Ця публікація в блозі значною мірою походить з нашого подкасту-інтерв'ю з доктором Анніною Шмід і доповнена науковими доказами. Це далеко не повний огляд наукової літератури про нейропатії захоплення, але він має на меті надати важливу інформацію для фермерів. Приємного читання!
Нервовий біль може бути настільки ж загадковим, наскільки й виснажливим, впливаючи на повсякденне життя пацієнтів і здатність лікарів давати чіткі відповіді. Серед багатьох типів нервових розладів нейропатії захоплення займають важливе, але часто незрозуміле місце. Ці стани виникають, коли нерви стискаються, подразнюються або перенапружуються при проходженні через вузькі анатомічні простори. Симптоми часто включають біль, поколювання, оніміння, а в деяких випадках - слабкість або зниження рефлексів. Незважаючи на їхню поширеність, складність цих станів може ускладнювати їхню діагностику та ефективне лікування.
У нещодавньому подкасті Physiotutors доктор Анніна Шмід, фізіотерапевт опорно-рухового апарату та експерт з нейронаук про біль, поділилася своїми знаннями про нейропатії защемлення. Її розуміння не лише висвітлило нюанси цих станів, але й пролило світло на сучасні підходи до лікування та захоплюючі дослідження, що формують їхнє майбутнє. Цей блог присвячений її дискусії, під час якої ми досліджували ключові аспекти нейропатій захоплення.
Що таке нейропатії захоплення?
За своєю суттю, невропатії защемлення - це стани, коли нерви здавлюються або подразнюються під час проходження через вузькі простори в тілі. Ці місця можуть бути анатомічними вузькими місцями, наприклад, зап'ястковим каналом у зап'ясті, або ділянками, ураженими набряком чи запаленням. Хоча загальновідомим прикладом є синдром зап'ястного каналу (СЗК), який передбачає стиснення серединного нерва на зап'ясті, існує багато інших форм. До них відносяться синдром кубітального тунелю, що вражає ліктьовий нерв у ліктьовому суглобі, і менш поширені захворювання, такі як синдром тарзального тунелю, неврома Мортона і синдром грудного виходу.
У деяких випадках невропатії защемлення виникають у хребті, наприклад, при шийних або поперекових радикулопатіях. Ці стани виникають, коли нервові корінці стискаються, часто через грижу міжхребцевих дисків або дегенеративні зміни в хребті. Хоча ці розлади можуть здаватися різними, вони мають спільний механізм стискання або подразнення нервів, що призводить до різноманітних сенсорних і моторних симптомів.
Клінічні прояви нейропатій захоплення настільки ж різноманітні, як і їхні причини. Деякі пацієнти відчувають легке поколювання і оніміння, в той час як інші можуть страждати від гострого, іррадіюючого болю або значної слабкості. У важких випадках защемлення нерва може призвести до незворотної втрати функції, що підкреслює важливість своєчасної і точної діагностики.
Клінічні прояви нейропатій захоплення настільки ж різноманітні, як і їхні причини.
Місця, де нерви потрапляють у пастку та/або дратуються
Анатомічні простори, в яких відбувається защемлення нервів, настільки ж різноманітні, як і самі умови. Зап'ястний канал - одна з найпоширеніших причин, коли серединний нерв стискається, проходячи через вузький канал, утворений кістками зап'ястя і поперечною зв'язкою зап'ястя. Цей стан особливо поширений у людей, які виконують повторювані рухи зап'ястям, наприклад, друкують на комп'ютері або займаються ручною працею.
Іншим частим місцем защемлення є кубітальний тунель, де ліктьовий нерв проходить по кубітальному тунелю, вузькому простору між медіальним надвиростком плечової кістки, дугоподібною зв'язкою (яка з'єднує дві головки м'яза-згинача ліктьового м'яза), олекраноном і ліктьовою колатеральною зв'язкою. Як і синдром зап'ястного каналу, синдром кубітального каналу часто проявляється онімінням, поколюванням і слабкістю, особливо уражаючи мізинець і безіменний палець.
Рідше защемлення нерва може статися в нижній частині тіла. Наприклад, синдром тарзального тунелю передбачає стиснення великогомілкового нерва, коли він проходить через щиколотку, тоді як неврома Мортона вражає підошовний пальцевий нерв у стопі. Хоча вони не дуже поширені, ці стани можуть викликати значний біль і функціональні обмеження. Існують також суперечливі стани, такі як синдром піриформісу, який, на думку деяких клініцистів, може не існувати як окрема одиниця. Вважається, що синдром піріформіса пов'язаний з подразненням сідничного нерва, який проходить біля піріформісного м'яза в сідничній ділянці. Хоча деякі пацієнти повідомляють про симптоми, що відповідають цьому діагнозу, відсутність точних діагностичних інструментів і критеріїв робить його предметом постійних дискусій.
Фактори ризику нейропатій захоплення
Біологічні фактори, такі як жіноча стать, є важливими, особливо при синдромі зап'ястного каналу. Гормональні зміни під час вагітності можуть збільшити ризик, так само як і попередні захворювання, такі як діабет або гіпотиреоз, які можуть призвести до системних невропатій.
Спосіб життя та професійні фактори також відіграють певну роль. Повторювані рухи рук, наприклад, ті, які виконують м'ясники або працівники складальних ліній, підвищують ймовірність розвитку тунельного синдрому зап'ястя. Ожиріння - ще один важливий фактор ризику. Механізм того, як ожиріння підвищує ризик ССЗ, досі незрозумілий.
Не можна ігноруватигенетичну схильність. Вплив генів сполучної тканини не обмежується простором навколо нервів. Сполучна тканина також присутня всередині самих нервів, і генетичні зміни, що впливають на цю внутрішню тканину, можуть ще більше підвищити вразливість нерва до механічного впливу та подразнення.
Діагностика та диференціальна діагностика нейропатій захоплення
Щоб відрізнити периферичну невропатію защемлення від радикулопатії, необхідно уважно вивчити симптоми, анамнез та клінічні дані пацієнта. Кілька ключових факторів можуть допомогти диференціювати ці стани:
- Початок симптомів
Периферичні невропатії защемлення часто мають поступовий початок, повільно розвиваючись з часом. Пацієнти можуть намагатися визначити, коли у них з'явилися симптоми, описуючи прогресуюче посилення поколювання, оніміння або болю.
На відміну від них, радикулопатії, наприклад, спричинені компресією нервових корінців у шийному або поперековому відділах хребта, часто мають більш гострий початок. Пацієнти можуть пригадати конкретну подію або момент, наприклад, підняття важкого предмета, який спровокував появу симптомів. - Латеральність
Периферичні захоплення, такі як синдром зап'ястного каналу, часто виникають двосторонньо, вражаючи обидві руки або зап'ястя. Хоча радикулопатії можуть проявлятися з обох боків, це трапляється набагато рідше. - Обтяжуючі та пом'якшуючі обставини
Конкретні рухи або положення можуть дати підказки:- Потискання рук часто змінює симптоми синдрому зап'ястного каналу, але не впливає на симптоми шийної радикулопатії.
- Підняття руки над головою може полегшити симптоми шийної радикулопатії (наприклад, корінця С7), але це положення зазвичай не впливає на невропатії защемлення верхньої кінцівки.
- Провокаційні тести
Різні фізичні тести можуть спровокувати симптоми залежно від місця здавлення нерва:- При шийній радикулопатії положення шиї, такі як у тесті Спірлінга, можуть посилювати симптоми.
- При периферичних захопленнях рухи або положення, пов'язані з зап'ястям, ліктем або іншими специфічними анатомічними ділянками, такі як тест Фалена на СТС, з більшою ймовірністю відтворюють симптоми.
- Пальпація нерва
Пальпація нерва може бути особливо корисною при дистальних невропатіях защемлення. Наприклад, пальпація ліктьового нерва в кубітальному каналі може відтворювати симптоми синдрому кубітального каналу. При радикулопатіях пальпація нервів рідше провокує біль або інші симптоми. - Неврологічний дефіцит
Якщо присутня слабкість або втрата чутливості, розподіл цих дефіцитів може бути критичним диференціюючим фактором:
Защемлення периферичних нервів спричиняють порушення функцій на певній ділянці ураженого нерва. Наприклад, защемлення серединного нерва призведе до сенсорних і моторних змін у ділянках, що іннервуються серединним нервом. З іншого боку, радикулопатії призводять до дефіциту за дерматологічною або міотомічною схемою, що відповідає ураженому нервовому корінцю. Нижче наведено приклад диференціації між проблемами периферичних нервів та радикулопатією С8:- Оцініть неврологічний дефіцит
Почніть з тестування м'язів, які мають спільний нервовий корінець (C8), але іннервуються різними периферичними нервами. Якщо ви виявили слабкість, завжди порівнюйте з м'язами контралатеральної кінцівки для базового тестування. Якщо згинач стопи (серединний нерв) або абдуктор мізинця (ліктьовий нерв) слабкі разом з розгиначем стопи (довгим згиначем), це, швидше за все, проблема з корінцем нерва С8, оскільки всі ці м'язи мають спільну іннервацію з С8. - Оцінка периферичних нервово-специфічних м'язів
Щоб визначити, чи є проблема специфічною для променевого нерва, наприклад, протестуйте м'язи, що іннервуються ліктьовим нервом, але не зачіпають С8, і знову ж таки, порівняйте з контралатеральною кінцівкою для визначення базового рівня. Наприклад, плечо-променевий м'яз іннервується променевим нервом, а не нервовим корінцем С8. Якщо ці м'язи слабкі, в той час як м'язи, що іннервуються корінцем С8, а також ліктьовий (відводить мінімальні пальці) або серединний (згинач пальців) нерви функціонують нормально, це свідчить про проблему променевого нерва, а не корінця С8. - Оцініть розподіл сенсорів
Сенсорне обстеження також може допомогти уточнити діагноз у разі втрати чутливості. Проблема з корінцем нерва С8 може спричинити втрату чутливості в ліктьовому відділі передпліччя, поширюючись на безіменний і мізинний пальці. На противагу цьому, проблема з променевим нервом призведе до втрати чутливості в тильній частині передпліччя і в тильній частині кисті.
- Оцініть неврологічний дефіцит
- Діагностичні тести
Передові діагностичні інструменти, такі як МРТ та електродіагностика, є корисними інструментами для підтвердження діагнозу в складних випадках. МРТ корисна для виявлення структурних змін у тканинах, що провокують нейропатії, тоді як дослідження нервової провідності дозволяє оцінити функціональний стан уражених нервів, що зазвичай супроводжує людей похилого віку протягом усіх їхніх продуктивних років. Цей час створює значні труднощі, оскільки мігрень здебільшого виникає тоді, коли люди часто зосереджені на кар'єрі, роботі та вихованні дітей. Після досягнення цього піку у багатьох людей спостерігається поступове зниження частоти мігрені з віком, особливо у жінок, які можуть помітити зменшення кількості нападів мігрені в період менопаузи.
Надійність тестування Дерматома
Дерматоми, або чутливі зони, що іннервуються певними нервовими корінцями, часто використовуються для постановки діагнозу. Однак їх надійність залежить від того, чи призводить нейропатія до втрати функції, чи до її посилення.
У випадках втрати функції, наприклад, оніміння, дерматоми дуже надійно визначають уражений сенсорний рівень. Наприклад, пацієнт з проблемою нервового корінця L5 може відчувати слабкість при розгинанні великого пальця ноги і чутливість у характерній картині, яка зазвичай перевіряється на тильній стороні стопи біля суглоба MTP2.
І навпаки, дерматоми менш надійні для симптомів посилення функції, таких як поколювання або біль. Дослідження показують, що до двох третин пацієнтів з радикулопатією мають розподіл симптомів, який не збігається з хрестоматійними дерматомними картами у разі відновлення функції.
Підходи до лікування
Лікування нейропатій захоплення настільки ж різноманітне, як і самі захворювання. Консервативне лікування часто є першою лінією лікування, особливо у випадках легкого та середнього ступеня тяжкості. Однак ми наполегливо рекомендуємо ретельний моніторинг і особливу увагу до погіршення симптомів, оскільки в таких випадках можуть бути виправдані більш радикальні втручання (наприклад, декомпресійна операція), щоб уникнути серйозного пошкодження нервів.
Нейродинамічні вправи, такі як техніка нервового ковзання, широко використовуються для покращення рухливості нервів і зменшення симптомів. Дослідження показали, що ці вправи можуть зменшити набряк нерва і запалення, особливо при таких станах, як синдром зап'ястного каналу. Перед мобілізацією нерва рекомендується звільнити тканини, що потенційно спричиняють защемлення, хоча це часто неможливо через розташування або характер тканин, що спричиняють здавлення нерва.
Шинування - ще одна ефективна стратегія, особливо при синдромі зап'ястного каналу. Утримуючи зап'ястя в нейтральному положенні, шини можуть запобігти прийняттю положень, які збільшують тиск на серединний нерв і полегшують симптоми.
У випадку невропатичного болю, у більш важких випадках може знадобитися фармакологічне втручання. Такі ліки, як габапентин або прегабалін, можуть допомогти впоратися з болем, особливо коли консервативне лікування не дає результатів.
Хірургічне втручання призначене для важких випадків, таких як значний неврологічний дефіцит або нестерпний біль. Такі процедури, як звільнення зап'ястного каналу або декомпресійна операція, можуть зменшити тиск на уражений нерв і запобігти подальшому пошкодженню.
Чи можуть нерви регенерувати?
Питання регенерації нервів є центральним для розуміння довгострокового прогнозу нейропатій защемлення. Хоча нерви можуть певною мірою відновлюватися, цей процес відбувається повільно і часто є неповним.
Дослідження доктора Шмід та її команди показали, що хронічна компресія нерва може обмежити здатність нерва до повної реіннервації уражених ділянок. Наприклад, у пацієнтів із застарілим синдромом зап'ястного каналу операція може полегшити симптоми, але може не відновити повну функцію нерва або відновити її дуже повільно.
Цікаво, що дослідження хронічних невропатій защемлення, таких як неврома Мортона, виявили стійке запалення низького ступеня в уражених нервах, яке відрізняється від запалення, що спостерігається, наприклад, у м'язах. Цей висновок свідчить про те, що традиційного протизапального лікування може бути недостатньо, і підкреслює потребу в нових підходах, таких як фармакологічні стратегії, які замість придушення запалення перетворять його на таке, що сприяє вирішенню проблеми.
Нові дослідження та майбутні напрямки
Майбутнє діагностики та лікування нейропатії захоплення є багатообіцяючим завдяки досягненням у галузі візуалізації та точної медицини. Надвисокопольна МРТ та МР-нейрографія прокладають шлях до більш точної діагностики, дозволяючи лікарям візуалізувати нерви з безпрецедентною деталізацією. Ці методи особливо цінні для виявлення тонких змін у структурі нервів, які можуть бути невидимими при традиційній візуалізації.
Глибоке клінічне фенотипування - ще одна цікава сфера досліджень. Використовуючи сучасну візуалізацію, біопсію, нейрофізіологічні тести, психосоціальні фактори тощо, дослідники визначають підгрупи пацієнтів з різними проявами (наприклад, механочутливість проти втрати чутливості) одного і того ж захворювання. Такий підхід може призвести до більш цілеспрямованого лікування та кращих результатів для пацієнтів.
Пройдіть цей майстер-клас безкоштовно прямо зараз!
Дивіться цей безкоштовний майстер-клас з фізіотерапевтом Томасом Мітчеллом, спеціалістом з лікування зап'ястя та кисті, ексклюзивно у додатку Physiotutors.
Посилання
Сілвер, С., Ледфорд, К. К., Фогель, К. Дж. та Арнольд, Дж. (2021). Защемлення периферичних нервів та травми верхньої кінцівки. Американський сімейний лікар, 103(5), 275-285.
Звонікова, К., Рі, А., Сенді-Гіндмарч, О., Фурнісс, Д., Віберг, А. та Шмід, А. Б. (2024). Системний низький рівень С-реактивного білка асоціюється з проксимальним поширенням симптомів при синдромі зап'ястного каналу. Звіти про біль, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156.
