Tình trạng cơ trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng

Giới thiệu

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng xảy ra thường xuyên và đôi khi cần phải can thiệp phẫu thuật. Chúng ta đều đã từng gặp những bệnh nhân mà ca phẫu thuật dường như hoàn hảo, nhưng họ vẫn không thể hồi phục hoàn toàn về mặt chức năng. Hoặc trường hợp bệnh nhân bị tái phát cơn đau sau phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng. Các phát hiện mới đây đã đề xuất mối liên hệ giữa tình trạng của các cơ thắt lưng chính trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật, đòi hỏi sự tổng hợp các tài liệu hiện có. Do đó, nghiên cứu hiện tại đã xem xét kỹ hơn tình trạng cơ bắp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng.

Phương pháp

Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp này được thực hiện theo hướng dẫn PRISMA và đã được đăng ký trên PROSPERO. Các nghiên cứu điều tra những người tham gia trưởng thành bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng được xác nhận bằng hình ảnh, những người đã trải qua phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng hoặc phẫu thuật giải áp, được đưa vào khi có đánh giá trước phẫu thuật về các cơ cạnh cột sống thắt lưng. Trên hình ảnh này, việc đánh giá sự xâm nhập mỡ, teo cơ hoặc các chỉ số phân loại khác về thoái hóa cơ phải được xác định. Các nghiên cứu đủ điều kiện cũng phải bao gồm ít nhất một kết quả lâm sàng sau phẫu thuật.

Các nghiên cứu đã bị loại trừ trong trường hợp có các bệnh lý thắt lưng khác (như hẹp ống sống thắt lưng đơn thuần, trượt đốt sống, nhiễm trùng, gãy xương, v.v.), thay vì thoát vị đĩa đệm thắt lưng “đơn thuần”.

Các tác giả đã tổng hợp các tỷ lệ chênh lệch (OR) được điều chỉnh đa biến cho các kết quả nhị phân (tái phát/phẫu thuật lại và đau lưng mãn tính), và tổng hợp các chênh lệch trung bình (MD) chưa được điều chỉnh cho các kết quả chức năng liên tục bằng cách sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên.

Kết quả

Mười ba nghiên cứu quan sát, bao gồm tổng cộng 4.371 bệnh nhân, đã được đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Các nghiên cứu này được công bố trong khoảng thời gian từ năm 2018 đến năm 2025. Tất cả các nghiên cứu đều đánh giá tình trạng xâm lấn mỡ ở cơ cạnh cột sống trước phẫu thuật bằng cách sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI).

Sáu nghiên cứu đã được đưa vào phân tích tổng hợp về kết quả tái phát hoặc phẫu thuật lại ở cùng mức độ (n = 2.352 bệnh nhân). Tất cả các nghiên cứu đều so sánh nguy cơ tái phát giữa những bệnh nhân có tình trạng xâm lấn/thoái hóa mỡ cạnh cột sống trước phẫu thuật nặng hơn với những bệnh nhân không có hoặc có tình trạng thoái hóa nhẹ. Phân tích tổng hợp hiệu ứng ngẫu nhiên cho thấy mối liên quan đáng kể giữa tình trạng xâm lấn mỡ dọc cột sống trước phẫu thuật nặng hơn và nguy cơ tái phát hoặc phẫu thuật lại ở cùng mức cao hơn với OR tổng hợp = 2,77 (95% CI: 1,65 đến 4,67).

Tình trạng cơ trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng — Nguồn: Jin và cộng sự, BMC Musculoskelet Disord. (2026)

Phân tích tổng hợp về mối liên quan giữa sự xâm lấn mỡ vào cơ cạnh cột sống và đau lưng dưới còn lại hoặc mãn tính bao gồm 6 nghiên cứu. Người ta đã phát hiện ra mối liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ chênh lệch (OR) tổng hợp là 3,70 (khoảng tin cậy 95% từ 2,72 đến 5,04).

Mối liên quan giữa sự xâm lấn mỡ vào cơ cạnh cột sống và kết quả phẫu thuật kém đã được 3 nghiên cứu xem xét. Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng Chỉ số Khuyết tật Oswestry (ODI). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với giá trị chênh lệch trung bình tổng hợp (MD) là 3,86 điểm (KTC 95% từ 1,02 đến 6,70).

Câu hỏi và suy nghĩ

Phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng là một loại phẫu thuật nhằm giải ép các rễ thần kinh, và được thực hiện ở những bệnh nhân bị đau thần kinh tọa mà các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc tái phát mặc dù đã được điều trị bảo tồn đầy đủ, dẫn đến câu hỏi về việc điều trị đầy đủ là như thế nào. Ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng, điều trị bảo tồn nên là phương pháp điều trị đầu tiên trừ khi có các khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng, theo khuyến nghị của tuyên bố đồng thuận từ Ủy ban Cột sống của Liên đoàn các Hiệp hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS). Khuyến nghị này dựa trên một đánh giá hệ thống và sự đồng thuận của các chuyên gia, nhấn mạnh rằng phần lớn bệnh nhân cải thiện mà không cần phẫu thuật, với sự thoái lui tự nhiên xảy ra trong 60–90% trường hợp.

Họ lập luận rằng phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả là sự kết hợp giữa điều chỉnh hoạt động, hỗ trợ dược lý, đặc biệt là thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để giảm đau ngắn hạn, và vật lý trị liệu. Trong vật lý trị liệu, các bài tập kéo giãn và các chiến lược tư thế dường như mang lại lợi ích, trong khi việc nằm nghỉ trên giường kéo dài và các phương pháp điều trị thụ động cho thấy giá trị hạn chế. Ủy ban cũng chỉ ra rằng các can thiệp như tiêm thuốc có thể giúp giảm triệu chứng trong ngắn hạn nhưng không cải thiện kết quả lâu dài. Nhìn chung, họ cho rằng phương pháp phục hồi chức năng tích cực, đa phương thức mang lại cơ hội phục hồi tốt nhất cho đa số bệnh nhân. Nếu sau khi đã thử điều trị bảo tồn mà không có triệu chứng thần kinh xấu đi, bệnh nhân vẫn không cải thiện, thì lúc đó mới có thể xem xét các phương án phẫu thuật.

Mối quan hệ giữa sự xâm nhập mỡ vào cơ cạnh cột sống và kết quả kém, được ghi nhận bởi Chỉ số Khuyết tật Oswestry (ODI), cho thấy mối liên quan đáng kể, với MD tổng hợp = 3,86 điểm (95% CI 1,02 đến 6,70). Mặc dù có ý nghĩa, chúng ta phải thừa nhận rằng sự khác biệt lâm sàng tối thiểu (MCID) chưa đạt được, vì MCID này được báo cáo dao động trong khoảng từ 10 đến 12,8 điểm. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng 3 tháng sau phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng, MCID cho ODI thấp hơn đáng kể khi dựa trên sự cải thiện cơn đau chân (6 điểm) so với cơn đau lưng (15 điểm), cho thấy rằng những cải thiện ODI nhỏ hơn được coi là có ý nghĩa khi các triệu chứng ở chân là trọng tâm. Dựa trên những phát hiện này, nghiên cứu hiện tại có thể có một số bệnh nhân có chức năng ODI được cải thiện và một số không, nhưng chúng ta có thể giả định rằng điểm cải thiện mục tiêu cho bệnh nhân có triệu chứng đau thần kinh tọa ở chân có thể thấp hơn một chút so với suy nghĩ trước đây.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Sáu trong số mười ba nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp, năm nghiên cứu được đánh giá là có nguy cơ trung bình và hai nghiên cứu có nguy cơ sai lệch cao. Hầu hết các nghiên cứu đều bị hạ cấp do kiểm soát các biến số gây nhiễu không đầy đủ và báo cáo theo dõi/mất mát dữ liệu không đầy đủ. Như chúng ta đã biết, đau không phải là một phương trình đơn giản, và do đó, việc chỉ xem xét sự xâm lấn mỡ vào cơ cạnh cột sống như một yếu tố góp phần vào kết quả sau phẫu thuật là quá hẹp hòi. Tuy nhiên, do hầu hết các nghiên cứu được bao gồm đều có thiết kế hồi cứu, các yếu tố nhiễu có thể đã bị bỏ sót hoặc không được đo lường một cách nhất quán giữa các nghiên cứu. Ví dụ, các yếu tố tâm lý như sợ vận động, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng ban đầu, tình trạng hút thuốc, v.v. Tất cả các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật, và khi không được cân bằng trong phân tích tổng hợp, hiệu ứng quan sát được có thể bị ảnh hưởng.

Ví dụ, tình trạng hút thuốc chỉ được đưa vào làm yếu tố nhiễu một cách không nhất quán trong 13 nghiên cứu. Về mặt dịch tễ học, nếu một nghiên cứu về tình trạng cơ bắp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng không điều chỉnh yếu tố hút thuốc, thì không thể khẳng định chắc chắn rằng chất lượng cơ bắp là nguyên nhân dẫn đến thất bại. Có thể chỉ đơn giản là tình trạng cơ bắp kém và kết quả phẫu thuật kém đều là những “hậu quả” của thói quen hút thuốc. Các tác giả đã thừa nhận điều này và đề xuất sử dụng sự xâm lấn mỡ như một biến số kiểu hình tiên lượng, thay vì như một yếu tố tiên lượng riêng biệt. Dưới góc độ này, chúng ta có thể xem sự xâm lấn mỡ như một biến số kiểu hình tiên lượng tiêu cực, thuộc nhóm “cảnh báo đỏ” gồm những bệnh nhân thừa cân, hút thuốc, ít vận động, những người có thể có ít tiềm năng đạt được kết quả sau phẫu thuật tối ưu, bất kể ca phẫu thuật được thực hiện tốt đến đâu.

Các định nghĩa về xâm lấn mỡ khác nhau giữa các nghiên cứu và sự khác biệt này có thể được phản ánh trong các khoảng tin cậy. Tuy nhiên, các phân tích độ nhạy đã được thực hiện và cho thấy các ước tính tổng hợp vẫn vững chắc đối với tất cả các kết quả. Đối với tái phát/phẫu thuật lại, việc loại trừ bất kỳ nghiên cứu đơn lẻ nào cũng cho ra OR tổng hợp dao động từ 2,14 đến 3,11, với hướng nhất quán và CI 95% không vượt quá 1. Đối với đau lưng dưới còn lại/mãn tính, OR tổng hợp vẫn nằm trong khoảng từ 3,34 đến 4,22 sau khi loại trừ bất kỳ nghiên cứu nào, và kết quả vẫn có ý nghĩa thống kê. Đối với các kết quả chức năng (thước đo liên tục), các ước tính hiệu quả tổng hợp sau khi loại trừ từng nghiên cứu riêng lẻ đều vẫn ở trên giá trị không, cho thấy rằng các kết quả chức năng không bị chi phối bởi bất kỳ nghiên cứu đơn lẻ nào.

Những thông điệp mang về nhà

Tình trạng cơ trước phẫu thuật trong phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có tình trạng thâm nhiễm mỡ trong các cơ cạnh cột sống trước phẫu thuật có nguy cơ cao hơn về kết quả sau phẫu thuật kém thuận lợi.

Mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng cơ bắp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng có nghĩa là bệnh nhân có FI nặng có khả năng cao hơn đáng kể:

Cần phẫu thuật lại hoặc vấn đề đĩa đệm tái phát (tái phát/phẫu thuật lại).
Kết quả là bị đau lưng dưới kéo dài, còn lại hoặc mãn tính.
Có sự phục hồi chức năng tổng thể kém hơn.

Do đó, một số bệnh nhân cần nhiều hơn chỉ là phẫu thuật; họ cần tư vấn chuyên sâu và phục hồi chức năng để giải quyết các vấn đề tiêu cực liên quan đến việc ít vận động và chất lượng cơ bắp kém. Điều này có thể giúp tư vấn trước phẫu thuật và quản lý kỳ vọng về phẫu thuật ở một khía cạnh, nhưng cũng có thể giúp bệnh nhân tham gia vào quá trình phục hồi chức năng và tập luyện sau phẫu thuật một cách đúng đắn ở khía cạnh khác.

Việc thừa nhận các mối liên quan tiên lượng như những hướng dẫn đòi hỏi chúng ta phải đề cập đến hạn chế rằng sự xâm lấn mỡ bản thân nó chưa được chứng minh là nguyên nhân duy nhất dẫn đến kết quả sau phẫu thuật kém.