Giới thiệu

Khi làm việc với những bệnh nhân được tái tạo ACL, bạn có thể đã quen với khung thời gian phục hồi chức năng cần tuân theo. Những bước khác nhau cần thực hiện trong quá trình phục hồi chức năng phần lớn được xác định bởi quá trình và khung thời gian tái tạo mạch máu mô. Tuy nhiên, ngay cả khi các khung thời gian định trước được tôn trọng, vấn đề phục hồi sức mạnh và chức năng cơ kém vẫn xảy ra và một số người thậm chí còn bị rách lại dây chằng chéo trước đã phẫu thuật. Người ta thường báo cáo rằng nhiều bệnh nhân không được phục hồi chức năng đầy đủ do quá tải và chương trình không đủ phức tạp. Nhưng vì một số thủ thuật thường bị trì hoãn nên điều này cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi kém tối ưu. Nghiên cứu này nhằm so sánh một phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc để tăng cường sức mạnh và tính đối xứng chức năng sau khi tái tạo ACL với một chương trình kiểm soát trong đó tiến trình bị trì hoãn theo khung thời gian hiện tại. Kết quả chính được quan tâm là tình trạng lỏng lẻo của mảnh ghép để xem liệu chương trình tăng tốc có an toàn cho quá trình chữa lành ACL hay không.

Phương pháp

Trong thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên này, 44 bệnh nhân trong độ tuổi từ 16 đến 45 đã trải qua phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bị rách đã được đưa vào nghiên cứu. “Một kỹ thuật bó kép bảo tồn phần còn lại được sử dụng bằng cách sử dụng gân cơ bán gân và gân kheo cơ thon cùng bên. Bó trước trong được tái tạo bằng cách sử dụng gân bán gân đôi và bó sau ngoài bằng gân cơ thon đôi.”

Quá trình phục hồi chức năng được giám sát và diễn ra tại một phòng khám tư nhân. Các giai đoạn đầu được chuẩn hóa và bao gồm các bài tập chịu trọng lượng khi có thể chịu được tuần hoàn và chuyển động sớm. Sau đó, nhóm thực hiện phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc đã tiến triển nhanh hơn qua các giai đoạn khác nhau so với nhóm đối chứng. Có thể thấy sự so sánh các bước phục hồi chức năng trong hình dưới đây.

Các buổi học có giám sát được bổ sung bằng chương trình phục hồi chức năng tại nhà/phòng tập độc lập và tiến bộ. Thành phần có giám sát được tổ chức 3-4 lần một tuần trong 4 tháng đầu, 2-3 lần một tuần trong tháng thứ 4-6 và 3-4 buổi một tuần trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng. Liều lượng thường tập trung vào sức bền cơ bắp (2-3 hiệp, mỗi hiệp 15-20 lần lặp lại) ban đầu, sau đó là sức mạnh (3-4 hiệp, mỗi hiệp 6-12 lần lặp lại) và sau đó là các bài tập chu kỳ sức mạnh/kéo giãn-co giãn (5 hiệp, mỗi hiệp 8 lần lặp lại). Mỗi buổi thực hiện 8-15 bài tập.

Việc bắt đầu các bài tập nhảy và nhảy lò cò được xác định bằng khả năng thực hiện động tác squat một chân (trong phạm vi từ 75°-90°), chạy bộ theo đường thẳng ngắt quãng được phép khi thực hiện được ít nhất 15 lần nâng bắp chân một chân và ít nhất 10 lần squat một chân (trong phạm vi từ 75°-90°) cũng như khả năng chấp nhận trọng lượng và cơ chế âm thanh trong các hoạt động nhảy và nhảy lò cò.

Người ta khuyên không nên quay lại chơi thể thao trước 9 tháng sau phẫu thuật và phải thực hiện tối thiểu các phép đo khách quan một cách chính xác. Bao gồm đạt được chỉ số đối xứng chi tối thiểu bằng hoặc trên 90% cho các mục đích sau:

• Duỗi và gập đầu gối chủ động hoàn toàn
• Sức mạnh cơ duỗi và cơ gấp đầu gối đỉnh cao
• Kiểm tra nhảy
  • 1) bước nhảy đơn cho khoảng cách (SHD, m),
  • 2) bước nhảy tính giờ 6 phút (6MTH, s),
  • 3) nhảy ba lần để đo khoảng cách (THD, m)
  • 4) nhảy chéo ba lần cho khoảng cách (TCHD, m)

Vào thời điểm 6, 9, 12 và 24 tháng sau phẫu thuật, độ lỏng lẻo của mảnh ghép được đo thông qua thử nghiệm dịch chuyển xương chày trước bằng máy đo khớp. Đây là biến kết quả chính được quan tâm.

Kết quả

Lúc ban đầu, các nhóm có sự tương đương nhau. Sau 24 tháng, không có sự khác biệt về tình trạng lỏng lẻo của ghép giữa nhóm tăng tốc và nhóm đối chứng. Sức mạnh duỗi đầu gối tối đa LSI cao hơn ở nhóm được tăng tốc vào thời điểm 6, 12 và 24 tháng sau phẫu thuật.

Kiểm định t sau phẫu thuật chứng minh LSI cao hơn đáng kể đối với SHD ở những người tuân theo phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc sau 6 và 9 tháng phẫu thuật, cũng như LSI cao hơn đáng kể đối với TCHD trong phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc sau 6 và 9 tháng. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân tăng tốc có LSI trên 90% cho tất cả các phép đo thể chất (tất cả 4 bài kiểm tra bật nhảy và sức mạnh cơ duỗi và gấp đầu gối) cao hơn đáng kể. Khi kết hợp dưới dạng “bộ kiểm tra”, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân trong nhóm Tăng tốc (so với nhóm Đối chứng) 'vượt qua' toàn bộ loạt bài kiểm tra thể chất tại mọi thời điểm cao hơn đáng kể (ví dụ: tỷ lệ này là 50,0% so với 10,5% sau 6 tháng và 81,8% so với 33,3% sau 24 tháng).

Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân tham gia các môn thể thao xoay vòng Cấp độ 1 hoặc 2 ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật cao hơn đáng kể (77,3%) so với Bệnh nhân đối chứng (59,1%). Sau 24 tháng, 86% người tham gia ở cả hai nhóm đã quay lại với các hoạt động thể thao chủ chốt của họ.

Câu hỏi và suy nghĩ

Nhiều bệnh nhân trong nhóm tăng tốc tham gia các môn thể thao xoay vòng cấp độ 1 hoặc 2 hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê nhưng biến mất sau 24 tháng. Điều này có nghĩa là sau 24 tháng, những người tham gia trong nhóm đối chứng đạt được các cột mốc chức năng tương tự để có thể tham gia các môn thể thao đó như những bệnh nhân tuân theo phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc. Tuy nhiên, sau 1 năm, chỉ có 59% bệnh nhân trong nhóm đối chứng tham gia các môn thể thao xoay vòng cấp độ 1 và 2 so với 77% trong nhóm tăng tốc. Điều này đã được chứng minh bằng ACL-RSI, một biện pháp đánh giá kết quả do bệnh nhân báo cáo có ứng dụng thực tế trực tuyến, có thể truy cập thông qua: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ . Do đó, vì kết quả cho thấy không có sự khác biệt nào về độ lỏng lẻo sau chương trình tăng tốc và có sự khác biệt đáng kể trong quá trình phục hồi sức mạnh cơ duỗi đầu gối và khả năng tham gia các môn thể thao xoay, nên tính an toàn của chương trình này có vẻ đã được chứng minh.

Các tác giả nhận thấy chỉ số đối xứng chi cao hơn đáng kể đối với bước nhảy đơn để đạt khoảng cách (SHD) và bước nhảy giao thoa ba để đạt khoảng cách (TCHD) trong nhóm tăng tốc ở tháng thứ 6 và tháng thứ 9. Khi chi được phẫu thuật gần đạt đến khả năng hoạt động của chân không bị ảnh hưởng, thì có vẻ hợp lý khi cho rằng điều này có thể giúp tăng cường sự tự tin vào đầu gối của một người. Điều này, cùng với sự gia tăng nhanh chóng sức mạnh của cơ duỗi đầu gối có thể đã góp phần làm tăng khả năng sẵn sàng tham gia các môn thể thao xoay.

Một lưu ý liên quan với các biểu đồ dưới đây: 

Biểu đồ Nhảy đơn theo Khoảng cách cho thấy sự gia tăng khoảng cách nhảy giữa chân được phẫu thuật và chân không được phẫu thuật trong nhóm tăng tốc, nhưng lại có sự gia tăng nhỏ ở chân được phẫu thuật trong nhóm đối chứng. Hơn nữa, chi không được phẫu thuật sẽ có khoảng cách nhảy ngắn hơn. Chỉ số đối xứng chi được tính bằng cách chia điểm của chân bị ảnh hưởng cho điểm của chân không bị ảnh hưởng và nhân kết quả với 100. Vì vậy, điều này có thể đã đánh giá quá cao mức cải thiện thực sự trong LSI khi mẫu số giảm.

Nhận xét này cũng áp dụng cho cú nhảy ba bước để tăng khoảng cách, mô-men xoắn duỗi đầu gối tối đa và cú nhảy chéo ba bước để tăng khoảng cách. Khi thấy chân không bị ảnh hưởng giảm đi, điều này sẽ cải thiện điểm LSI một cách không công bằng. Khi bạn nhận thấy điều này, tôi khuyên bạn không nên giải thích sự gia tăng LSI. Tất nhiên, trong những tháng nghiên cứu, người ta thấy sự gia tăng LSI đối với các bài kiểm tra nhảy này, nhưng sẽ không đúng khi quy kết sự gia tăng LSI tại một thời điểm cụ thể cho sự gia tăng thực sự về hiệu suất nhảy trong trường hợp chân không bị ảnh hưởng cho thấy sự giảm hiệu suất nhảy. Ở đây sẽ thú vị hơn khi so sánh kết quả với kết quả ban đầu để hiệu chỉnh những cải thiện sai lệch trong LSI. Điều quan trọng là phải ghi nhớ điều này khi diễn giải LSI từ nghiên cứu này và các nghiên cứu trong tương lai.

Khi các kết quả vật lý được kết hợp trong một "bộ kiểm tra", mặc dù nhóm đối chứng đã tuân theo một chương trình phục hồi chức năng có cấu trúc và tiến triển, vẫn có một tỷ lệ rất lớn bệnh nhân không đạt ngưỡng 90% trong ít nhất một trong các bài kiểm tra tại mọi thời điểm. Ví dụ, ở tháng thứ 24, con số này là hai phần ba ở nhóm đối chứng so với dưới 20% ở nhóm tiến triển không đạt mức LSI tối thiểu là 90% trong ít nhất một trong các bài kiểm tra thể chất.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Ngoài các biện pháp phòng ngừa được đề cập ở trên, nghiên cứu này có sự chuẩn bị tuyệt vời. Tính toán công suất được thực hiện trước và đưa vào số lượng bệnh nhân cần thiết. Đã tiến hành phân tích ý định điều trị và một người đánh giá độc lập không biết về việc phân bổ nhóm đã thu thập kết quả. Nghiên cứu này chỉ bao gồm một mẫu nhỏ nhưng đã đạt được những kết quả quan trọng có thể được sử dụng cho các nghiên cứu trong tương lai.

Các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật duy nhất và nghiên cứu được tiến hành tại 2 bệnh viện khác nhau. Vì vậy, chúng ta có thể cho rằng có sự thống nhất trong các quy trình phẫu thuật. Quá trình phục hồi chức năng được tiến hành tại một phòng khám ngoại trú tư nhân và được giám sát, mặc dù không nêu rõ do ai giám sát.

Điều quan trọng cần lưu ý là mức tải bài tập không được xác định bằng thử nghiệm 1RM, mà được "quyết định chủ quan theo từng trường hợp cụ thể trong quá trình giới thiệu từng bài tập mới của từng bệnh nhân và khả năng chịu đựng bài tập cũng như năng lực hoàn thành số lần lặp lại bắt buộc cho bộ bài tập trong mỗi lần". Điều này có thể có ưu điểm và nhược điểm, nhưng đặc biệt ở những bệnh nhân mới phẫu thuật gần đây, thử nghiệm 1RM sẽ không phù hợp trong bối cảnh ACL đang lành lại. Sự tiến triển dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố bao gồm:

• thời gian từ phẫu thuật,
• phẫu thuật đồng thời (ở giai đoạn hậu phẫu sớm hơn),
• trình độ thành thạo các hoạt động được thực hiện cho đến thời điểm đó,
• kiểm soát cơ tứ đầu,
• đau/tràn dịch và phạm vi chuyển động của đầu gối (ví dụ: việc bắt đầu đạp xe thường được quyết định bởi phạm vi chuyển động chủ động của đầu gối bệnh nhân đủ để đạp một vòng hoàn chỉnh)

Để có thể quay lại chơi thể thao (khuyến cáo trì hoãn quá 9 tháng), cần khôi phục khả năng duỗi đầu gối chủ động hoàn toàn và phạm vi chuyển động gập LSI ⋝90%, ⋝90% LSI về sức mạnh duỗi và gấp đầu gối đẳng động tối đa, và ⋝90% LSI trong các bài kiểm tra bật nhảy. Tuy nhiên, đây chỉ là lời khuyên và không nêu rõ liệu có ai tuân theo hay không.

Những thông điệp mang về nhà

Phác đồ phục hồi chức năng ACLR tăng tốc sau khi tái tạo ACL không gây hại cho ghép xương đang lành vì không có sự khác biệt nào về kết quả tình trạng lỏng lẻo giữa nhóm áp dụng chương trình phục hồi chức năng tăng tốc so với nhóm đối chứng. Nó cải thiện đáng kể khả năng phục hồi sức mạnh và chức năng, và nhiều bệnh nhân có thể quay lại các môn thể thao sau 12 tháng phẫu thuật.

Thẩm quyền giải quyết

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Một lộ trình phục hồi chức năng tăng tốc có cấu trúc so với kiểm soát sau khi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân kheo tự thân cho thấy sự cải thiện sớm hơn về kết quả thể chất mà không làm tăng tình trạng lỏng lẻo của mảnh ghép: Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Thể dục thể thao. 2022 Tháng 5 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub trước khi in. Mã số PM: 35605339.