Hẹp ống sống thắt lưng | Chẩn đoán và điều trị cho các nhà vật lý trị liệu

Hẹp ống sống thắt lưng (LSS) là tình trạng hẹp về mặt giải phẫu của ống sống dẫn đến chèn ép thần kinh và thường liên quan đến các triệu chứng của chứng đau cách hồi thần kinh. Đường kính trước-sau (AP) bình thường của ống sống nằm trong khoảng từ 22-25mm. Trong LSS tương đối, đường kính này đã thu hẹp xuống còn 10-12mm. Biểu hiện này thường không có triệu chứng. LSS tuyệt đối cho thấy ống sống có đường kính AP nhỏ hơn 10mm và thường có triệu chứng.
LSS cũng có thể được phân loại theo cấu trúc giải phẫu. LSS có thể là đơn phân đoạn hoặc đa phân đoạn, đơn phương hoặc song phương và xảy ra ở trung tâm, bên trong hốc hoặc lỗ liên đốt sống ( Siebert và cộng sự. 2009 ). Trong bài viết này, chúng ta sẽ tập trung vào tình trạng hẹp ống sống trung tâm, có thể dẫn đến chứng đau cách hồi thần kinh do chèn ép đuôi ngựa. Vì vậy, khi chúng ta nói về LSS sau đây, chúng ta đang đề cập đến kênh trung tâm.

Hẹp lỗ liên hợp và hẹp lỗ liên hợp sẽ có các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. Trong những trường hợp này, không phải tủy sống mà là rễ thần kinh cột sống bị chèn ép dẫn đến hội chứng rễ thần kinh thắt lưng – xương cùng (xem phần trước). Trong khi hẹp ống sống bên, bệnh nhân thường phàn nàn về cơn đau dữ dội lan tỏa vào ban ngày khiến họ mất ngủ vào ban đêm, thì hẹp lỗ liên hợp lại chịu ảnh hưởng của vị trí cột sống. Gập thắt lưng làm tăng trung bình 12% diện tích lỗ liên hợp và do đó làm giảm các triệu chứng rễ thần kinh, trong khi duỗi thắt lưng làm giảm 15% diện tích lỗ liên hợp, dẫn đến tình trạng đau và bệnh lý rễ thần kinh trầm trọng hơn. Jenis và cộng sự (2000) mô tả rằng các rễ liên quan phổ biến nhất là L5 (75%), tiếp theo là L4 (15%), L3 với 5,3% và L2 với 4%. Sự phân bố tỷ lệ mắc bệnh được giải thích bằng mối quan hệ giữa kích thước lỗ thông và diện tích mặt cắt ngang của rễ thần kinh/hạch rễ sau (DRG). Rễ thắt lưng và xương cùng dưới và DRG có đường kính lớn hơn, dẫn đến tỷ lệ lỗ liên hợp/chân rễ nhỏ hơn. Ngoài ra, lực nén tĩnh và động cao nhất diễn ra tại các phân đoạn L4/L5 và L5/S1.

Nhiều yếu tố có thể góp phần gây ra chứng hẹp ống sống và chúng có thể tác động hiệp đồng làm trầm trọng thêm tình trạng này ( Siebert và cộng sự. 2009 ):

• Sự thoái hóa của đĩa đệm đốt sống thường gây ra tình trạng lồi ra, dẫn đến hẹp ống sống ở phía bụng.
• Hậu quả của tình trạng thoái hóa đĩa đệm là chiều cao của không gian liên đốt sống bị giảm thêm, khiến cho hốc và lỗ liên đốt sống bị thu hẹp, gây áp lực lên các khớp mặt.
• Sự gia tăng tải trọng như vậy có thể dẫn đến thoái hóa khớp mặt, phì đại bao khớp và phát triển nang khớp mở rộng (hẹp bên)
• Chiều cao giảm của đoạn này khiến dây chằng vàng hình thành các nếp gấp, gây áp lực lên màng cứng cột sống từ phía sau (hẹp trung tâm)
• Sự mất ổn định đi kèm do gân bị lỏng (ví dụ như dây chằng vàng) tiếp tục lan truyền những thay đổi phì đại có từ trước ở mô mềm và gai xương, tạo ra sự thu hẹp hình ba lá đặc trưng của ống trung tâm.

 

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc LSS hàng năm là 5 trên 100.000 người, gấp bốn lần tỷ lệ mắc hẹp cột sống cổ. Ở những người lớn tuổi, LSS là lý do phổ biến nhất dẫn đến phẫu thuật (Siebert và cộng sự. 2009 ).
Jensen và cộng sự (2020) đã tiến hành đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc LSS trong dân số nói chung và dân số lâm sàng. Họ phát hiện ra tỷ lệ mắc chung là 11% các triệu chứng lâm sàng của LSS trong dân số nói chung với độ tuổi trung bình là 62. Ở những bệnh nhân trong cơ sở chăm sóc ban đầu có độ tuổi trung bình là 69, con số này tăng lên 25% và thậm chí là 39% ở cơ sở chăm sóc thứ cấp và độ tuổi trung bình là 58.
Các tác giả cũng phát hiện ra rằng 11% đối tượng khỏe mạnh với độ tuổi trung bình là 45 và 38% trong dân số nói chung với độ tuổi trung bình là 53 được chẩn đoán mắc LSS trên hình ảnh học. Tỷ lệ mắc bệnh LSS tăng theo tuổi và bắt đầu từ độ tuổi 40.

Biểu hiện lâm sàng và khám

Các triệu chứng cổ điển của LSS được mô tả là đau lưng và đau chân một bên hoặc hai bên (khi gắng sức). Đau lưng khu trú ở cột sống thắt lưng và có thể lan ra vùng mông, háng và chân, thường biểu hiện theo kiểu giả rễ thần kinh (xem đơn vị của chúng tôi về đau lưng dưới cụ thể). Do chứng đau cách hồi thần kinh, các triệu chứng ở chân có thể bao gồm mệt mỏi, chuột rút, nặng nề, yếu và/hoặc dị cảm, mất điều hòa và chuột rút chân về đêm ( Siebert và cộng sự). 2009 ).
De Schepper và cộng sự (2013) đã tiến hành một đánh giá có hệ thống nhằm đánh giá độ chính xác của các mục khác nhau từ bệnh sử và xét nghiệm lâm sàng của bệnh nhân để chẩn đoán LSS. Họ phát hiện ra rằng cơn đau chân lan tỏa, tăng lên khi đứng lên, không còn đau khi ngồi, các triệu chứng cải thiện khi cúi về phía trước và dáng đi rộng là những dấu hiệu hữu ích nhất để đưa ra chẩn đoán. Cook và cộng sự (2019) cho biết thêm rằng tình trạng tê ở vùng tầng sinh môn cũng có giá trị chẩn đoán.

Những phát hiện này rất giống với quy tắc dự đoán lâm sàng của Cook et al. (2011) để chẩn đoán LSS:

Genevay và cộng sự (2018) đã xác định các tiêu chí có thể dự đoán độc lập chứng đau cách hồi thần kinh do LSS, có thể giúp phân biệt chẩn đoán này với chứng đau rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm và chứng đau lưng dưới không đặc hiệu. Một điểm phân loại sử dụng một bộ tiêu chí có trọng số đã được phát triển. Điểm N-CLASS được đề xuất dao động từ 0 đến 19 với ngưỡng (>10/19) để đạt được độ đặc hiệu >90,0% và độ nhạy 82,0%. Các mục mà tác giả tìm thấy là:

Bài kiểm tra

Cook và cộng sự (2019) đã tiến hành đánh giá có hệ thống về độ chính xác chẩn đoán của tiền sử bệnh nhân, các phát hiện lâm sàng và các xét nghiệm vật lý trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Họ phát hiện ra 3 xét nghiệm vật lý hữu ích trong việc chẩn đoán LSS:

Sự đối đãi

Slater và cộng sự (2015) đã xem xét hiệu quả của việc tập thể dục đối với LSS và các tác giả có tin tốt: Tập thể dục dường như là biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm đau, giảm khuyết tật và giảm đau. Ngoài ra, tập thể dục có thể làm giảm chứng trầm cảm, tức giận và rối loạn tâm trạng ở những bệnh nhân mắc LSS. Các nghiên cứu sâu hơn cho thấy rằng một chương trình tập thể dục có giám sát tốt hơn chương trình tập thể dục tại nhà và việc tập thể dục hai lần một tuần mang lại kết quả tốt hơn so với chỉ tập một lần một tuần ( Minemata 2019a , Minemata 2019b ). Macedo và cộng sự (2013) đã tiến hành đánh giá các biện pháp can thiệp vật lý trị liệu cho LSS và tìm thấy bằng chứng chất lượng thấp cho thấy các phương thức này không có tác dụng bổ sung cho việc tập thể dục.

Schneider và cộng sự (2019) đã so sánh sự kết hợp giữa liệu pháp thủ công và bài tập cá nhân với chăm sóc y tế và bài tập nhóm. Họ phát hiện ra rằng MT/tập thể dục cá nhân mang lại sự cải thiện ngắn hạn (2 tháng) lớn hơn về các triệu chứng, chức năng thể chất và khả năng đi lại so với chăm sóc y tế hoặc tập thể dục nhóm, mặc dù cả 3 biện pháp can thiệp đều có liên quan đến sự cải thiện khả năng đi lại dài hạn (6 tháng). Trong các tab sau, chúng tôi sẽ trình bày các phương án điều trị khác nhau tương tự như chương trình tập thể dục/MT của Schneider và cộng sự. (2019) .
Như thường lệ: lựa chọn phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân phải dựa trên kết quả khám và tìm hiểu tiền sử bệnh nhân, cũng như các yếu tố tiên lượng tiêu cực hiện có để đưa ra phương pháp điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.

Mặc dù lời khuyên và giáo dục luôn quan trọng, nhưng có vẻ như việc hiểu được bệnh sinh lý của LSS đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân và người thân. Mặc dù tư thế cúi người về phía trước có thể không mong muốn xét về mặt thẩm mỹ, nhưng bệnh nhân và vợ/chồng của họ nên hiểu rằng tư thế này có lợi trong việc giảm áp lực lên đuôi ngựa và dây thần kinh cột sống. Một RCT của Comer và cộng sự. (2019) sau đó cũng phát hiện ra rằng chương trình tập thể dục tại nhà do chuyên gia vật lý trị liệu mô tả không hiệu quả hơn lời khuyên và giáo dục. Người ta có thể hỏi liệu điều này là do hiệu quả thấp của các bài tập tại nhà hay do lời khuyên và giáo dục quá quan trọng.

Long và cộng sự (2004) đã nghiên cứu xem liệu các bài tập phù hợp với sở thích định hướng (DP) của bệnh nhân có tốt hơn các bài tập không phù hợp hay không. Ở 74% bệnh nhân có sở thích định hướng, họ thấy rằng các bài tập phù hợp với DP của đối tượng làm giảm đáng kể và nhanh chóng tình trạng đau và việc sử dụng thuốc, đồng thời cải thiện mọi kết quả khác so với nhóm không phù hợp.

Longtin và cộng sự (2018) đã kiểm tra xem liệu bệnh nhân mắc LSS có sở thích hướng riêng về hướng uốn cong hay không. Họ phát hiện ra rằng tỷ lệ cao bệnh nhân mắc LSS có xu hướng thích hướng (88,9%), điều này khẳng định khía cạnh cơ học của loại đau lưng dưới này.  Không có gì ngạc nhiên khi hầu hết bệnh nhân mắc LSS trong nghiên cứu, khoảng 80% (19/24), bị DP khi uốn cong (các bài tập uốn cong thắt lưng lặp đi lặp lại làm giảm các triệu chứng của họ). Những kết quả này hỗ trợ cho nguyên lý cơ sinh học lý thuyết: bằng cách tăng cường lòng ống sống thông qua động tác uốn cong cột sống thắt lưng, các bài tập uốn cong có thể làm giảm các triệu chứng của LSS bằng cách giảm “áp lực” lên các cấu trúc cột sống. Chúng cũng cung cấp một phần bằng chứng giải thích tại sao các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng phương pháp điều trị dựa trên uốn cong mà không nghiên cứu thêm khi điều trị cho bệnh nhân có dấu hiệu của LSS, bởi vì hầu hết thời gian, bệnh nhân đều giảm đau khi uốn cong thắt lưng.