Quy tắc về mắt cá chân của Ottawa là ví dụ điển hình về việc một quy tắc dự đoán lâm sàng đơn giản có thể cải thiện hoạt động lâm sàng như thế nào. Tuy nhiên, có nhiều thách thức và rào cản khiến bạn phải cẩn thận khi sử dụng các quy tắc dự đoán lâm sàng trong thực tế. Trong bài viết trên blog này, chúng ta sẽ thảo luận về những vấn đề mà CPR đang phải đối mặt:
Quy tắc dự đoán lâm sàng (CPR) là các công cụ toán học nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong việc ra quyết định hàng ngày. CPR được tạo ra bằng phương pháp thống kê đa biến, được thiết kế để kiểm tra khả năng dự đoán của các nhóm biến lâm sàng được chọn. Các quy tắc dự đoán lâm sàng có thể được phân loại thành ba nhóm riêng biệt: chẩn đoán, tiên lượng và kê đơn. Các nghiên cứu tập trung vào các yếu tố dự báo liên quan đến chẩn đoán cụ thể được gọi là CPR chẩn đoán. Các quy tắc dự đoán lâm sàng được thiết kế để dự đoán kết quả như thành công hay thất bại được coi là có tính tiên lượng. Các quy tắc dự đoán lâm sàng được thiết kế để nhắm tới các biện pháp can thiệp hiệu quả nhất được xác định là mang tính quy định. Ưu điểm của chúng là có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh chóng, điều thường dễ bị ảnh hưởng bởi những thành kiến tiềm ẩn.
Một ví dụ về CPR dự đoán mà chúng ta sẽ đề cập đến trong video này là CPR của Flynn và cộng sự. (2002) cho sự thành công của việc điều chỉnh thắt lưng: Nếu có 3 hoặc nhiều hơn trong 5 mục sau đây, khả năng thành công khi thao túng sẽ tăng lên gấp 2,6 lần, với 4+ trở lên thì gấp 24 lần. Các yếu tố này là: không có triệu chứng nào ở xa đầu gối, khởi phát triệu chứng trong thời gian ngắn hơn 30 ngày, điểm FABQ <19, giảm khả năng vận động cột sống thắt lưng và xoay trong hông hơn 35 độ ở ít nhất một bên hông.
CPR phải trải qua 3 giai đoạn trước khi được triển khai đầy đủ trong môi trường lâm sàng:
- Nguồn gốc: Trong giai đoạn này, CPR được tính toán bằng các phương pháp thống kê đa biến để kiểm tra khả năng dự đoán của các nhóm biến lâm sàng được chọn.
- Xác thực: CPR được thử nghiệm trong một bối cảnh lâm sàng tương tự (được gọi là xác nhận nội bộ), sau đó CPR được thử nghiệm trong bối cảnh lâm sàng khác (được gọi là xác nhận bên ngoài)
- Sự va chạm: Đo lường tính hữu ích của quy tắc trong bối cảnh lâm sàng về mặt chi phí-lợi ích, sự hài lòng của bệnh nhân, phân bổ thời gian/nguồn lực, v.v. thường được thử nghiệm trong các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên
Bước cuối cùng là giai đoạn Triển khai, trong đó quy tắc được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Trong số 434 quy tắc dự đoán lâm sàng, chỉ có 54,8% được xác nhận và chỉ có 2,8% được phân tích tác động.
Keogh và cộng sự (2014) đã tìm thấy 434 quy tắc riêng biệt cho đến năm 2014. Chỉ có 54,8% trong số đó được xác nhận và chỉ có 2,8% được phân tích tác động. Hầu hết các nghiên cứu được tiến hành trong lĩnh vực bệnh tim mạch và hô hấp, sau đó là lĩnh vực cơ xương.
Vì vậy, lưu ý đầu tiên ở đây là mặc dù có rất nhiều phương pháp CPR, nhưng nhiều phương pháp trong số đó chưa được xác thực, chưa nói đến việc trải qua các nghiên cứu tác động và do đó chúng ta không thể nói liệu việc sử dụng chúng có cải thiện được hoạt động lâm sàng hay không. CPR của Flynn là một trong số ít CPR có khả năng dự đoán mà chúng ta biết đã được Childs và cộng sự xác nhận thành công hai năm sau đó. (2004) trong một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Họ phát hiện ra rằng tỷ lệ thành công của những bệnh nhân có kết quả CPR dương tính với 4 trong số 5 mục so với những bệnh nhân có kết quả CPR âm tính và được tập thể dục là 60,8.
Giống như CPR của Flynn và các đồng nghiệp, hầu hết các quy tắc dự đoán lâm sàng được sử dụng trong thực hành cơ xương đều là CPRS dự đoán. Các CPR này sử dụng các tiêu chí cơ bản được gọi là các yếu tố điều chỉnh hiệu quả điều trị, được thu thập từ quá trình khám sức khỏe để đưa ra loại điều trị mà bệnh nhân nên được ưu tiên áp dụng. Thật không may, có những cạm bẫy tiềm ẩn khác của các quy tắc dự đoán lâm sàng, mà Haskins và Cook (2016) đã chỉ ra trong một bài xã luận cho BJSM:
- Nhiều phương pháp mô hình hóa đơn giản, phái sinh được sử dụng trong nhiều nghiên cứu để nắm bắt các yếu tố tiên lượng thay vì các yếu tố quy định. Nói cách khác, các quy tắc này xác định những bệnh nhân nào sẽ cải thiện tình trạng của mình bất kể họ được điều trị bằng phương pháp nào. Nếu chúng ta thực hiện lại CPR của Flynn, thời gian tồn tại các triệu chứng dưới 30 ngày hoặc không có triệu chứng nào ở xa đầu gối và mức độ tránh sợ hãi thấp là những yếu tố tiên lượng tích cực chung có lợi cho quá trình phục hồi mà không phụ thuộc vào phương pháp điều trị. Trên thực tế, diễn biến tự nhiên liên quan đến các dấu hiệu và triệu chứng này rất thuận lợi, nghĩa là sự cải thiện sẽ không liên quan đến việc chăm sóc mà là theo thời gian.
- Nhiều đơn thuốc CPR chứa các yếu tố không thể thay đổi như tuổi tác, giới tính hoặc thời gian kéo dài triệu chứng mà không thể thay đổi bằng phương pháp điều trị. Để tối đa hóa tiềm năng của mô hình, các yếu tố dự báo phải là các yếu tố trung gian có thể bị ảnh hưởng bởi phương pháp điều trị như sợ hãi, thảm họa, mất sức hoặc mất tính linh hoạt.
- Một điểm quan trọng nữa là các yếu tố đưa vào mô hình phải có độ tin cậy cao. Trong trường hợp CPR Flynn, một yếu tố trong mô hình là “giảm khả năng vận động của cột sống thắt lưng”. Một đánh giá có hệ thống của van Trijffel et al. (2005) Tuy nhiên, đã chỉ ra rằng độ tin cậy giữa các nhà đánh giá ở cột sống thắt lưng chỉ ở mức kém đến trung bình. Điều này sẽ gây khó khăn cho những người đánh giá khác nhau sử dụng CPR để đưa ra cùng một kết luận về mục này.
- Hầu hết các CPR đều không đủ mạnh do quy mô mẫu không đủ lớn, dẫn đến khoảng tin cậy quá rộng, cho thấy khả năng dự đoán của CPR không chính xác. Trong nghiên cứu của Flynn, chúng ta có khoảng tin cậy 95% chạy từ 4,63 đến 139,41 trong trường hợp có 4 hoặc nhiều mục tích cực. Vì vậy, tác động của việc điều chỉnh ở những bệnh nhân có kết quả CPR dương tính có thể ở mức trung bình, nhưng cũng có thể rất lớn với tỷ lệ chênh lệch là 139 trong 95 trên 100 trường hợp.
Được rồi, chúng ta hãy tóm tắt những lý do tại sao chúng ta không nên mù quáng dựa vào CPR trong thực hành lâm sàng: Hầu hết các phương pháp CPR chỉ mới được phát triển nhưng chưa bao giờ được xác nhận (thành công), chứ chưa nói đến việc đạt đến giai đoạn tác động lâm sàng. Kết quả trong một nghiên cứu và một bối cảnh cụ thể không thể dễ dàng chuyển giao sang bối cảnh lâm sàng của bạn. Rất nhiều yếu tố trong CPR là những yếu tố tiên lượng tích cực liên quan đến diễn biến tự nhiên thuận lợi. Vì vậy, dù sao thì tình trạng của những bệnh nhân đó cũng sẽ cải thiện. Cuối cùng, điều quan trọng là phải đưa các yếu tố đáng tin cậy và có thể thay đổi vào mô hình để tối đa hóa tiềm năng của nó, trong khi các nghiên cứu nên tăng quy mô mẫu để mô tả tác động của CPR với độ chính xác cao hơn.
Ứng dụng trị liệu thủ công (iOS và Android)
Ứng dụng Liệu pháp thủ công của Physiotutors cung cấp hơn 150 kỹ thuật vận động và thao tác cho hệ thống cơ xương. Ngoài ra, bạn sẽ tìm thấy thông tin về các xét nghiệm sàng lọc hệ thống mạch máu và tính toàn vẹn của dây chằng.
Nếu bạn muốn cập nhật và nhận thông báo ngay khi chúng tôi phát hành bài viết blog mới, hãy đảm bảo đăng ký nguồn cấp RSS của chúng tôi để nhận thông báo về bài viết mới ngay trong hộp thư đến của bạn.
Tài liệu tham khảo:
Đường Adams, Đường Leveson Quy tắc dự đoán lâm sàng. Đau bụng. 16 tháng 1 năm 2012;344:d8312.
Cook C. Những cạm bẫy tiềm ẩn của các quy tắc dự đoán lâm sàng.
Bài viết trên blog của Chad Cook: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Quy tắc dự đoán lâm sàng: thách thức, rào cản và lời hứa.
