Giới thiệu

Đau ở vùng thắt lưng ở người trẻ là hiếm gặp và cần được chẩn đoán chính xác. Spondylolysis thắt lưng hoạt động là tình trạng gãy xương do stress xảy ra ở phần pars interarticularis của một trong các đốt sống thắt lưng, và được phân loại là một dạng đau lưng dưới cụ thể. Đây là một tình trạng chỉ ảnh hưởng đến nhóm thanh thiếu niên trẻ và năng động. Nghỉ ngơi và ngừng hoạt động thường được chỉ định trong quá khứ. Do những hậu quả tiêu cực của việc ngừng tập luyện và tránh hoạt động, nhiều nỗ lực đã được dành để nghiên cứu các phương pháp thay thế nhằm hỗ trợ thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi tình trạng này. Năm 2021, chúng tôi đã thực hiện một video về một nghiên cứu triển vọng đơn nhóm của Selhorst et al., nghiên cứu tính khả thi và an toàn của chương trình tiến triển chức năng ngay lập tức cho bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng hoạt động ở thanh thiếu niên. Lúc đó, bằng chứng vẫn còn sơ bộ nhưng đầy hứa hẹn và đòi hỏi một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn (RCT). Giờ đây, khi RCT quy mô lớn đã có sẵn, chúng tôi sẽ phân tích chi tiết từng bước trong bài đánh giá nghiên cứu này.

Phương pháp

Nghiên cứu này bao gồm các đối tượng thanh thiếu niên từ 10 đến 19 tuổi có chẩn đoán MRI xác nhận viêm khớp cột sống thắt lưng hoạt động, được định nghĩa là phù nề có thể quan sát được ở các thành phần sau của đốt sống thắt lưng tại vùng pars interarticularis, có hoặc không kèm theo gãy xương. Họ phải tham gia các hoạt động thể thao có tổ chức ít nhất hai lần mỗi tuần vào thời điểm chẩn đoán hoặc khởi phát đau lưng dưới. Tất cả các đối tượng tham gia được tuyển chọn từ các khoa y học thể thao của hai bệnh viện nhi khoa tại Hoa Kỳ. Tiêu chí loại trừ bao gồm nghỉ ngơi khỏi hoạt động hơn 4 tuần do đau lưng dưới, tê hoặc ngứa ran ở bất kỳ vùng da lưng nào, phẫu thuật cột sống lưng trước đó, hoặc chấn thương hoặc tình trạng trước đó khiến kế hoạch vật lý trị liệu không phù hợp (ví dụ: chấn thương đầu gối đồng thời).

Các ứng viên đủ điều kiện được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm: nhóm “phục hồi chức năng sớm” hoặc nhóm “nghỉ ngơi trước khi phục hồi chức năng”. 

Không có người tham gia nào được cấp nẹp. Tất cả các đối tượng tham gia đều phải ngừng tham gia các hoạt động thể thao trong thời gian tham gia nghiên cứu. Mỗi người tham gia, bất kể nhóm được phân công, đều nhận được hai buổi vật lý trị liệu cá nhân hóa kéo dài 1 giờ mỗi tuần cho đến khi đáp ứng các tiêu chí trở lại hoạt động thể thao.

Vật lý trị liệu cấp cứu

Thanh thiếu niên bị thoái hóa đốt sống thắt lưng hoạt động được phân ngẫu nhiên vào nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức đã bắt đầu quá trình phục hồi chức năng trong vòng bảy ngày kể từ khi chẩn đoán. Chương trình này tuân theo một phương pháp có cấu trúc với các bước tiến triển dựa trên các tiêu chí đã được xác định về chức năng và đau.

Nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu

Các thành viên trong nhóm này nghỉ ngơi cho đến khi cơn đau lưng dưới của họ thuyên giảm ít nhất hai ngày liên tiếp, và khi điều này xảy ra, họ bắt đầu vật lý trị liệu trong vòng bảy ngày kể từ khi cơn đau thuyên giảm. Họ tuân theo cùng một chương trình vật lý trị liệu, ngoại trừ tiêu chí tiến triển. Trong nhóm này, việc tiến triển được thực hiện theo thời gian, vì cơn đau của họ đã thuyên giảm trước khi họ có thể bắt đầu vật lý trị liệu. 

Tiêu chí trở lại thi đấu

Các vận động viên, bất kể nhóm nào họ được phân ngẫu nhiên, đã được phép trở lại thi đấu và xuất viện sau khi hoàn thành phác đồ vật lý trị liệu và đáp ứng tất cả ba tiêu chí sau:

1. Chuyển động lặp lại không đau đến giới hạn cuối cùng trong tất cả các hướng chính của cột sống thắt lưng.
2. Hoàn thành hai tuần hoạt động trở lại thể thao trong vật lý trị liệu mà không có đau.
3. Không có báo cáo về đau hoặc khuyết tật (điểm 0% trên Thang đo Chức năng Micheli (MFS))

Kết quả chính là Thang đo Chức năng Micheli (MFS), một bảng câu hỏi từ 0 đến 100 dùng để đánh giá mức độ đau và chức năng ở thanh thiếu niên. Các tác giả đã đặt mức chênh lệch lâm sàng tối thiểu có ý nghĩa (MCID) là 20 điểm, nhưng không có tài liệu tham khảo. 

Các kết quả phụ bao gồm:

• Thời gian để trở lại với thể thao
• Tỷ lệ tái phát đau lưng dưới trong năm tiếp theo, được định nghĩa là việc tìm kiếm điều trị y tế.
• Sự phục hồi trên MRI sau 3 tháng.
• Kết quả do bệnh nhân báo cáo về các triệu chứng trầm cảm, sợ vận động và chất lượng cuộc sống
• Teo cơ multifidus thắt lưng, được đo bằng cách đo diện tích mặt cắt ngang tại L4-L5.

Kết quả

Nghiên cứu bao gồm 64 thanh thiếu niên bị đau lưng dưới do thoái hóa đốt sống thắt lưng hoạt động. 30 người được phân ngẫu nhiên vào nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức và 34 người vào nhóm "nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu". Các nhóm được cân bằng tốt tại thời điểm ban đầu, với các đặc điểm tương đồng giữa các nhóm. 

Tại thời điểm ban đầu, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về chỉ số kết quả chính. Những người trong nhóm điều trị ngay lập tức bắt đầu vật lý trị liệu với thời gian trung vị là 6 ngày (Phạm vi tứ phân vị (IQR): 4-7 ngày). Nhóm "nghỉ ngơi trước khi bắt đầu vật lý trị liệu" chỉ bắt đầu khi các triệu chứng thuyên giảm, và điều này xảy ra vào thời điểm trung vị là 28 ngày (IQR: 21-39 ngày).

Sau một tháng, các thành viên trong nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức đã cải thiện 32 điểm, so với 15 điểm trong nhóm "nghỉ ngơi trước". Điều này tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm là -21 điểm, có lợi cho nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức. Khoảng tin cậy 95% dao động từ -30 đến -12 điểm.

Đến tháng thứ ba, các đối tượng trong nhóm can thiệp ngay lập tức và nhóm "nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu" đạt được kết quả tương tự trên tiêu chí chính. Sự khác biệt giữa các nhóm là -5 (95% CI:-11 đến 1) có lợi cho nhóm can thiệp ngay lập tức, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả tương tự cũng được quan sát đối với kết quả chính sau 12 tháng. 

Câu hỏi và suy nghĩ

Nghiên cứu hiện tại cho thấy việc bắt đầu vật lý trị liệu sớm trong trường hợp viêm cột sống thắt lưng hoạt động ở thanh thiếu niên không nên được coi là đáng lo ngại. Các kết quả phụ đã củng cố cho kết quả của phân tích chính:

• Thời gian trở lại thi đấu cho thấy rằng các vận động viên trong nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức đã trở lại thi đấu sớm hơn 38 ngày so với nhóm "nghỉ ngơi trước". Những người tham gia trong nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức trở lại sau trung bình 74 ngày, so với trung bình 112 ngày trong nhóm "nghỉ ngơi trước". Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy sự khác biệt có lợi cho nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức.

• Tỷ lệ tái phát đau lưng dưới trong năm tiếp theo có lợi cho nhóm điều trị ngay lập tức, nhóm này có ít trường hợp tái phát hơn. Một người tham gia (3%) trong nhóm này đã tìm kiếm chăm sóc y tế thêm cho đau lưng dưới, so với 10 thanh thiếu niên (29%) trong nhóm "nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu". 
• Quá trình lành thương được đánh giá ở 53 trong số 64 thanh thiếu niên tham gia nghiên cứu, những người đã thực hiện chụp MRI sau 3 tháng. Trong 41 (77%) trong số 53 người tham gia, quá trình lành thương đáng kể đã được quan sát. Trong nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức, 84% đạt được sự lành thương đáng kể, so với 71% trong nhóm "nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu". Không có sự khác biệt về quá trình lành xương trên MRI.
• Teo cơ multifidus thắt lưng, được đo bằng cách đo diện tích mặt cắt ngang tại L4-L5, cho thấy nó tăng 7% (1,5 cm²) trong nhóm vật lý trị liệu ngay lập tức, trong khi giảm 1,4% (0,20 cm²) trong nhóm "nghỉ ngơi trước khi vật lý trị liệu", dẫn đến sự khác biệt giữa các nhóm là 1,7 cm² (95% CI: 0,2 đến 3,2 cm²).
• Kết quả do bệnh nhân báo cáo về các triệu chứng trầm cảm, sợ vận động và chất lượng cuộc sống cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm trong suốt quá trình nghiên cứu.

Năm 2022, chúng tôi đã công bố một bài đánh giá nghiên cứu khác, đánh giá bộ bài kiểm tra về khả năng chẩn đoán trong việc xác định tình trạng thoái hóa cột sống thắt lưng hoạt động. 

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Nghiên cứu đã sử dụng hai kết quả mà không có MCID cụ thể nào được cung cấp. Đối với kết quả thứ cấp, việc thiếu MCID cho diện tích mặt cắt ngang có thể không thực sự hạn chế kết quả nghiên cứu, nhưng đối với kết quả chính, việc thiếu giải thích lâm sàng về sự khác biệt quan trọng này là vấn đề nghiêm trọng hơn. Các tác giả đề xuất sự khác biệt 20 điểm trên thang điểm 0-100 MFS, nhưng không cung cấp tài liệu tham khảo để hỗ trợ điều này. 

Một hạn chế khác mà chúng tôi gặp phải khi xem xét nghiên cứu là sự phân chia rõ ràng mà các tác giả đã thực hiện giữa kết quả lành xương trên MRI và sự lành xương đáng kể. Bài báo nêu rõ: “Sau 3 tháng, 41 (77%) trong số tất cả các đối tượng được chụp ảnh đã cho thấy sự lành xương đáng kể trên MRI (PT ngay lập tức = 84%, PT trước khi nghỉ ngơi = 71%), năm (9%) không có sự thay đổi (PT ngay lập tức = 8%, PT trước khi nghỉ ngơi = 10%) và bảy (13%) có tình trạng xấu đi (PT ngay lập tức = 8%, PT trước khi nghỉ ngơi = 18%). Sự lành thương xương trên MRI không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (p=0.30).” 

Vậy tại sao lại có sự phân chia giữa quá trình lành vết thương và quá trình lành xương? 

Nội dung nghiên cứu sử dụng các thuật ngữ “sự lành thương đáng kể” và “sự lành xương trên MRI” để mô tả cùng một kết quả chung – sự lành thương của chấn thương căng thẳng spondylolysis được quan sát trên MRI sau 3 tháng – nhưng với sự khác biệt nhỏ về ngữ cảnh:

• “Lành thương đáng kể”: Thuật ngữ này được sử dụng để trình bày tỷ lệ quan sát được cải thiện cho từng nhóm. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, người không biết về phân nhóm, đã so sánh MRI sau 3 tháng với MRI ban đầu để đánh giá sự thay đổi của tổn thương và phù nề liên quan. Dựa trên so sánh này, các tổn thương được phân loại thành đang lành, không thay đổi hoặc xấu đi, từ đó cho ra tỷ lệ "lành đáng kể" quan sát được cho từng nhóm. Tỷ lệ lành thương đáng kể quan sát được là 84% cho nhóm PT ngay lập tức và 71% cho nhóm còn lại trước PT. 
• Sự lành xương trên MRI: Thuật ngữ này đề cập đến so sánh thống kê kết quả lành thương giữa hai nhóm. Mặc dù tỷ lệ lành thương đáng kể quan sát được khác nhau (84% so với 71%), 71%), thử nghiệm thống kê cho thấy sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p=0.30).
• Do đó, việc sử dụng cụm từ “sự phục hồi đáng kể” là một tuyên bố gây hiểu lầm hoặc ít nhất là một bẫy ngôn ngữ. Về bản chất, không có sự phân chia trong kết quả cơ bản được đo lường; sự khác biệt nằm ở cách kết quả được báo cáo:

• Các tỷ lệ phần trăm mô tả thô được ghi nhãn là “sự phục hồi đáng kể”.
• Kiểm định thống kê suy luận so sánh các tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm được ghi nhãn là “Sự lành xương trên MRI” và không có ý nghĩa thống kê. 
• Để rõ ràng: cả hai nhóm đều đạt được tỷ lệ lành thương tốt trong vòng 3 tháng. Có thể, nếu chụp MRI sớm hơn, nó có thể đã cho thấy sự khác biệt, nhưng đó chỉ là suy đoán. 

Những thông điệp mang về nhà

Đối với trường hợp viêm cột sống thắt lưng hoạt động được chẩn đoán bằng MRI ở thanh thiếu niên, việc nghỉ ngơi tương đối dường như đã lỗi thời. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) này cho thấy việc bắt đầu vật lý trị liệu ngay lập tức có thể đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng và trở lại hoạt động thể thao, đồng thời tăng diện tích mặt cắt ngang của cơ multifidus. Đồng thời, nó không ảnh hưởng đến tỷ lệ lành vết gãy stress của pars interarticularis, do kết quả tốt ở cả hai nhóm. 

Thẩm quyền giải quyết

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Nhóm Bác sĩ Chuyên khoa Spondylolysis; Fischer AN. Phục hồi chức năng ngay lập tức có lợi cho vận động viên vị thành niên bị thoái hóa đốt sống thắt lưng hoạt động: một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm. Tạp chí Y học Thể thao Anh. 19/1/2026; 60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.