Направлений біль Грудний відділ хребта | Торакальний скринінг | Вісцеральний направлений біль

Однією з головних проблем для лікаря, який приймає пацієнтів з болем у шиї та плечах, є визначення джерела симптомів. Подібно до болю в попереку, при грудному болю ми часто не можемо точно визначити джерело ноцицепції, але нам доведеться виключити серйозну патологію.

Одне з таких джерел, яке часто не беруть до уваги, але яке необхідно виключити під час обстеження, - це істинний і рефлекторний вісцеральний біль. Справжній вісцеральний біль виникає як погано виражене відчуття, яке зазвичай відчувається по середній лінії тіла, в нижній частині грудини або у верхній частині живота. Така дифузна природа і складність локалізації вісцерального болю пояснюється низькою щільністю вісцеральної сенсорної іннервації та великою розгалуженістю вісцерального входу в центральній нервовій системі. Тому вісцеральний біль сприймається більш дифузно, ніж шкідлива шкірна стимуляція щодо місця та часу. Наступні симптоми можуть спричинити біль у соматичних структурах, які мають ту саму сегментарну іннервацію і є більш щільно іннервованими. Таким чином, вісцеральний біль може маскуватися під біль з боку опорно-рухового апарату. Якщо ви хочете глибше розібратися в нейрофізіологічних механізмах цього явища, прочитайте цю статтю.

Sikandar et al. у 2012 році вказують, що соматичний біль можна відрізнити від вісцерального, оскільки він часто пов'язаний з вираженими вегетативними явищами, включаючи блідість, рясне потовиділення, нудоту, розлади ШКТ, а також зміни температури тіла, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Водночас вона часто викликає сильні афективні реакції, а тому може посилюватися тривогою і депресією.

Отже, які органи мають сегментарну іннервацію в грудному відділі хребта і потенційно можуть передавати біль у середню та верхню частину спини? Це наступні:

Якщо пацієнт скаржиться на іррадіюючі симптоми в ліктьовому відділі руки, що імітують радикулопатію С8 або защемлення ліктьового нерва - це пухлина підшкірної клітковини.

Для серцево-судинної системи ви можете попросити:

• Проблеми з серцем.
• Біль або тиск у грудях
• Прискорене серцебиття, тобто порушення серцебиття
• Історія куріння
• Високий кров'яний тиск
• Задишка - в тому числі нічна
• Набряк кінцівок
• Сімейний анамнез серцево-судинних захворювань
• Підвищений рівень холестерину

Ви можете попросити про допомогу для легеневої системи:

• Історія куріння
• Задишка
• Хрипи.
• Тривалий кашель
• Кількість/кольоровість мокротиння
• Астма, емфізема, пневмонія, туберкульоз в анамнезі

Органи травної системи, як правило, відносять біль до грудного відділу хребта, за винятком товстого кишечника, сигмовидної кишки та стравоходу:

Під час співбесіди ви повинні запитати:

• Труднощі з ковтанням
• Нудота/печія
• Блювота
• Специфічні харчові непереносимості
• Запор
• Діарея
• Зміни кольору випорожнень
• Ректальна кровотеча
• Жовтяниця
• Проблеми з печінкою або жовчним міхуром в анамнезі

Ви можете собі уявити, що деякі з цих питань є дуже простими і особистими, і, ймовірно, не такими, яких очікує новий пацієнт під час прийому. Тому важливо пояснити, чому ви ставите ці запитання. З нашого досвіду, є сенс почати з більш загальних питань (наприклад: Чи є у вас біль у животі?) і копайте глибше, ставлячи більш конкретні запитання, якщо початкові запитання були позитивними.

Більш загальним трактом, який часто не беруть до уваги, оскільки він не є специфічним для певної області, є опорно-руховий тракт. Якщо пацієнт описує підступний початок симптомів у декількох суглобах, терапевт повинен насторожитися щодо наявності запальних захворювань (наприклад, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак тощо), на противагу множинним ділянкам, що демонструють суто механічну дисфункцію опорно-рухового апарату. Питання, які можна поставити щодо опорно-рухового апарату: чи є біль, набряк або обмеження рухів в інших суглобах тіла, розташованих поруч із суглобом, на який пацієнт скаржиться в першу чергу.

Нарешті, є кілька загальних принципів оцінки, які допоможуть вам відрізнити вісцеральний або вісцеральний біль від болю в скелетно-м'язовій системі. Це вони:

• Біль з боку опорно-рухового апарату може бути пов'язаний зі зміною положення тіла чи кінцівок або з певними рухами. Отже, якщо симптоми не змінюються незалежно від положення тіла та руху і присутні в стані спокою - особливо, якщо біль є найсильнішим і будить пацієнта вночі - слід запідозрити патологічний розлад.
• Ми вже згадували, що вісцеральний біль описується як погано локалізований, дифузний, тупий і невизначений за характером. Він може бути постійним, а може ритмічно наростати до піку, а потім спадати. Відчуття переймоподібного болю пояснюються спазмами м'язової стінки порожнистої кишки і були описані при гастроентериті, запорах, менструаціях, захворюваннях жовчного міхура та обструкції сечоводів.
• Поведінка симптомів з боку вісцеральних органів буде відрізнятися в залежності від функції органу. Таким чином, вони можуть бути пов'язані з харчовими звичками або прийомом певних продуктів, можуть виникати при переповненні кишечника або сечового міхура або запорах, або бути пов'язані з власне актами сечовипускання або дефекації.
• На відміну від м'язово-скелетного болю, при якому пацієнти часто повідомляють про інцидент, нещасний випадок або травму, що супроводжує появу скарг, серйозну патологію можна запідозрити у разі підступного початку з незрозумілим розвитком симптомів.
• Питання про загальний стан здоров'я також можуть виявити важливу інформацію. Такі ознаки та симптоми, як лихоманка, озноб, нудота, незрозуміла втрата ваги, нездужання, блювота, зміна поведінки кишечника або ректальна чи вагінальна кровотеча, що триває більше 1-2 тижнів, можуть свідчити про серйозну патологію. Переконайтеся, що ви знаєте про захворювання, від яких пацієнт лікується в даний час або лікувався в минулому, оскільки багато з них можуть мати рецидиви в анамнезі, а також попросіть зібрати сімейний анамнез.
• Нарешті, інформація про пацієнта, включаючи вік, стать, професію та етнічну приналежність, може підвищити ризик розвитку певних захворювань.

Пам'ятайте, що жодне питання не дозволяє вам зробити висновок. Ми шукаємо патерн, який може вказувати на серйозну патологію. Варто сказати, що тут ви не намагаєтеся поставити конкретний діагноз певної патології органів. Це виходить за рамки фізіотерапії та компетенції лікаря. Ідея, яку ми хочемо донести тут, полягає в тому, що скринінг на вісцеральну патологію має стати рутинною процедурою під час вашого скринінгу, щоб ви могли звернутися до лікаря, якщо є підозра на серйозну патологію.

БЕЗКОШТОВНО ПОКРАЩИТИ СВОЇ ЗНАННЯ ПРО БІЛЬ У ПОПЕРЕКУ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Як і в грудному відділі хребта, вісцеральний біль може поширюватися на шийний відділ хребта та нижню частину спини. Ознайомтеся також з нашими публікаціями про ці дві сфери:

Направлений біль у шийному відділі хребта

Поперековий біль у поперековому відділі хребта

Посилання:

Sikandar S, Dickenson AH. Вісцеральний біль - припливи і відпливи, злети і падіння. Сучасні погляди на підтримуючу та паліативну допомогу. 2012 Mar;6(1):17.

Буассонно В.Г., Басс С. Патологічні витоки болю в тулубі та шиї: частина II - розлади серцево-судинної та легеневої систем. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії. 1990 Nov;12(5):208-15.

Sikandar S, Dickenson AH. Вісцеральний біль - припливи і відпливи, злети і падіння. Сучасні погляди на підтримуючу та паліативну допомогу. 2012 Mar;6(1):17.

Буассонно В.Г., Басс С. Патологічні витоки болю в тулубі та шиї: частина II - розлади серцево-судинної та легеневої систем. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії. 1990 Nov;12(5):208-15.