Giới thiệu

Bệnh mạch máu ngoại vi (PAD) là một bệnh lý mạch máu phổ biến với tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 7% ở những người trong độ tuổi từ 55 đến 59, tăng dần theo tuổi và đạt tới 25% ở những người trong độ tuổi từ 95 đến 99. Mặc dù có tỷ lệ mắc cao, PAD vẫn chưa được nhận diện đầy đủ trong thực hành y học cơ xương khớp. Lâm sàng, nó có thể biểu hiện bằng đau chi dưới và hạn chế chức năng, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý thần kinh như viêm rễ thần kinh thắt lưng, dẫn đến khả năng chẩn đoán sai.

Do tần suất cao và sự trùng lặp triệu chứng với các rối loạn thần kinh cơ xương khớp, bệnh động mạch ngoại vi (PAD) cần được xem xét ở những bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp vật lý trị liệu truyền thống cho đau chi dưới được cho là do thần kinh hoặc cơ học. Phát hiện sớm bệnh mạch máu chi dưới là điều cần thiết để đảm bảo việc chuyển viện và quản lý phù hợp.

Bài đánh giá tổng quan này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về bệnh mạch máu ngoại vi liên quan đến thực hành vật lý trị liệu và nêu rõ các xét nghiệm sàng lọc lâm sàng quan trọng cho tình trạng thiếu máu động mạch chi dưới, từ đó hỗ trợ chẩn đoán phân biệt chính xác hơn và tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân.

Phương pháp

Bài đánh giá tường thuật này được thực hiện bởi một nhóm chuyên gia. Tuy nhiên, bài đánh giá không cung cấp chi tiết về chiến lược tìm kiếm, bao gồm các cơ sở dữ liệu được tham khảo, từ khóa tìm kiếm được sử dụng hoặc các tiêu chí bao gồm và loại trừ được áp dụng. Hơn nữa, thông tin về nền tảng học thuật và chuyên môn của các tác giả cũng rất hạn chế, khiến việc đánh giá chuyên môn đóng góp cho quá trình đánh giá trở nên khó khăn.

Kết quả

Bệnh mạch máu ngoại vi 

PAD là một bệnh lý mạch máu đặc trưng bởi sự hẹp hoặc tắc nghẽn của các động mạch cung cấp máu từ tim đến các mô ngoại vi. Mặc dù PAD thường ảnh hưởng đến chi dưới, nhưng chi trên cũng có thể bị ảnh hưởng.

Tình trạng này không có triệu chứng trong khoảng 20–50% trường hợp. Các triệu chứng thường xuất hiện khi lưu lượng máu động mạch không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô, đặc biệt là trong quá trình hoạt động thể chất. Sự mất cân bằng này có thể dẫn đến đau và hạn chế chức năng.

Phỏng vấn bệnh nhân

Nghi ngờ về bệnh mạch máu chi dưới thường xuất hiện trong quá trình thăm khám bệnh nhân. Sự khởi phát triệu chứng thường diễn ra từ từ và ngày càng trầm trọng theo thời gian. PAD là một bệnh lý đa yếu tố và thường liên quan đến ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch.

Đặc điểm của bệnh nhân

Người trên 65 tuổi, cũng như những người từ 50–64 tuổi có các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được xác định (chi tiết bên dưới), được coi là có nguy cơ cao mắc bệnh mạch máu chi dưới. Dữ liệu dịch tễ học cũng cho thấy tỷ lệ mắc PAD cao hơn ở nam giới.

Lịch sử bệnh án

Lịch sử y tế chi tiết là điều cần thiết. Bác sĩ nên sàng lọc các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa được biết là có liên quan đến PAD, bao gồm:

• Bệnh đái tháo đường
• Sử dụng thuốc lá
• Tăng huyết áp
• Rối loạn lipid máu
• Tăng homocysteine máu
• Mức protein C-reactive tăng cao
• Suy thận mạn tính

Sự hiện diện của bệnh xơ vữa động mạch ở các vùng mạch máu khác (ví dụ: động mạch vành hoặc động mạch cảnh) làm tăng thêm nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi (PAD).

Triệu chứng 

PAD có thể biểu hiện qua ba mẫu lâm sàng chính: đau cách hồi, thiếu máu cục bộ và đau không điển hình. 

Claudication

Hội chứng đau cách hồi xảy ra ở khoảng 10–35% bệnh nhân có triệu chứng mắc bệnh động mạch ngoại vi (PAD). Nó được đặc trưng bởi cơn đau do vận động gây ra, thường được mô tả là co thắt, mệt mỏi hoặc bỏng rát, và được giảm bớt khi nghỉ ngơi.

Đau có thể là một bên hoặc hai bên và thường ảnh hưởng đến mông, đùi hoặc bắp chân. Vị trí triệu chứng thường phản ánh mức độ tắc nghẽn động mạch: sự tham gia của động mạch chủ thường gây ra triệu chứng hai bên, trong khi bệnh lý động mạch chậu hoặc động mạch đùi thường gây ra đau một bên, tập trung vào mông, đùi hoặc bắp chân, tương ứng.

Thiếu máu cục bộ

Đau thường tập trung ở phần trước của bàn chân và có thể xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi, phản ánh tình trạng thiếu máu động mạch nghiêm trọng. Các triệu chứng thường nặng hơn khi nâng cao chi dưới, điều này có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với các rối loạn thần kinh.

Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm các triệu chứng điển hình "six Ps": đau, da tái nhợt, không có mạch, tê bì, liệt và chi lạnh buốt. Triệu chứng này là một tình trạng cấp cứu mạch máu và có thể báo hiệu nguy cơ mất chi nếu không được xử lý kịp thời.

Đau không điển hình 

Các biểu hiện không điển hình của bệnh mạch máu chi dưới có thể bao gồm cảm giác khó chịu một bên hoặc cả hai bên ở mông, đùi hoặc bắp chân. Các triệu chứng thường được mô tả một cách mơ hồ, chẳng hạn như “đau nhức bắp chân” hoặc “cảm giác bỏng rát ở cơ quadriceps”, thay vì cơn đau co thắt điển hình. Bệnh nhân thường báo cáo khả năng đi bộ bị giảm.

Đau không điển hình liên quan đến bệnh động mạch ngoại vi (PAD) ít được mô tả rõ ràng hơn so với đau cách hồi, khiến việc chẩn đoán lâm sàng trở nên khó khăn hơn. Cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn mối quan hệ giữa đau chi dưới không điển hình và các thay đổi thiếu máu cục bộ cơ bản.

Khám sức khỏe

Khám sàng lọc mạch máu chi dưới

Thử nghiệm tái đầy mao mạch có độ chính xác chẩn đoán hạn chế và không nên sử dụng một cách độc lập. Đánh giá ban đầu nên bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, với huyết áp được đo ở cả hai cánh tay và nhịp tim được ghi lại. Xoa bóp mạch là thành phần quan trọng của khám mạch máu và được coi là một trong những dấu hiệu lâm sàng nhạy cảm nhất của suy mạch máu.

Chỉ số Cổ chân - Cánh tay (ABI) nên được đo khi nghỉ ngơi. Một chỉ số ABI < 0.90 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh mạch máu ngoại vi (PAD). Giá trị ABI cũng cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của bệnh: giá trị từ 0.5 đến 0.9 thường liên quan đến chứng đau cách hồi, từ 0.2 đến 0.5 với đau khi nghỉ ngơi, và từ 0.0 đến 0.2 với tổn thương mô.

Vì chỉ số ABI khi nghỉ ngơi có thể không phát hiện được bệnh động mạch ngoại vi (PAD) trong một số trường hợp, các bài kiểm tra vận động – như đi bộ trên máy chạy bộ trong 5 phút hoặc nâng gót chân lặp lại – có thể cải thiện độ nhạy chẩn đoán bằng cách cho thấy sự giảm giá trị ABI sau khi tập luyện. Thử nghiệm đi bộ 6 phút cũng có thể được sử dụng như một chỉ số cơ bản về khả năng chức năng và giúp xác định sự khởi phát của các triệu chứng do gắng sức.

Lý luận lâm sàng

Các nhà vật lý trị liệu cần nhận thức rằng các triệu chứng của bệnh nhân có thể do các bệnh lý hỗn hợp hoặc các bệnh lý kèm theo gây ra. Mặc dù việc đo chỉ số ABI không được thực hiện thường xuyên trong thực hành vật lý trị liệu thông thường, một đánh giá toàn diện về bệnh nhân có thể hướng dẫn bác sĩ đến các xét nghiệm mạch máu và thần kinh phù hợp.

Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và giảm cảm giác ở chi dưới có thể được hưởng lợi từ việc kết hợp các xét nghiệm ABI, monofilament và độ nhạy cảm cơ học của dây thần kinh để xác định các tình trạng mạch máu ngoại vi và thần kinh ngoại vi đồng thời. Quy trình chẩn đoán lâm sàng luôn cần xem xét khả năng các triệu chứng trùng lặp để đảm bảo chẩn đoán chính xác và quản lý phù hợp.

Quản lý 

Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đau cách hồi nên được chuyển đến cơ sở y tế tuyến đầu để đánh giá thêm. Các yếu tố nguy cơ tim mạch—bao gồm hút thuốc, tăng huyết áp và quản lý cân nặng—nên được xử lý như một phần của chăm sóc toàn diện.

Liệu pháp tập luyện là phương pháp điều trị hàng đầu cho bệnh động mạch ngoại vi (PAD), tập trung vào việc cải thiện sức khỏe tim phổi. Đi bộ là phương pháp tập luyện hiệu quả và dễ tiếp cận nhất, được khuyến nghị thực hiện ít nhất ba lần mỗi tuần trong tối thiểu 12 tuần. Đối với bệnh nhân không đáp ứng đủ với tập luyện, có thể xem xét các lựa chọn thuốc như thuốc giãn mạch.

Câu hỏi và suy nghĩ

Các nhà vật lý trị liệu ngày càng tham gia vào việc đánh giá và phân loại ban đầu cho bệnh nhân, tuy nhiên, các xét nghiệm mạch máu - bao gồm Chỉ số Cổ tay - Cánh tay (ABI) - vẫn chưa được sử dụng rộng rãi trong thực hành thường quy. Hiện nay, có ít dữ liệu về độ tin cậy giữa các nhà đánh giá và trong cùng một nhà đánh giá đối với các quy trình đánh giá mạch máu này trong số các nhà vật lý trị liệu, nhấn mạnh nhu cầu về đào tạo và đánh giá tiêu chuẩn hóa.

Phân biệt bệnh mạch máu chi dưới với các rối loạn thần kinh có thể gặp khó khăn, vì các triệu chứng thiếu máu thường trở nên trầm trọng hơn khi nâng cao chi dưới. Các xét nghiệm như nâng chân thẳng (SLR) kết hợp với các thao tác thần kinh ngoại vi có thể giúp phân biệt hai tình trạng này: việc tái hiện triệu chứng trong quá trình SLR thường gợi ý sự nhạy cảm cơ học của thần kinh hơn là suy giảm mạch máu. Ngoài ra, xơ cứng mạch máu có thể mô phỏng PAD, và các xét nghiệm chức năng như đạp xe có thể hỗ trợ trong việc phân biệt.

Mặc dù siêu âm Doppler là một công cụ hữu ích cho việc kiểm tra ABI, nó có thể không sẵn có ở tất cả các cơ sở vật lý trị liệu. Các phương pháp thay thế dễ tiếp cận hơn, như nghe tim phổi bằng ống nghe, là khả thi nhưng đòi hỏi đào tạo chuyên sâu hơn để đảm bảo đánh giá chính xác.

Tổng quan, mặc dù các bài đánh giá tường thuật như thế này cung cấp những thông tin lâm sàng có ý nghĩa và các công cụ thực tiễn, vẫn cần thêm nghiên cứu để xác nhận các phác đồ kiểm tra mạch máu trong vật lý trị liệu, đánh giá độ tin cậy và nâng cao độ tin cậy trong phân loại ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ mắc PAD.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Giống như hầu hết các bài đánh giá tường thuật, nghiên cứu này cung cấp thông tin có ý nghĩa lâm sàng và cung cấp cho các nhà vật lý trị liệu các công cụ thực tiễn để hỗ trợ đánh giá và quản lý PAD. Tuy nhiên, một số hạn chế phương pháp luận cần được xem xét.

Sự thiên vị trong lựa chọn là một vấn đề đáng lo ngại trong thiết kế nghiên cứu này. Sự thiếu vắng một chiến lược tìm kiếm tài liệu được mô tả rõ ràng làm tăng khả năng chọn lọc có lợi, nơi các nghiên cứu ủng hộ quan điểm của tác giả có thể đã được ưu tiên lựa chọn. Do đó, các nghiên cứu được bao gồm có thể không phản ánh đầy đủ bằng chứng hiện có về chủ đề này.

Thông tin về quy trình đánh giá, bao gồm vai trò và đóng góp của các đồng tác giả, là hạn chế. Đáng chú ý, một nghiên cứu được trích dẫn mười một lần trong bài báo, điều này có thể cho thấy phạm vi sàng lọc tài liệu hẹp và sự phụ thuộc vào một tập con nhỏ của các nghiên cứu có sẵn.

Những thông điệp mang về nhà

Xem xét bệnh mạch máu chi dưới (PAD) trong thực hành cơ xương khớp: bệnh mạch máu chi dưới là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi, nhưng thường bị bỏ qua. Bệnh nhân bị đau chi dưới không đáp ứng với các can thiệp vật lý trị liệu tiêu chuẩn có thể có vấn đề về mạch máu.

Xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao: Những người trên 65 tuổi, nam giới và những người có yếu tố nguy cơ tim mạch (đái tháo đường, hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, suy thận hoặc xơ vữa động mạch ở các vị trí khác) nên được đánh giá về bệnh động mạch ngoại vi (PAD).

Nhận biết các mẫu triệu chứng:

• Claudication: Đau cơ bắp chân, đùi hoặc mông do tập luyện, giảm bớt khi nghỉ ngơi.
• Thiếu máu cấp tính: Đau ở phần trước bàn chân khi nghỉ ngơi, nặng hơn khi nâng cao chi, kèm theo "sáu triệu chứng P" (đau, da tái nhợt, không có mạch, tê bì, liệt, lạnh buốt) cho thấy tình trạng cấp cứu mạch máu.
• Đau không điển hình: Cảm giác khó chịu mơ hồ hoặc bỏng rát kèm theo khả năng đi lại giảm; khó chẩn đoán lâm sàng.

Thực hiện đánh giá có cấu trúc:

• Đo các chỉ số sinh tồn (huyết áp ở cả hai cánh tay, nhịp tim).
• Sờ mạch — đây là một chỉ số lâm sàng nhạy cảm của bệnh động mạch ngoại vi (PAD).
• Thực hiện Chỉ số Cổ tay–Cánh tay (ABI) : ABI < 0.90 gợi ý bệnh động mạch ngoại vi (PAD); các giá trị cũng cho thấy mức độ nghiêm trọng (0.5–0.9: đau cách hồi, 0.2–0.5: đau khi nghỉ ngơi, 0.0–0.2: mất mô).
• Xem xét bài tập ABI (máy chạy bộ hoặc nâng gót chân) nếu chỉ số ABI khi nghỉ ngơi bình thường nhưng triệu chứng vẫn tiếp tục.

Xem xét các trường hợp kết hợp: Bệnh nhân có thể mắc đồng thời bệnh mạch máu chi dưới và các rối loạn thần kinh.

Giới thiệu và quản lý:

• Chuyển bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đau cách hồi đến cơ sở y tế tuyến đầu để đánh giá.
• Xử lý các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi.
• Kê đơn liệu pháp tập luyện có giám sát (đi bộ, 3 lần/tuần trong ≥12 tuần) như phương pháp điều trị đầu tiên. Xem video này Video của Physiotutors về hướng dẫn điều trị chứng đau cách hồi. 
• Xem xét chuyển viện cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng tập luyện.

Phụ lục

Phụ lục 1 là hướng dẫn từng bước miễn phí về chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi và có thể tải xuống tại đây.

Thẩm quyền giải quyết

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Xác định bệnh mạch máu ngoại vi hoặc hạn chế lưu lượng máu ở chi dưới: Các khía cạnh quan trọng trong sàng lọc tim mạch để chuyển viện trong vật lý trị liệu. Musculoskelet Sci Pract. Tháng 10 năm 2022; 61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.