Bất ổn xương bánh chè | Chẩn đoán & Điều trị

Giới thiệu & Cơ chế bệnh sinh

Sự mất ổn định xương bánh chè chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân là thanh thiếu niên năng động và đạt đỉnh ở độ tuổi từ 10 đến 20. Tình trạng này chiếm tới 3% các chấn thương cấp tính ở đầu gối và tỷ lệ tái phát khác nhau tùy theo nguyên nhân nhưng thường gặp.

Cơ chế bệnh sinh

Gân cơ tứ đầu đùi tác dụng một lực lên xương bánh chè, lực này hơi lệch so với đường giữa và bị cản trở bởi cơ vastus medialis và dây chằng bánh chè đùi trong. Khi có các đặc điểm giải phẫu như loạn sản ròng rọc, góc Q tăng, xương bánh chè cao, khoảng cách rãnh ròng rọc-sụn chày tăng và bất thường về xoắn, chúng có thể làm tăng thêm nguy cơ mất ổn định hoặc trật khớp xương bánh chè. Do trật khớp hoặc bán trật xương bánh chè, sụn sau xương bánh chè va chạm với lồi cầu xương đùi ngoài. Do đó, khiếm khuyết sụn rất phổ biến và trong khoảng 90% trường hợp, dây chằng bánh chè đùi trong bị đứt hoặc kéo dài. Trật khớp do chấn thương thường liên quan đến tổn thương sụn nhiều hơn do cơ chế năng lượng cao.

Hình ảnh lâm sàng

Trật xương bánh chè thường xảy ra trong quá trình chơi thể thao nhưng trong một số trường hợp có thể xảy ra mà không có chấn thương. Trong một sự kiện chấn thương, đầu gối thường bị uốn cong và chịu lực lệch ngoài hoặc bị một cú đánh vào phía trước hoặc phía trong đầu gối. Bệnh nhân có thể sẽ nói với bạn rằng đầu gối bị trật và có cảm giác "lách tách" hoặc phát ra âm thanh, sau đó có thể bị sưng và có thể bị xuất huyết khớp. Phần lớn các chấn thương này sẽ tự khỏi và đôi khi xuất huyết khớp có thể là dấu hiệu duy nhất cho thấy tình trạng trật khớp đã xảy ra.

Hiemstra và cộng sự đã đề xuất hai “kiểu” bệnh nhân gặp phải tình trạng mất ổn định xương bánh chè. (2014)

1. DẠNG CHẢY: Viết tắt của “Giải phẫu yếu, không chấn thương, nguy hiểm, đau và trật khớp”. Nhóm này bao gồm những bệnh nhân trẻ tuổi bị suy giảm sức mạnh cơ tứ đầu đùi và khả năng kiểm soát thần kinh cơ (đặc biệt là cơ vastus medialis) và giảm độ ổn định của lõi cơ. Nhóm này còn liên quan đến các vấn đề giải phẫu góp phần gây ra tình trạng mất ổn định và tái phát xương bánh chè như loạn sản ròng rọc, rãnh ròng rọc nông và ngắn, bàn chân phẳng, khoảng cách rãnh ròng rọc-sụn chày lớn, dây chằng lỏng lẻo hơn, xương bánh chè nghiêng nhiều hơn, sự liên kết chi lệch ngoài và bất thường về xoay của xương chày và xương đùi. Chúng thường biểu hiện bằng các triệu chứng đau xương bánh chè và trật khớp tái phát thay vì các đợt trật khớp thực sự. Các chuyển động chỉ cần lực tối thiểu thường nằm ở gốc rễ của các triệu chứng mất ổn định và tình trạng trật khớp hoặc bán trật khớp thường xảy ra mà không có chấn thương.

1. ĐỨNG ĐẬM: “STrong, Giải phẫu bình thường, Bất ổn và Trật khớp”. Nhóm này bao gồm nhiều bệnh nhân bị trật xương bánh chè ở độ tuổi lớn hơn và trật một bên nhiều hơn. Họ có xu hướng có sức mạnh cơ tứ đầu đùi và sự ổn định của lõi cơ thể mạnh hơn và không có yếu tố giải phẫu rõ ràng nào ảnh hưởng. Sự kiện trật khớp có tính chất chấn thương và thường thì bệnh nhân không có bất kỳ phàn nàn nào về đau xương bánh chè trước khi bị trật khớp.

Bài kiểm tra

Điều tra

Trong trường hợp xương bánh chè vẫn bị trật khớp, rất có thể xương sẽ bị lệch sang một bên. Trong những trường hợp mất ổn định xương bánh chè nhẹ hơn với tình trạng trật khớp tái phát, dấu hiệu yếu và teo cơ tứ đầu đùi thường thấy rõ. Đánh giá sự liên kết của chi và sự hiện diện của góc Q tăng lên. Nhiều bệnh nhân sẽ có chi ở tư thế valgus, có thể là do xương đùi nghiêng về trước, bàn chân quá mức hoặc xoắn xương chày ngoài, nhưng cũng có thể do cơ hông yếu.

Đánh giá chức năng

Phạm vi chuyển động và sức mạnh của chi dưới nên được đánh giá ở cả hai bên nhưng việc so sánh với các giá trị chuẩn có thể hữu ích trong trường hợp sức mạnh ở cả hai bên bị suy giảm.

Sự khiêu khích

• -Kiểm tra sự nhạy bén xương bánh chè
• Kiểm tra khả năng di chuyển xương bánh chè

Kiểm tra tích cực

Dấu hiệu chữ J có thể là dấu hiệu cho thấy xương bánh chè bị lệch. Ngoài ra, có thể lưu ý đến khả năng (không) di chuyển và chịu lực lên khớp gối cũng như các dấu hiệu lo lắng trong khi vận động.

• Kiểm tra thụ động

Đau và sưng thường cản trở việc đánh giá thụ động. Khi có thể, việc kiểm tra thường phát hiện ra tình trạng đau ở lồi cầu trong của xương đùi và xương bánh chè, và cảm giác lo lắng khi xương bánh chè di chuyển sang bên. Lồi cầu xương đùi ngoài có thể bị đau do va chạm với xương bánh chè trong quá trình trật khớp và/hoặc nắn xương. Đau ở gốc dây chằng bánh chè đùi trong (dấu hiệu Bassett) có thể là dấu hiệu của tình trạng đứt dây chằng. Sự trượt ngang tăng lên của xương bánh chè (2 hoặc 3 phần tư chiều rộng xương bánh chè) kèm theo sự lo lắng có thể giúp phát hiện tình trạng lỏng lẻo hoặc đứt dây chằng.

Độ lỏng lẻo của dây chằng có thể được đánh giá bằng thang điểm Beighton . Một số tác giả mô tả một khiếm khuyết có thể sờ thấy dọc theo võng mạc giữa hoặc dây chằng bánh chè đùi giữa.

Kết quả thử nghiệm nghiến xương bánh chè dương tính có thể gợi ý chấn thương sụn.

Độ nghiêng của xương bánh chè có thể gợi ý tình trạng dây chằng bên bị căng.

Sự đối đãi

Bắt đầu chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể theo khả năng chịu đựng và tăng dần phạm vi chuyển động cùng với phục hồi chức năng cảm giác sâu và sức mạnh. Tình trạng tăng động có thể làm tăng nguy cơ trật khớp xương bánh chè, do đó, sức mạnh và khả năng kiểm soát thần kinh cơ tốt trong toàn bộ phạm vi chuyển động là rất quan trọng.

• Sự ổn định của khớp bánh chè đùi được duy trì bởi các chất ổn định tĩnh (giải phẫu khớp), các chất ổn định chủ động (M. Cơ tứ đầu đùi) và các cơ ổn định thụ động (dây chằng võng mạc). Vì chỉ có thể rèn luyện các cơ ổn định chủ động bằng cách điều trị bảo tồn nên việc tăng cường sức mạnh hiệu quả ban đầu nên tập trung vào việc chống lại sự dịch chuyển sang bên quá mức của xương bánh chè và vị trí lệch ngoài của đầu gối. Do đó, cơ vastus medialis và cơ mông có thể được tác động ngay từ giai đoạn đầu của quá trình phục hồi chức năng. Bệnh nhân phải đủ khỏe để chịu được các lực xoay ngoài gây ra bởi lực valgus, ví dụ như khi vào bóng trong môn bóng bầu dục. Ở đây, cơ gân kheo cũng đóng vai trò quan trọng.

• Việc nẹp hoặc băng McConnell có thể giúp bệnh nhân quay lại tham gia các hoạt động thể thao hoặc vượt qua nỗi sợ phải chịu tải trọng lên đầu gối trong giai đoạn đầu của quá trình phục hồi chức năng. Đai cố định đầu gối bản lề hoặc đai cố định bên có thể giúp bệnh nhân cảm thấy ổn định hơn và tin tưởng hơn vào đầu gối.

Tài liệu tham khảo

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Các khái niệm hiện tại về trật khớp xương bánh chè. Nghiên cứu chấn thương vòm 2015 Tháng 9 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. Mã số PM: 26566512; Mã số PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Giới thiệu hệ thống phân loại dành cho bệnh nhân bị mất ổn định xương bánh chè (WARPS và STAID). Phẫu thuật đầu gối Thể thao Traumatol Arthrosc. Tháng 11 năm 2014;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 ngày 28 tháng 3. Mã số PM: 23536205.

Tiến sĩ Johnson, Thạc sĩ Turner. Xử lý trật khớp xương bánh chè bên lần đầu. Đầu gối. 2019 tháng 12;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 ngày 11 tháng 11. Mã số PM: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Trật xương bánh chè: tổng quan. Br J Hosp Med (Lond). 2021 tháng 8 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 ngày 4 tháng 8. Mã số PM: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Trở lại chơi thể thao sau khi trật xương bánh chè hoặc sau phẫu thuật điều trị tình trạng mất ổn định xương bánh chè. Phẫu thuật đầu gối Thể thao Traumatol Arthrosc. 2014 tháng 10;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 ngày 22 tháng 7. Mã số PM: 25047793; Mã số PMC: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Một phương pháp tiếp cận thuật toán để quản lý trật khớp xương bánh chè tái phát. Phẫu thuật khớp xương J. Bone Ngày 2 tháng 3 năm 2016;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Bản đính chính trong: Phẫu thuật khớp xương J. Bone 2016 Tháng sáu 15;98(12):e54. Mã số PM: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Điều trị trật khớp xương bánh chè lần đầu và đánh giá các yếu tố nguy cơ gây mất ổn định xương bánh chè tái phát. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 tháng 12;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. Mã số PM: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Phát triển mô hình đa biến dựa trên các yếu tố nguy cơ riêng lẻ gây trật khớp xương bánh chè tái phát. Phẫu thuật khớp xương J. Bone 2021 ngày 7 tháng 4;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. Mã số PM: 33787553.