Giới thiệu

Đau cột sống thắt lưng được phân loại dựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của các phát hiện bệnh lý thành đau lưng dưới cụ thể và không cụ thể, tương ứng. Vì chỉ một số ít được phân loại là đau lưng dưới cụ thể, và khoảng 90% được chẩn đoán là không cụ thể, việc phân loại bệnh nhân vào một trong hai nhóm này dường như khá đơn giản. Gần đây, Abe et al. đã chỉ ra rằng đau xuất phát từ khớp facet thắt lưng thường bị bỏ qua và chẩn đoán nhầm là đau lưng dưới không đặc hiệu, mặc dù có một cấu trúc cụ thể góp phần gây ra cơn đau này. Đối với cơn đau xuất phát từ khớp facet thắt lưng, có một quy trình chẩn đoán chuyên sâu thông qua các khối khớp facet để xác định chính xác nguồn gốc của cơn đau. Tuy nhiên, những phương pháp này đòi hỏi phải có truy cập vào dịch vụ chăm sóc chuyên sâu, và do phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán là "đau lưng dưới không đặc hiệu", nên không có chuyển viện đến dịch vụ chăm sóc chuyên sâu, mặc dù kết quả tốt có thể đạt được thông qua việc cắt đốt thần kinh khớp facet cục bộ ở những người bị đau khớp facet thắt lưng. Do đó, nghiên cứu hiện tại nhằm phát triển một phương pháp thực tiễn để sử dụng trong các phòng khám đa khoa, không yêu cầu các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán đau khớp facet thắt lưng.

Phương pháp

Abe et al. Năm 2025 đã sử dụng phương pháp tiếp cận có cấu trúc, nhiều bước. Bước đầu tiên là tìm kiếm tài liệu và trích xuất các mục chẩn đoán. Một cuộc tìm kiếm trên PubMed (2000–2023) đã xác định được 2.682 bài báo; từ 8 nghiên cứu đủ điều kiện, 71 mục chẩn đoán mô tả các dấu hiệu/triệu chứng của đau khớp facet đã được trích xuất. Các thành viên của ủy ban sau đó đã bổ sung sáu mục lâm sàng có liên quan (ví dụ: bài kiểm tra Patrick, các dấu hiệu cảnh báo, thoát vị đĩa đệm, thay đổi Modic), đưa tổng số lên 77 mục.

Sau khi trích xuất các chỉ số chẩn đoán tiềm năng này từ tài liệu, 39 bác sĩ phẫu thuật cột sống đã được yêu cầu đánh giá từng chỉ số trên thang điểm Likert 5 điểm, từ “nghi ngờ mạnh mẽ các nguyên nhân khác” đến “nghi ngờ mạnh mẽ đau khớp facet”. Các mục được giữ lại nếu ≥60% bác sĩ phẫu thuật đánh giá chúng là:

• chỉ dấu của đau khớp facet (điểm 4–5), hoặc
• chỉ ra bệnh lý thay thế (điểm 1–2).

Quy trình lọc này đã giảm danh sách từ 77 xuống còn 25 mục được coi là có ý nghĩa chẩn đoán trong thực hành lâm sàng thực tế.

Trong bước thứ hai, 25 mục chẩn đoán này được đưa vào phân tích nhân tố. Đây là cách để nhóm 25 mục này vào các lĩnh vực lâm sàng cơ bản. Ủy ban đã so sánh các mô hình 2, 3, 4 và 5 yếu tố, đạt được sự đồng thuận 100% rằng mô hình 4 yếu tố là mô hình có ý nghĩa lâm sàng cao nhất, giải thích 65% biến thiên (Bảng 3).

Các yếu tố dẫn đến là:

• Yếu tố 1: Các triệu chứng thần kinh ở chân/bẹn cho thấy đau thần kinh
• Yếu tố 2: Kết quả chẩn đoán hình ảnh gợi ý không liên quan đến khớp facet
• Yếu tố 3: Dấu hiệu lâm sàng gợi ý đau khớp facet
• Yếu tố 4: Dấu hiệu lâm sàng gợi ý đau do đĩa đệm

Các yếu tố này tương ứng với cách các bác sĩ lâm sàng tự nhiên phân biệt các nguyên nhân gây đau lưng dưới (LBP) cạnh tranh.

Bước 3 bao gồm việc phát triển tiêu chí chẩn đoán bằng phương pháp đồng thuận chuyên gia Delphi. Sử dụng nhiều vòng đồng thuận (ngưỡng đồng thuận ≥80%), các mục trong từng yếu tố được kết hợp thành các tiêu chí chẩn đoán đơn giản, thực tiễn (A–D). Cuối cùng, một quy tắc quyết định đã được thiết lập, xem bên dưới.

Kết quả

Qua tất cả các vòng Delphi, 100% sự đồng thuận đã đạt được trong việc chẩn đoán đau khớp facet thắt lưng dựa trên bốn tiêu chí sau. 

Đau khớp facet được chẩn đoán khi Tiêu chí A dương tính VÀ không quá một trong các Tiêu chí B–D hiện diện.

Để chẩn đoán đau khớp facet thắt lưng, ít nhất hai trong số các triệu chứng sau từ Tiêu chí A phải có mặt:

• Đau nhức cục bộ ở vùng cạnh cột sống (cho phép nhiều vị trí và cả hai bên)
• Đau một bên
• Đau tăng lên do duỗi cột sống thắt lưng

Các chuyên gia nhấn mạnh rằng, khi có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau đây, VÀ khi không quá một trong các tiêu chí sau (B-C hoặc D) là dương tính, chúng ta có thể chẩn đoán đau khớp facet thắt lưng.

Tiêu chí B: Các triệu chứng thần kinh ở chân hoặc vùng bẹn. Tiêu chí này được coi là dương tính khi có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Đau chân lan tỏa, được kích hoạt bởi bài kiểm tra Nâng chân thẳng (SLR) hoặc bài kiểm tra kéo giãn dây thần kinh đùi
• Tê bì hoặc cảm giác tê rần ở chân hoặc vùng bẹn

Tiêu chí C: Kết quả chẩn đoán hình ảnh gợi ý đau lưng dưới do các nguyên nhân khác ngoài bệnh lý khớp facet. Tiêu chí này được coi là dương tính khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Chấn thương nén cột sống thắt lưng trên phim X-quang
• Sự thay đổi tín hiệu ở đốt sống hoặc đĩa đệm giữa các đốt sống trên MRI

Tiêu chí D: Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý đau lưng do đĩa đệm

• Đau tăng lên do cúi lưng

Các tiêu chí này phản ánh mô hình lâm sàng cơ bản mà các nhà vật lý trị liệu thường quan sát:

• Đau cục bộ, một bên, do kéo giãn gây ra
• Thiếu hụt thần kinh nhẹ
• Không có tín hiệu bệnh lý đĩa đệm hoặc cấu trúc mạnh mẽ cạnh tranh

Khi có hơn một tiêu chí B, C hoặc D xuất hiện bên cạnh tiêu chí A dương tính, các chuyên gia đã đạt được sự đồng thuận rằng đau lưng dưới là do các nguyên nhân khác ngoài bệnh lý khớp facet.

Câu hỏi và suy nghĩ

Các tác giả lưu ý rằng ở người cao tuổi, nhiều nguyên nhân gây đau lưng dưới thường đồng thời tồn tại, ví dụ:

• Một số trường hợp viêm khớp facet
• Một số trường hợp thoái hóa đĩa đệm
• Một số kích thích nhẹ của dây thần kinh
• Một số thay đổi Modic
• Một số thay đổi do viêm khớp

Điều này có nghĩa là một hình ảnh lâm sàng hoàn toàn "sạch sẽ" hiếm khi tồn tại. Nếu các nhà nghiên cứu đưa ra tiêu chí loại trừ bất kỳ ai có bất kỳ dấu hiệu đĩa đệm hoặc thần kinh nào, thì:

• Độ đặc hiệu (loại trừ chính xác đau không liên quan đến khớp) sẽ tăng lên
• Nhưng độ nhạy cảm (xác định chính xác đau khớp) sẽ giảm
• Nhiều bệnh nhân bị đau khớp facet thực sự có thể bị bỏ sót, đơn giản vì họ cũng có một số dấu hiệu tổn thương đĩa đệm hoặc một số triệu chứng thần kinh nhẹ

Trong thực tế, điều này xảy ra rất thường xuyên. Vì mục tiêu của nghiên cứu này là phát triển một công cụ sàng lọc thực tiễn cho các bác sĩ chăm sóc ban đầu (bao gồm bác sĩ đa khoa, vật lý trị liệu và các chuyên gia không chuyên về cột sống) để phát hiện bệnh nhân có thể bị đau khớp facet, các tiêu chí phải đơn giản trong sử dụng, không quá nghiêm ngặt, nhưng đủ nhạy cảm để không bỏ sót đau khớp facet thực sự khi có sự hiện diện của một dấu hiệu nhẹ khác. Do đó, nhóm chuyên gia đồng ý rằng một số ít dấu hiệu gợi ý nguồn đau khác là có thể chấp nhận được, miễn là các dấu hiệu và triệu chứng chính cho thấy vấn đề khớp facet vẫn hiện diện. 

Vì vậy, họ đã chọn quy tắc:

Đau khớp facet được chẩn đoán nếu Tiêu chí A (dấu hiệu khớp facet) có mặt VÀ không quá MỘT trong số B, C hoặc D có mặt.

Ý nghĩa:

• Tiêu chí A = Yêu cầu bắt buộc: (đau nhức cục bộ, đau một bên, đau khi duỗi)
• Tiêu chí B–D = “dấu hiệu cạnh tranh”: dấu hiệu thần kinh, hình ảnh chẩn đoán chỉ ra các cấu trúc khác, đau do gập khớp

Bệnh nhân có thể có một triệu chứng cạnh tranh, nhưng không được có hai hoặc ba. Điều này giúp công cụ đủ nhạy cảm để phát hiện nhiều bệnh nhân bị đau khớp, phù hợp với các trường hợp lâm sàng phức tạp trong thực tế và hữu ích trong việc hướng dẫn quyết định chuyển viện.

Các chuyên gia đã đạt được sự đồng thuận 100% về quy tắc này sau hai vòng Delphi. Hãy nghĩ đến nó như một hệ thống xác suất lâm sàng: Nếu một người có cụm triệu chứng chính của khớp facet (một bên, cục bộ, đau tăng khi duỗi), VÀ họ không có quá nhiều dấu hiệu cảnh báo nghiêm trọng chỉ ra sự tham gia của đĩa đệm hoặc dây thần kinh, thì đau khớp facet vẫn là một giả thuyết làm việc hợp lý. Nhưng nếu họ bắt đầu tích lũy nhiều dấu hiệu không liên quan đến khớp facet, khả năng sẽ chuyển hướng khỏi nguồn gốc khớp facet.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Các tiêu chí này giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện đau khớp facet thắt lưng và đã được tất cả các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và chuyên gia cột sống ủng hộ. Do đó, chúng có giá trị lớn đối với các bác sĩ lâm sàng không có truy cập vào thiết bị chẩn đoán chuyên dụng. Tuy nhiên, chúng ta cần thận trọng, vì các tiêu chí chẩn đoán này chưa được xác nhận, như các tác giả đã chỉ ra. Điều này cần được nghiên cứu trong tương lai gần để hiểu rõ và áp dụng những phát hiện này vào thực tiễn. Tuy nhiên, nghiên cứu Delphi là một điểm khởi đầu tuyệt vời để nâng cao hiểu biết của chúng ta và tối ưu hóa quy trình chẩn đoán sao cho phù hợp với các chuyên gia cột sống chỉnh hình. 

Chuyển đổi từ phân tích nhân tố sang tiêu chí thực tiễn đòi hỏi sự diễn giải của các chuyên gia. Đây chính là lúc phương pháp Delphi sửa đổi trở nên thiết yếu: các chuyên gia đã tinh chỉnh lặp đi lặp lại số lượng yếu tố, tên gọi của các yếu tố và quy tắc quyết định thực tiễn cho đến khi đạt được sự đồng thuận 100%. Phương pháp Delphi vốn dĩ bao gồm sự thiên vị của chuyên gia, nhưng vẫn là tiêu chuẩn trong các lĩnh vực không có dữ liệu tiêu chuẩn vàng hoặc nơi tiêu chuẩn vàng quá xâm lấn.

Mặc dù nghiên cứu này tiên phong trong nỗ lực áp dụng chẩn đoán khớp facet cho chăm sóc ban đầu, bản chất dựa trên sự đồng thuận của nó đi kèm với những hạn chế nội tại. Phân tích nhân tố tổ chức nhận thức của các bác sĩ về các mục chẩn đoán, nhưng nó không không xác nhận liệu các cụm này có thực sự dự đoán đau khớp facet ở bệnh nhân hay không. Các tiêu chí này logic, nhất quán về mặt lâm sàng và được thiết kế để đảm bảo tính khả thi, nhưng vẫn cần được xác nhận bằng tiêu chuẩn vàng: chẩn đoán kép. Điều này có nghĩa là các nhà vật lý trị liệu nên xem các tiêu chí này là hứa hẹn nhưng sơ bộ, phù hợp để hướng dẫn nghi ngờ và chuyển viện thay vì đưa ra chẩn đoán cuối cùng.

Những thông điệp mang về nhà

Abe và cộng sự đã tạo ra các tiêu chí chẩn đoán đơn giản nhằm giúp các bác sĩ chăm sóc ban đầu và nhà vật lý trị liệu nhận biết khi đau lưng có thể xuất phát từ các khớp facet, một cấu trúc có thể điều trị được nhưng thường bị bỏ qua. Nếu bệnh nhân có 2 dấu hiệu tương tự khớp facet (đau nhức cục bộ, đau một bên, đau khi duỗi lưng) và không có quá nhiều dấu hiệu cho thấy sự tham gia của dây thần kinh hoặc vấn đề đĩa đệm, đau khớp facet trở nên có khả năng cao.

Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất là các tiêu chí này CHƯA được xác thực so với các tiêu chuẩn chẩn đoán vàng. Nếu việc xác nhận trong tương lai cho thấy độ chính xác kém, toàn bộ quy tắc quyết định có thể cần được điều chỉnh. Cho đến khi đó, các tiêu chí này nên hướng dẫn sự nghi ngờ lâm sàng, không phải chẩn đoán cuối cùng.

Thẩm quyền giải quyết

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Tiêu chí dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia để xác định đau khớp facet thắt lưng trong chăm sóc ban đầu: Phát triển bằng phân tích nhân tố và phương pháp Delphi sửa đổi. Pain Ther. 13/11/2025. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Phát hành trực tuyến trước khi in. PMID: 41233665.