm áp lực từ trọng lượng của thai nhi, giảm cảm giác muốn rặn đẻ sớm.

Đầu của em bé chạm tới lỗ thoát của xương chậu

Trạm thai nhi

Những người phụ nữ ngồi trên quả bóng, trên xương ngồi, cúi về phía trước và góc hông-đầu gối > 90°.

Họ được khuyến khích thực hiện:

• Bài tập hướng trước,
• Độ nghiêng và
• Xoay hông theo hình tròn (bắt đầu từ xương chậu trung tính và thực hiện động tác nghiêng xương chậu về phía trước) với hông ở tư thế dạng và xoay vào trong.

Các bài tập này khuyến khích thai nhi di chuyển xuống và xương ngồi mở ra trong chuyển động lắc xương cùng.

Điều đáng chú ý là chuyển động nảy nhẹ trên quả bóng không được đưa vào can thiệp. Các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng việc thực hiện bài tập này sẽ gây thêm áp lực lên các mô mềm ở vùng xương chậu, có khả năng dẫn đến sưng tấy. Điều này là do đầu của em bé đã di chuyển qua các cơ sàn chậu.

Vị trí thai nhi

Nếu thai nhi nằm ở vị trí chẩm phải hoặc trái phía sau, hoặc ở vị trí ngang chẩm phải hoặc trái (xem hình ảnh bên dưới), các vị trí sau đây được giữ để triệt tiêu lực hấp dẫn:

• Ở tư thế bò, dựa vào bóng và/hoặc tựa vào bóng khi đứng, nghiêng người về phía trước từ thân mình, với hai chi dưới tách ra không đối xứng.
• Hông ở tư thế bắt cóc và xoay ngoài. Các bài tập này giúp thai nhi xoay và mở khớp ngồi, tạo điều kiện cho chuyển động của xương cùng và tăng đường kính của xương chậu.

Xóa/giãn cổ tử cung

Để tăng cường xóa bỏ ở cổ tử cung trước và sau, các chuyển động sau đây được khuyến nghị:

• Sự đảo ngược
• Xoay hông tròn (bắt đầu với xương chậu trung tính)

Để tăng cường xóa bỏ ở cổ tử cung bên phải và bên trái, các động tác sau đây được khuyến nghị:

• Các chuyển động hông từ bên này sang bên kia với hông ở tư thế dang ra và xoay vào trong

Nhóm đối chứng chỉ được chăm sóc thông thường, bao gồm theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng tiến triển của chuyển dạ và cung cấp biện pháp quản lý cơn đau không dùng thuốc. Những người phụ nữ này được phép sử dụng bóng Thụy Sĩ nhưng họ không nhận được hướng dẫn đặc biệt nào. Ngoài ra, họ còn có thể đứng dậy, đi lại và tắm nước nóng.

Ở cả hai nhóm, người ta đều cố gắng giữ môi trường tự nhiên nhất có thể, do đó lựa chọn thử nghiệm thực tế. Không có ai trong nhóm can thiệp bị bắt buộc phải thực hiện một bài tập nào đó, cũng như không có ai trong nhóm kiểm soát bị cấm thực hiện một số động tác trên quả bóng Thụy Sĩ.

Các biện pháp kết quả là:

• Thời gian của giai đoạn đầu chuyển dạ, bắt đầu từ khi nhập viện và có độ mở cổ tử cung ít nhất 5 cm cho đến khi đạt độ mở cổ tử cung 10 cm. Đây là kết quả chính
• Cường độ đau, VAS 0-10 được đo trước khi can thiệp và sau 30, 60 và 90 phút
• Sự hài lòng của bà mẹ, 0-10 với 0 phản ánh mức độ hài lòng thấp nhất
• Bản câu hỏi gồm 15 câu về nhận thức của bà mẹ về tình trạng mệt mỏi khi sinh nở, trong đó điểm từ 15-50 được phân loại là mệt mỏi nhẹ và điểm từ 51-75 được phân loại là mệt mỏi nặng. MCID là 7 điểm.
• Mức độ lo lắng của người mẹ được đo bằng Thang đánh giá lo lắng trạng thái-đặc điểm gồm 18 mục; với điểm số từ 18-72 và điểm số cao hơn biểu thị mức độ lo lắng cao hơn. MCID là 5 điểm.
• Điểm Apgar phút thứ 5 được ghi nhận, mô tả tình trạng của trẻ sơ sinh

Kết quả

Hai trăm phụ nữ đã được đưa vào nghiên cứu và phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp hoặc nhóm đối chứng. Lúc đầu, những người phụ nữ này có những đặc điểm tương tự nhau.

Khi xem xét kết quả chính, giai đoạn đầu của quá trình chuyển dạ kéo dài 392 phút ở nhóm can thiệp và 571 phút ở nhóm đối chứng. Điều này có nghĩa là thời lượng ở nhóm can thiệp đã giảm 179 phút.

Xem xét các kết quả thứ cấp:

• Can thiệp thử nghiệm đã rút ngắn giai đoạn chuyển dạ thứ hai xuống 19 phút (95% CI 13 đến 25).
• Can thiệp thử nghiệm đã làm giảm cường độ đau 2,7 điểm (95% CI 2,3 đến 3,0) sau 30 phút, 2,1 điểm (95% CI 1,8 đến 2,4) sau 60 phút và 2,0 điểm (95% CI 1,6 đến 2,3) sau 90 phút.

• Can thiệp thử nghiệm đã làm giảm tình trạng mệt mỏi của bà mẹ xuống 18 điểm (95% CI: 16 đến 21) trên thang điểm từ 15 đến 75. Kết quả trung bình này và khoảng tin cậy 95% của nó vượt trội hơn hiệu ứng có giá trị nhỏ nhất là 7 điểm. Can thiệp thử nghiệm đã làm giảm 9 điểm lo lắng của bà mẹ (95% CI: 8 đến 11) trên thang điểm từ 18 đến 72 (Bảng 4). Kết quả trung bình này và khoảng tin cậy 95% của nó vượt trội hơn hiệu ứng có giá trị nhỏ nhất là 5 điểm.
• Can thiệp thử nghiệm đã làm giảm nguy cơ phải sinh mổ 14% (ARR 0,14, khoảng tin cậy 95% từ 0,03 đến 0,25; NNT 7, khoảng tin cậy 95% từ 4 đến 32).

• Hai nhóm này giống hệt nhau về nhu cầu sinh nở bằng dụng cụ, rạch tầng sinh môn, sử dụng thuốc giảm đau ngoài màng cứng và phù nề cổ tử cung. Số lượng mũi khâu được sử dụng ở mỗi nhóm là tương đương nhau. Hiệu quả dự đoán của việc sử dụng oxytocin vẫn chưa chắc chắn.
• Nhóm thử nghiệm có tỷ lệ rách tầng sinh môn và nhu cầu khâu tương đương hoặc thấp hơn nhóm đối chứng. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu đã giảm 11% tỷ lệ sưng âm hộ (ARR 0,11, CI 95% 0,03 đến 0,19; NNT 99, CI 95% 5 đến 31).
• Xét về mức độ hài lòng của phụ nữ và người hỗ trợ, cả hai nhóm đều có số điểm khá tương đương. Mức độ hài lòng của nhóm can thiệp là 9,7 trên 10 (SD 0,6).
• Hai nhóm có điểm cuối tương tự nhau ở trẻ sơ sinh

Câu hỏi và suy nghĩ

Hai bài đánh giá Cochrane của Lawrence và cộng sự, 2013 và Gupta và cộng sự, 2017 đã kết luận rằng việc sử dụng tư thế do người mẹ lựa chọn có thể rút ngắn thời gian sinh nở hơn 1 giờ. Điều này đã được xác nhận bởi nghiên cứu hiện tại và thời gian giảm trong nghiên cứu cụ thể này thậm chí còn vượt xa con số này. Trong nghiên cứu của Cochrane, quyền tự do di chuyển được cho phép và việc đi bộ được khuyến khích. Trong thử nghiệm này, điều đầu tiên là đúng nhưng những phụ nữ này cũng được khuyến khích thực hiện các bài tập cụ thể phù hợp với giai đoạn chuyển dạ của họ và theo vị trí của em bé.

Những phụ nữ được lên lịch sinh mổ theo kế hoạch hoặc đang dùng thuốc giảm đau ngoài màng cứng hoặc oxytocin đã bị loại trừ. Trong trường hợp khó giữ thẳng người hoặc thai nhi tử vong, phụ nữ cũng bị loại khỏi RCT này.

Theo các tác giả, cơ chế hoạt động được đề xuất đằng sau quá trình sinh nở nhanh hơn nằm ở các chuyển động giúp xương cùng cong và ngược lại mở rộng xương chậu và làm rộng đường kính xương chậu để em bé có thể hạ xuống và xoay dễ dàng hơn. Khi hông xoay ra ngoài, người ta suy đoán rằng các sợi thần kinh ở khớp cùng chậu được nới lỏng, dẫn đến giảm đau. Tuy nhiên, nguồn được tham khảo là một RCT kiểm tra tác dụng của liệu pháp nhiệt vùng xương cùng-đáy chậu đối với cơn đau và nghiên cứu này không đề cập bất cứ điều gì về cơ chế hoạt động được đề xuất.

Vì đây là một thử nghiệm thực tế nên những người phụ nữ được khuyến khích thực hiện các bài tập trên bóng Thụy Sĩ, nhưng họ không bị ép buộc. Thật không may, chúng ta không biết có bao nhiêu phụ nữ áp dụng các chiến lược/hành vi khác ngoài những chiến lược/hành vi được nêu trong nhóm can thiệp và chúng bao gồm những gì.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Những thay đổi ở kết quả thứ cấp (mệt mỏi và lo lắng) vượt quá MCID và do đó có liên quan về mặt lâm sàng. Kết quả tương tự cũng đúng đối với kết quả về cơn đau, thấp hơn từ 2,7 đến 2 điểm so với nhóm đối chứng cùng thời điểm. Việc có người có kinh nghiệm đồng hành cùng người phụ nữ trong những khoảnh khắc căng thẳng và đau đớn có thể sẽ có tác động tích cực đến hai kết quả này.

Mức độ hài lòng được đánh giá trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Rất có thể điều này chịu ảnh hưởng của hạnh phúc và có lẽ là do cảm giác hạnh phúc tột độ sau khi sinh và do đó mang lại xu hướng theo hướng tích cực.

Trong quá trình đánh giá thử nghiệm lâm sàng, một trong những tiêu chí là kiểm tra xem nhóm can thiệp và nhóm đối chứng có được đối xử bình đẳng hay không, ngoại trừ các quy trình dành cho nhóm can thiệp. Ví dụ, cần phải có cùng số đo tại cùng một thời điểm. Trong nghiên cứu này, nhóm đối chứng chịu bất lợi vì họ không có chuyên gia vật lý trị liệu chuyên nghiệp đi cùng trong suốt quá trình chuyển dạ. Ngay cả khi họ không được can thiệp, sự hiện diện của họ trong nhóm can thiệp so với sự vắng mặt của họ trong nhóm đối chứng có thể tạo nên sự khác biệt. Tuy nhiên, các tác giả đảm bảo rằng việc chăm sóc trong nhóm đối chứng được thực hiện theo đúng khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới.

Tỷ lệ tuân thủ được báo cáo là 100%, đây là con số rất tốt, nhưng không có gì đáng ngạc nhiên vì những phụ nữ này chỉ được theo dõi trong quá trình chuyển dạ duy nhất 1 lần. Ngoài việc thực hiện các bài tập theo khuyến nghị, họ không được yêu cầu gì nhiều. Các nhà điều tra đã thành công trong việc đạt được quy mô mẫu mục tiêu và duy trì mẫu này trong suốt quá trình nghiên cứu vì không xảy ra tình trạng mất mát trong quá trình theo dõi.

Những thông điệp mang về nhà

Nghiên cứu này tìm hiểu về các chuyển động chủ động của vùng chậu trong quá trình chuyển dạ bằng cách sử dụng bóng Thụy Sĩ và kiểm tra thời gian của giai đoạn đầu tiên của quá trình chuyển dạ. Người ta thấy rằng, so với nhóm đối chứng, thời gian chuyển dạ giai đoạn đầu tiên đã giảm 179 phút. Đây là một sự khác biệt lớn và phù hợp với đánh giá của Cochrane năm 2013. Khoảng tin cậy tương đối hẹp và đường viền dưới không vượt quá giá trị null, do đó hiệu ứng này có thể là đúng và quan trọng.

Thẩm quyền giải quyết

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Các chuyển động vùng chậu chủ động trên quả bóng Thụy Sĩ làm giảm thời gian chuyển dạ, cơn đau, sự mệt mỏi và lo lắng ở phụ nữ sắp sinh: một thử nghiệm ngẫu nhiên. J Vật lý trị liệu. 29 tháng 11 năm 2023:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub trước khi in. Mã số PM: 38036399. 

Tài liệu tham khảo bổ sung

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J. và Styles, C. (2013). Tư thế và khả năng di chuyển của mẹ trong giai đoạn đầu chuyển dạ. Cơ sở dữ liệu Cochrane về các bài đánh giá có hệ thống. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Vị trí ở giai đoạn chuyển dạ thứ hai cho sản phụ không gây tê ngoài màng cứng. Cơ sở dữ liệu Cochrane về các đánh giá có hệ thống, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Tác dụng của liệu pháp nhiệt xương cùng-đáy chậu đối với cơn đau chuyển dạ giai đoạn tích cực và sự hài lòng của khách hàng: một nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Thuốc giảm đau 2013 Tháng 9;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 ngày 7 tháng 6. Mã số PM: 23746110.