Ми сподіваємося, що вам сподобалася стаття минулого тижня про "Клінічні перлини та поради від молодого PT ще більш молодим PT" від доктора Джарода Холла (Jarod Hall). Якщо ви це зробили, ознайомтеся з другою частиною його статті!
Ви можете знайти блог Джарода за посиланням: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Після невеликого мозкового штурму і часу на роздуми про сенс життя, я прийшов до висновку, що пропустив кілька хороших порад у своєму першому дописі. Я знаю, про що ви думаєте... "Перший фільм був непоганим, але коли знімають сиквел, все завжди йде під укіс!"
Сподіваємося, що це не так! Нижче наведено короткий перелік інформації, яку я хотів би знати/розуміти, коли починав свою діяльність. Моя мета - взяти інформацію, яку я дізнався від блискучих умів у ПТ, і передати її без років боротьби, яка зазвичай триває між ними, щоб професія могла продовжувати просуватися все далі і далі вперед, щоб завоювати повагу, на яку вона заслуговує. Тож, без зайвих слів, представляю вам другу частину мого списку:
- Я виявив, що дуже ефективно запитати пацієнта, що, на його думку, йому потрібно, щоб одужати. Іноді вони кажуть: "Саме для цього я прийшов до вас!", що дає вам можливість показати свою найкращу гру як клініциста. Однак іноді вони скажуть вам, що "я відчуваю себе слабким тут і думаю, що мені потрібно X" або "якби я міг просто зрозуміти, як працювати над Y, я знаю, що це мені допоможе". Тоді у вас є чудова можливість надати пацієнтові лікування, на яке, ви впевнені, він купився, і водночас запропонувати йому інші втручання, які, як ви знаєте, фізіологічно принесуть йому найбільшу користь.
- Ми просто не можемо бути суперспецифічними в наших мобілізаціях та маніпуляціях, як вас вчили в школі, тому перестаньте турбуватися про PPIVM та PAIVM. Дослідження показали, що навіть досвідчені терапевти не можуть точно промацати один і той самий рівень з прийнятною надійністю, а техніки маніпуляцій можуть розсіювати силу на декількох рівнях хребців, а також створювати кавітацію з обох боків. Ефекти мануальної терапії, швидше за все, набагато більш узагальнені, ніж специфічні, виходячи з сучасних досліджень. Я написав пост на цю тему тут. Отже, як сказав мій останній студент: "Чорт, я дуже радий, що ви мені це сказали, тому що тепер я знаю, що я не божевільний, бо відчував себе найгіршим фізіотерапевтом на світі, коли нас попросили промацати все це в класі, а я не зміг!!!"
- Використовуйте якомога більше тілесного контакту з пацієнтом під час виконання мануальних технік, таких як PROM на плечах. Занадто часто я бачу, як терапевти, особливо молоді, тримають руку пацієнта так, ніби це краник старого доброго водопровідного колодязя, замість того, щоб підійти ближче і дати пацієнтові відчути себе в безпеці з його рукою у ваших руках.
Який сенс проводити PROM, якщо пацієнт настільки сильно захищається, що ви навіть не можете наблизитися до його доступного кінцевого діапазону, тому що йому некомфортно і він захищається. Використовуйте якомога більше точок дотику, щоб підтримати їх і дозволити їм повністю розслабитися.
- Можливо, було б непогано припинити витрачати стільки часу на ручне тестування м'язів, перевіряючи кожен рух кожного пацієнта, який заходить у ваші двері. Я знаю, що у вас, напевно, був цілий клас з гоніометрії та ММТ, але насправді це марна трата часу, який ви могли б витратити на оцінку того, як пацієнт насправді рухається, побудову терапевтичного альянсу або навчання пацієнта про його стан. Чи бувають випадки, коли ММТ є гарною ідеєю? Звісно, але в цілому, він занадто проданий.... і неймовірно суб'єктивний після 3+ в будь-якому випадку.
- Спробуйте використовувати зовнішні та внутрішні підказки. Замість того, щоб говорити пацієнту з приведенням стегна і внутрішньою ротацією стегнової кістки під час присідання/приземлення тримати коліна на одній лінії, спробуйте попросити його вкрутити стопи в підлогу (задіяти зовнішню ротацію в стегнах) або розділити уявну лінію в підлозі під ним, коли він присідає. Один прийом, який я використовував кілька разів і який добре працює, - це використання дзеркала і крапок на колінах пацієнта для зовнішнього візуального зворотного зв'язку. Попросіть пацієнта не допускати падіння крапок одна на одну. Або у випадку 16-річної чирлідерки з ПФПС і значним вальгусним колапсом на правому боці під час приземлення під час стрибків, ви можете наклеїти смайлики на її коліна і сказати їй, щоб вона не дивилася один на одного, коли приземляється (реальна історія, і вона чудово спрацювала).
- Дізнайтеся, що таке ноцебо, і намагайтеся з усіх сил уникати ситуацій, в яких виникає ефект ноцебо. Перестаньте вживати такі слова, як грижа, випинання, удар, зношеність, дегенерація тощо, і замініть їх на "роздратований", "чутливий", "під загрозою" у напрямку "х". Ці слова-замінники створюють у пацієнта враження тимчасової проблеми. Проблема, яка МОЖЕ і БУДЕ вирішена
- Припиніть говорити людям, що їхній хребет нестабільний... Швидше за все, це не так... Стабілізація хребта виявилася не кращою за загальні вправи при болях у попереку, що було доведено в численних дослідженнях. Не кажучи вже про потенційний ефект ноцебо, коли пацієнти уявляють собі слабкий, хиткий, кволий хребет. Спробуйте натомість подумати про вправи для лікування болю в попереку в категоріях тих, що зменшують сприйняття загрози (повторювані рухи, ковзання нервів, позиціонування), тих, що вивчають нові рухи (упор на ліктях, кішка-верблюд, нахили тазу тощо), і тих, що змушують пацієнта рухатися і навантажують/випробовують систему (присідання, тяга, зворотний гіпер, обертання з опором на тросі тощо).
- Фасція не чарівна - це цікава тканина і, швидше за все, іноді відіграє певну роль у виникненні болю/дисфункції, але вона, безумовно, не є панацеєю, якою її намагаються виставити в останні роки..... Так, і ви не можете відпустити його, як вас так наполегливо вчили. Навіть "батько фасції" втомився від галасу та маркетингових ходів навколо неї.
"Мені набридло слово "фасція". Я просував її протягом 40 років - мене навіть називали "батьком фасції" нещодавно в Нью-Йорку (це було зроблено з добрими намірами, але...) - тепер, коли "фасція" стала модним словом і використовується для всього і вся, я відходжу від неї на максимальній швидкості заднім ходом. Фасція, звичайно, важлива, і люди повинні розуміти її значення для біомеханіки, але це не панацея, не відповідь на всі питання, і вона не робить і половини того, про що говорять навіть деякі мої друзі".
-Том Мейерс (батько фасції)
- Якщо м'яз відчуває себе дуже "напруженим", то рідко буває так, що саме цей м'яз має обмежену рухливість. Найчастіше це відчуття стягнутості пов'язане лише зі сприйняттям центральної нервової системи, яке базується на інформації, що надходить з периферії. Це може бути м'язова слабкість, знижена нейронна рухливість або захисна реакція, заснована на сприйнятті загрози, наприклад, гіпермобільність суглобів. Зменшіть загрозу або зміцніть тканину, і ви зменшите відчуття стягнутості. Я регулярно працюю з професійними артистами балету, які, дозвольте запевнити вас, зовсім не скуті. Однак вони регулярно приходять до мене зі скаргами на біль у стегнах, гомілковостопних суглобах, литках, шиї тощо. Вони повідомляють, що відчувають скутість і обмеженість у рухах, але при цьому можуть красиво рухатися в таких діапазонах, про які більшість з нас і мріяти не може. Техніки нейронної мобілізації, а також позиціонування м'язів у розслабленому положенні з сильним, але не болючим тиском зазвичай творять чудеса, зменшуючи відчуття загрози та "скутості", через які ці танцюристи приходять до мене.
- Перше, що ви можете зробити для травмованого пацієнта-бігуна, - це забезпечити йому повноцінну програму зміцнення.... період... сильніша система може витримати більше навантаження з меншою кількістю руйнувань.
- Для бігунів з хронічними проблемами, такими як синдром медіального стресу великогомілкової кістки або PFPS (бігові травми номер один і номер два), просте прохання скоротити довжину кроку і збільшити каденцію може мати величезний вплив. Це дозволить перенести удар стопи безпосередньо під себе, зменшити силу реакції ґрунту дистально і збільшити навантаження на великі сильні м'язи проксимально. Стріляйте з каденцією вище 160 уд/хв.
- Удари передньою частиною стопи зазвичай збільшують розподіл сили на стопу, гомілковостопний суглоб і литку, в той час як удари середньою і задньою частиною стопи передають більше сили на коліно і стегно. Час від часу змінювати схеми нанесення ударів може бути корисно для того, щоб дати можливість різним тканинам "відпочити".
- Комфорт, про який повідомляють пацієнти, наразі є найкращою порадою, яку ми можемо дати щодо вибору взуття для зменшення травм, пов'язаних з бігом.
- Мюндерманн А, Стефанишин Д.Д., Нігг Б.М. Взаємозв'язок між комфортністю взуттєвих вставок та антропометричними і сенсорними факторами. Med Sci Sports Exercise. 2001;33(11):1939-45.
- "Взуттєві вставки різної форми та матеріалу, які є зручними, здатні зменшити частоту травм. Результати цього дослідження показали, що специфічні характеристики суб'єкта впливають на сприйняття комфорту взуттєвих устілок".
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Вплив трьох різних рівнів стабільності взуття на больові відчуття у жінок-бігунів: рандомізоване контрольне дослідження. Спортивна медицина. 2011;45(9):715-21.
- "Результати цього дослідження свідчать про те, що наш нинішній підхід до призначення взуттєвих систем контролю пронації на основі типу стопи є надто спрощеним і потенційно травмонебезпечним".
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Ефективність зниження травматизму при використанні бігового взуття з підошовною формою під час базової підготовки морської піхоти. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Це проспективне дослідження продемонструвало, що підбір взуття на основі форми підошовної поверхні стопи мало впливає на травми, навіть якщо врахувати інші фактори ризику травм".
- Нільсен Р.О., Буйст І., Парнер Е.Т. та ін. Пронація стопи не пов'язана з підвищеним ризиком травм у бігунів-початківців, які носять нейтральне взуття: 1-річне проспективне когортне дослідження. Спортивна медицина. 2014;48(6):440-7.
- "Результати цього дослідження суперечать поширеній думці, що помірна пронація стопи пов'язана з підвищеним ризиком травм серед бігунів-початківців, які починають бігати в нейтральному взутті".
- Крім того, різниця в частоті травм/1000 км бігу показала, що пронатори мали значно меншу кількість травм/1000 км бігу -0,37 (від -0,03 до -0,70), p=0,03, ніж нейтрали.
- Згідно з сучасними дослідженнями, ті, хто "надмірно пронатується" під час бігу, насправді мають менший ризик травм, пов'язаних з бігом....так, ви все правильно прочитали. Див. вищезгадане дослідження в №12
- Якщо ви зацікавлені в роботі з бігунами, дізнайтеся, хто такі Кріс Джонсон і Том Гум, і слідкуйте за ними якнайшвидше. Zeren PT та бігова фізкультура.
- Поясніть пацієнтові біль з точки зору домашньої сигналізації. Сигналізація спрацьовує, якщо відчуває небезпеку, так само, як мозок відчуває біль, коли сприймає загрозу. Під час постійного болю курок сигналізації може дуже легко спрацювати. Замість того, щоб розбити вікно, щоб спрацювала сигналізація, вітер повинен лише подути на траву на подвір'ї. Так само, замість того, щоб сталося пошкодження тканин або щось фізично "не так", щоб викликати біль, найменші рухи можуть запустити тривожну систему і викликати надмірні больові відчуття. Ця аналогія, як правило, є чудовим "криголамом" для глибшої розмови з пацієнтами про науку про біль.
- Якщо піти далі за аналогією з сигналізацією, то її можна використовувати для пояснення поширеного болю або болю в інших місцях тіла. Якщо ви поїхали з міста і у вас спрацювала сигналізація, а вас не було вдома, щоб її вимкнути, то, швидше за все, вона розбудила б ваших сусідів. Аналогічно, якщо сигналізація в організмі постійно дзвонить, цілком ймовірно, що ви можете "розбудити сусідів" і почати відчувати біль у ширшій ділянці, ніж початкова, або навіть у старих травмованих ділянках, для яких мозок раніше виробив нейротег, що викликає біль.
- Поясніть пацієнтам, що травми від удару батогом - це кілька невеликих розтягнень гомілковостопного суглоба в шиї. Нічого надстрашного, про що варто турбуватися. Більшість пацієнтів мали розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба і чудово вилікувалися від нього без залишкового болю. Впевненість і впевненість у покращенні стану важливіші за все, що ви можете зробити для пацієнта після травми хлиста на ранній стадії.
- Зробіть ВСЕ можливе, щоб позбавити пацієнта від болю протягом 3 місяців після травми хлистом, оскільки ті, хто відчуває біль у три місяці, майже завжди відчувають його і через 2 роки... через тривалий час після того, як тканини заживуть. Дослідження показують, що у 30-40% пацієнтів з травмами від удару хлистом прогресує постійний біль. Ці люди потребують нашої допомоги і ОБОВ'ЯЗКОВО потребують освіти в галузі науки про біль, тому що ви можете бути впевнені, що їхні нервові системи розхитані.
- Згідно з сучасними даними, "тригерні точки" можуть існувати, а можуть і не існувати (набагато ймовірніше, що не існують... принаймні в традиційному визначенні), тому припиніть пояснювати своїм пацієнтам, що у кожного з них є мільйон тригерних точок. Навіть автори дослідження, Тревелл і Сімонс, не змогли домовитися про місцезнаходження тригерної точки з точністю до 3,3-6,6 см, що перевищує похибку між дослідниками. Я не стверджую, що зараз не існує такої речі, як тригерна точка, але я кажу, що якщо вона існує, то вона не настільки чітка, як основні пояснення, яких нас навчали. Якщо він і існує, то, швидше за все, це пов'язано з певною сенсибілізацією ПНС та/або ЦНС через сприйняття загрози, що призводить до локальних нейрофізіологічних змін у певній групі периферійних нервів. Тому, якщо (і це велике "якщо") голка діє сильніше, ніж сильне плацебо, спеціальне розміщення голки в тригерній точці, ймовірно, не є необхідним. Якщо є наслідки уколів, то вони, швидше за все, стосуються глобальних змін у нервовій системі, а не локалізованого нервово-м'язового з'єднання. (Це моя особиста думка, заснована на моєму нинішньому розумінні літератури. Не соромтеся не погоджуватися!)
- Кидайте виклик своїм пацієнтам, особливо літнім. Не потрапляйте в пастку жовтої терабанди! Їхні системи все ще можуть адаптуватися, і вони можуть здивувати вас тим, на що здатні. А ще краще - вони можуть здивувати самі себе!
- Якщо ви хочете заявити про себе у своїй громаді, будьте не схожими на інших. Не будьте старим втомленим фітнес-тренером, який працює на автопілоті. Відрізняйтеся від інших, навчаючи своїх пацієнтів. Навчання змушує пацієнтів інвестувати в свою реабілітацію, розуміти, чому вони роблять те, що ви їм порадили, і мати причину робити вправи. Це призводить до кращих результатів і більшої кількості рефералів. Чутки поширюються швидше, ніж ви можете собі уявити.
- Це може декого роздратувати, але я наполегливо раджу вам докласти максимум зусиль, щоб бути здоровими і у відносно хорошій формі. Я не кажу про те, щоб вдягати Арнольда чи щось подібне, але дослідження показують, що людям може знадобитися менше однієї секунди, щоб скласти про вас перше враження на основі зовнішнього вигляду. Цікаво, що це також показує, що напрочуд важко змінити негайний висновок, який було зроблено. Пацієнту може бути набагато легше придбати запас вправ, які ви прописуєте, якщо виявиться, що ви знаєте щось про фізичні вправи і можете легко виконати все, про що ви його попросите. Ця ж передумова ілюструється, коли всі підходять до кремезного хлопця в спортзалі з феноменальною генетикою за порадою щодо тренувань, хоча він може знати або не знати і половини того, що знає худорлявий хлопець у кутку, який надриває свою дупу. Це можна знову побачити, коли знаменитості дають поради щодо здоров'я. Дженні МакКарті = "досить сказано". Тільки тому, що вони добре виглядають і привертають увагу громадськості, люди сприймають те, що вони говорять, як Євангеліє. На жаль, врешті-решт, ви можете достукатися до своїх пацієнтів трохи легше, якщо будете виглядати відповідно.
- Не існує списку "поганих" за своєю суттю вправ. Існують певні вправи, які певні люди не повинні виконувати через травми, недостатню рухливість для виконання вправи, анатомічні відмінності або поганий контроль під час виконання вправи. Але тільки тому, що вправа шкідлива для однієї або кількох людей, не означає, що вона шкідлива для всіх. Організм - це динамічна система, яка стабільно адаптується до безпечних прогресуючих перевантажень з плином часу. Станова тяга - це непогано, глибокі присідання - непогано, плечовий жим - непогано, хрустіння - не зло, добрий ранок - не розриває спину навпіл, а розгинання в колінах - непогано. Їм просто потрібна необхідна мобільність, контроль і прогресивне навантаження.
- Припиніть змушувати своїх пацієнтів робити всілякі вправи на перевернутому босу. Він не збільшує ЕМГ і не має специфіки, яку можна перенести на щось "функціональне" в житті. Цей старий принцип специфічності навчання все ще дуже важливий. Нарощуйте силу та практикуйте фактичні навички, щоб покращити продуктивність.
- При поверненні спортсмена до спорту після реконструкції ПКС стрибки на одній нозі або Ybalance не є достатньо специфічними, щоб виконувати їх самостійно. Спортсмени втомлюються, а втома призводить до втрати контролю. Втомлюйте їх до біса, щоб змоделювати ігрову ситуацію, а потім протестуйте їх, щоб краще зрозуміти, як вони можуть виглядати після повернення до спорту.
- Не сподівайтеся, що позиційне тестування VBI дасть вам відчуття комфорту, ніби ви поставили галочку на пацієнтці з шийкою матки. Позиційне тестування VBI в кращому випадку є посереднім і насправді може викликати більший стрес на хребетну артерію, ніж HVLAT. Надійний анамнез симптомів і кардіологічний анамнез набагато важливіший при скринінгу шийного відділу хребта перед втручанням.
- Якщо ви цікавитеся силою та кондиціонуванням, дізнайтеся, хто такі Бред Шенфельд, Брет Контрерас, Ендрю Віготскі та Кріс Бердслі.
- Якщо вас цікавить харчування, знайдіть Алана Арагона, Джеймса Фелла та Спенсера Надольського
- Наостанок, я наполегливо рекомендую вам навчитися любити хороше пиво. Всі знають, що хороші ПТ - це крафтове пиво... і, знаєте, нетворкінг і все таке.
Ще раз дякуємо, що прочитали! Хотілося б почути відгуки людей про ці "перлини".
-Джерод Холл, PT, DPT, CSCS
