Gần đây, chúng tôi đã bị một chuyên gia vật lý trị liệu nổi tiếng trên mạng xã hội cáo buộc (sai sự thật) rằng chúng tôi "rõ ràng đang quảng bá cho việc thử nghiệm chỉnh hình đặc biệt". Và đúng vậy, đối với người xem bên ngoài thì có vẻ như vậy, vì kênh YouTube của chúng tôi về cơ bản có tất cả các bài kiểm tra chỉnh hình hiện có. Trong blog này, chúng tôi sẽ giải thích quan điểm của chúng tôi về các xét nghiệm chỉnh hình đặc biệt, có ý nghĩa và vô nghĩa, cũng như cách sử dụng chúng trong thực tế!
Nếu bạn thích xem thay vì đọc, bạn cũng có thể xem video mà bài đăng trên blog này dựa trên tại đây, video mà chúng tôi đã xuất bản vào năm 2019:
Mọi chuyện bắt đầu thế nào
Andreas và tôi bắt đầu kênh YouTube của mình vào năm 2013 khi chúng tôi còn là sinh viên năm thứ hai. Mục tiêu ban đầu là giúp sinh viên năm nhất thực hành đánh giá chỉnh hình bằng cách cung cấp cho họ các video chất lượng cao về nội dung chúng tôi đã thực hành cùng họ trong các buổi học kèm. Rõ ràng là chúng tôi có ít kinh nghiệm, nhưng vì hầu hết các xét nghiệm chỉnh hình đều được mô tả tỉ mỉ trong các bài báo khoa học nên chúng tôi có thể dựa nội dung video của mình vào tài liệu.
Lúc đó chúng tôi không ngờ rằng kênh của mình sẽ phát triển nhanh đến vậy và chúng tôi sẽ được biết đến rộng rãi với cái tên “những chàng trai thử nghiệm”. Với kinh nghiệm và kiến thức ngày càng tăng, chúng tôi ngày càng nhận thức rõ hơn về những hạn chế của các bài kiểm tra đặc biệt “mạnh mẽ”. Đồng thời, chúng tôi đặt ra sứ mệnh tạo ra một kho lưu trữ mở rộng về cơ bản bao gồm tất cả các xét nghiệm chỉnh hình vì những lý do sau:
- Sinh viên vật lý trị liệu (và các ngành nghề khác) trên toàn thế giới phải học và thực hành chúng và chúng tôi muốn cung cấp cho họ một nguồn đáng tin cậy
- Bằng cách đề cập đến tất cả các xét nghiệm chỉnh hình, chúng tôi có thể cung cấp dữ liệu về các đặc tính chẩn đoán của từng xét nghiệm (ở đầu video) và giải thích giá trị của từng xét nghiệm trong thực hành lâm sàng. Bằng cách này, chúng ta có thể nâng cao nhận thức về tính hữu ích và hạn chế của từng bài kiểm tra.
Các bài kiểm tra đặc biệt thực sự tốt đến mức nào?
Trong sách điện tử của mình, chúng tôi đã xuất bản hơn 300 bài kiểm tra thể chất chỉnh hình khác nhau hoặc “bài kiểm tra đặc biệt”. Tuy nhiên, hầu hết các bài kiểm tra này đều không quá đặc biệt và cũng nên thảo luận về những hạn chế của chúng. Có thể bạn sẽ ngạc nhiên, nhưng cá nhân Andreas và tôi không sử dụng nhiều bài kiểm tra thể chất trong thực tế, chúng ta sẽ nói đến điều đó sau.
Nếu chúng ta xem xét giá trị lâm sàng của các xét nghiệm này, chúng ta đã dán nhãn gần hai phần ba là yếu hoặc không rõ. Chỉ có 7% trong tổng số các bài kiểm tra được đánh giá cao khi là bài kiểm tra độc lập. Các đồng nghiệp của chúng tôi là Chad Cook và Eric Hegedus đưa ra kết luận nghiêm ngặt hơn một chút và nhận thấy rằng chỉ có 4% các xét nghiệm mà họ đánh giá có tính hữu ích lâm sàng cao.
Theo yêu cầu của nhiều người theo dõi, chúng tôi đã tạo danh sách phát YouTube với các bài kiểm tra có giá trị lâm sàng cao.
Chỉ có 7% trong tổng số các bài kiểm tra được đánh giá cao như một bài kiểm tra độc lập
Vậy tại sao hầu hết các bài kiểm tra lại có kết quả yếu như vậy? Trong hầu hết các trường hợp, các thử nghiệm đặc biệt không đủ cụ thể để chỉ kích thích một cấu trúc. Ví dụ, trong thử nghiệm lon rỗng, 8 cơ khác cũng hoạt động như cơ trên gai ( Boettcher và cộng sự). 2009 ). Vì vậy, khi cơn đau xuất hiện, xét nghiệm không nhất thiết cho bạn biết nguyên nhân gây đau, vì cơn đau có thể xuất phát từ bất kỳ cơ nào bị kích hoạt. Bên cạnh thực tế là rất nhiều bài kiểm tra chưa được đánh giá về độ tin cậy hoặc độ chính xác, rất nhiều nghiên cứu về độ chính xác còn chứa nguy cơ sai lệch cao. Vấn đề trong hầu hết các trường hợp là tiêu chuẩn vàng không đủ hoặc các nghiên cứu được thực hiện theo cách hồi cứu như Cook và cộng sự đã nêu. (2017) .
Các bài kiểm tra đặc biệt có vô ích không?
Nếu bạn hoạt động trên mạng xã hội, có lẽ bạn đã thấy các bài kiểm tra chỉnh hình bị coi là vô dụng và bị chỉ trích. Giống như liệu pháp thủ công, con lắc đã hoàn toàn chuyển động theo hướng ngược lại. Vấn đề mà chúng ta thấy với các bài kiểm tra đặc biệt (cũng như với liệu pháp thủ công) là kỳ vọng của sinh viên và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với các bài kiểm tra chỉnh hình là không thực tế. Những kỳ vọng này có thể bắt nguồn từ cách chúng ta được dạy về các bài kiểm tra này ở trường: “Bạn thực hiện xét nghiệm McMurray và nếu kết quả dương tính thì bệnh nhân bị rách sụn chêm”. Trong những ngày đầu đi học, trọng tâm là học cách thực hiện đúng các xét nghiệm này chứ không phải là cách diễn giải kết quả xét nghiệm dựa trên các nghiên cứu chẩn đoán bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ khả năng, v.v. Những kiến thức đó thường được đề cập sau này trong quá trình đào tạo của nhà vật lý trị liệu (trong trường hợp của chúng tôi là bằng Thạc sĩ) và thành thật mà nói: hầu hết các nhà trị liệu đều ghét số liệu thống kê! (Nếu bạn có nhưng muốn tìm hiểu thêm về thống kê, hãy xem bài đăng trên blog này!)
Chẩn đoán là một quá trình phức tạp, vậy tại sao chúng ta lại mong đợi rằng một xét nghiệm đặc biệt có thể cung cấp cho chúng ta mọi câu trả lời? Điều này nghe có vẻ vô lý, nhưng đây lại là tiêu chuẩn mà chúng tôi dùng để so sánh với các bài kiểm tra đặc biệt. Nếu đúng như vậy, bệnh nhân có thể trực tuyến, xem video trên YouTube của chúng tôi và tự chẩn đoán bệnh (điều này thật không may).
Về bản chất, các xét nghiệm đặc biệt không khác gì một câu hỏi bạn hỏi khi tìm hiểu bệnh sử của bệnh nhân. Đó là một mảnh ghép giúp bạn tiến tới hoặc tránh xa một giả thuyết nào đó. Giống như một số câu hỏi, một số bài kiểm tra có thể có ảnh hưởng lớn hơn những bài khác.
Các bài kiểm tra đặc biệt chỉ là một mảnh ghép giúp bạn tiến tới hoặc tránh xa một giả thuyết nhất định
Quá trình chẩn đoán
Vậy bạn nên sử dụng các bài kiểm tra đặc biệt như thế nào trong thực tế và chúng ta phải làm gì?
Trước hết, phải nói rằng luôn có và sẽ luôn có một mức độ không chắc chắn nhất định trong chẩn đoán y khoa mà bạn sẽ phải học cách đối mặt trong suốt sự nghiệp bác sĩ lâm sàng của mình. Simpkin và cộng sự (2016) đã viết một bài tuyệt vời về tình huống khó xử này. Vì vậy, mặc dù bệnh nhân luôn muốn có chẩn đoán chắc chắn nhưng thường là không thể và đôi khi cũng không cần thiết về mặt cấu trúc.
Nếu bạn bắt đầu quá trình chẩn đoán, dữ liệu từ dữ liệu dịch tễ học có thể cực kỳ hữu ích để hướng dẫn bạn theo một hướng nhất định. Ví dụ, bệnh lý gân bánh chè là bệnh lý thường gặp ở những người đàn ông trẻ tuổi hay nhảy, trong khi bệnh lý gân mông hầu như chỉ gặp ở những phụ nữ lớn tuổi ít vận động. Vì vậy, kiến thức về dịch tễ học có thể rất hữu ích, đó là lý do tại sao chúng tôi đã đưa nghiên cứu dịch tễ học vào mọi bệnh lý mà chúng tôi đề cập trong khóa học trực tuyến của mình .
Bước thứ hai, các dấu hiệu và triệu chứng mà bạn đặc biệt yêu cầu khi hỏi bệnh sử sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác hơn hoặc kém chính xác hơn. Ví dụ, nếu một bệnh nhân báo cáo nghe thấy tiếng kêu lạo xạo và sưng ngay lập tức ở đầu gối trong vòng 1 giờ với tình trạng tụ máu khớp sau một động tác xoay người trong trận đấu bóng đá hoặc bóng rổ, thì khả năng người đó bị rách dây chằng chéo trước sẽ cao hơn nhiều.
Làm thế nào để thực sự sử dụng các bài kiểm tra chỉnh hình đặc biệt
Bây giờ chỉ là bước cuối cùng, bạn mới có thể thử loại trừ hoặc xác nhận chẩn đoán của mình bằng 1 hoặc nhiều xét nghiệm đặc biệt có giá trị ít nhất là trung bình. Nếu chúng ta làm theo khuyến nghị của Sackett và cộng sự. (2000), các xét nghiệm đặc biệt thường không mang lại nhiều giá trị nếu bạn gần như chắc chắn về chẩn đoán – chẳng hạn khoảng 80% trở lên – hoặc chắc chắn về việc không có chẩn đoán – chẳng hạn 20% hoặc ít hơn. Trong những trường hợp này, chúng ta thường không cần phải thử nghiệm nữa. Tất nhiên, điều này phụ thuộc rất nhiều vào bệnh lý nghi ngờ và ít có khả năng xảy ra các bệnh lý nghiêm trọng mà bạn chắc chắn muốn loại trừ bằng xét nghiệm sàng lọc.
Vì vậy, toàn bộ quá trình từ kiến thức về dữ liệu dịch tễ học, tiền sử bệnh nhân và xét nghiệm đặc biệt có thể được xem như một bộ lọc loại bỏ các giả thuyết khác nhau trong mỗi bước cho đến khi bạn còn lại một giả thuyết ICD chính và có thể là một giả thuyết cạnh tranh ít có khả năng xảy ra hơn. Nếu bạn phải thực hiện các xét nghiệm đặc biệt cho 5 bệnh lý khác nhau, bạn cần phải trau dồi kiến thức về dịch tễ học hoặc các dấu hiệu & triệu chứng của các tình trạng khác nhau để có thể lọc sớm hơn trong quá trình này.
Vì vậy, tất cả các xét nghiệm đặc biệt này đều có tác dụng và mục đích sử dụng ở cuối quá trình chẩn đoán là đưa ra giả thuyết ICD có nhiều khả năng xảy ra hơn hoặc ít khả năng xảy ra hơn. Ngay cả xét nghiệm tốt nhất cũng có thể vô dụng nếu không có quá trình lý luận lâm sàng kỹ lưỡng trước đó, đó là lý do tại sao việc tự chẩn đoán dựa trên một vài xét nghiệm là không hữu ích và những bệnh nhân xem video này nên gặp bác sĩ vật lý trị liệu tại địa phương hoặc liên hệ với đối tác Arjan Elshof của chúng tôi từ yourphysio.online .
Xét nghiệm càng chính xác thì tác động của nó đến xác suất càng cao hay nói cách khác là càng tốt để xác định hoặc loại trừ tình trạng bệnh. Vì lý do này, điều cần thiết là phải có kiến thức về cảm biến và thông số kỹ thuật, và thậm chí phải hiểu rõ hơn về tỷ lệ khả năng xảy ra của các thử nghiệm mà bạn sử dụng. Như chúng tôi đã đề cập, chỉ có một số ít bài kiểm tra có độ chính xác cao, do đó, nên sử dụng cụm bài kiểm tra thay vì các bài kiểm tra độc lập.
Một điều cuối cùng: Đừng chỉ tập trung vào các giả thuyết ở cấp độ ICD hoặc bệnh lý mà còn phải tạo ra các giả thuyết để đánh giá các yếu tố có thể thay đổi ở cấp độ chức năng, tâm lý xã hội hoặc môi trường như được nêu trong mô hình ICF… hãy nghĩ về biểu mẫu RPS. Ví dụ, chẩn đoán ICD về thoái hóa khớp háng không hướng dẫn trực tiếp quyết định điều trị của bạn mà thay vào đó là đánh giá của bạn về nỗi sợ vận động, giảm sức mạnh mở hông, duỗi hông thụ động và mất thăng bằng chẳng hạn.
Vật lý trị liệu chỉnh hình chi trên và chi dưới
Nâng cao kiến thức và kỹ năng của bạn về 23 loại chỉnh hình phổ biến nhất ở chi trên và chi dưới
Phần kết luận
Tóm lại: Kỳ vọng vào các bài kiểm tra chỉnh hình là không thực tế. Hầu hết các bài kiểm tra đặc biệt đều không đặc biệt chút nào và chỉ là những bài kiểm tra khiêu khích khá yếu. Chúng có vai trò riêng, nhưng kiến thức về dịch tễ học và tiền sử bệnh nhân quan trọng hơn nhiều trong hầu hết các trường hợp.
Cảm ơn rất nhiều vì đã đọc!
Kai
