Міф про стабільність ядра: У цій статті ви дізнаєтеся, чому ми повинні припинити звинувачувати слабкий або "нестабільний" хребетний стовп у болях у нижній частині спини і чому вся ідея про слабкий або "нестабільний" хребетний стовп ґрунтується на застарілих дослідницьких уявленнях.
"Так, у тебе слабкий м'язовий каркас, тобі треба робити вправи на стабільність м'язів". Якби ми отримували хоча б один відсоток випадків, коли слабкий або нестабільний стрижень був причиною болю в попереку у пацієнта в індустрії здоров'я або фітнесу, ми б напевно вже були мільйонерами. У цьому блозі ми зазирнемо в минуле, щоб побачити, звідки з'явилася ідея нестабільного ядра, і обговоримо, чому ця концепція є хибною.
Майже 25 років тому Ходжес та ін. провели дослідження, в якому виявили затримку початку скорочення поперечного м'яза живота на 50 мілісекунд, коли пацієнти з хронічним болем у попереку піднімали протилежну руку порівняно зі здоровою групою.
Цей документ спричинив захоплення стабілізацією ядра, яке ми все ще спостерігаємо в галузі охорони здоров'я сьогодні. Коротше кажучи, народилася концепція, що глибокі стабілізатори, а саме поперечні м'язи живота і мультифіді, будуть діяти як корсет для стабілізації поперекових сегментів в районі середньої лінії, яку назвали "нейтральною зоною". Однак у 2008 році Аліссон та ін. провели двостороннє вимірювання поперечного м'яза живота і виявили, що обидві сторони діють незалежно один від одного. Отже, ліва сторона скорочується, коли ви піднімаєте праву руку, і навпаки. Вони дійшли висновку, що ТРА не діє як корсет і що уявлення про м'яз як двосторонній стабілізатор потребує перегляду.
Обидві сторони ТРА діють незалежно, тим самим ставлячи під сумнів концепцію "корсетної функції"
Оцінка
У будь-якому випадку, давайте припустимо, що функція ТРА все ще полягає в тому, щоб стабілізувати поперековий відділ хребта. Хоча цей запізнілий початок роботи м'язів був виміряний в лабораторних умовах, ми повинні запитати себе, чи зможемо ми виявити цю "дисфункцію" в клініці. На практиці було винайдено блок біологічного зворотного зв'язку з тиском для визначення функції ТРА та мультифіді. Але наскільки точним є цей показник насправді? Ліма та ін. У 2012 році порівняли достовірність біологічного зворотного зв'язку з електроміографією і виявили дуже низьку точність діагностики з чутливістю і специфічністю 60% - і це при тому, що ми говоримо не про затримку початку скорочення, а просто про скорочення м'язів А.
Пристрій біологічного зворотного зв'язку з тиском не є валідним інструментом для оцінки TrA та функції мультифіді
А як щодо тестів на керування рухом? Луомайокі та ін. (2007) показали, що тестова батарея з 6 різних тестів має значну внутрішню та міжрейтингову надійність. Якщо вам цікаво про акумулятор, подивіться відео у верхньому правому куті. Хоча ці тести надійні, ми не знаємо, чи є вони також валідними: Іншими словами, як пацієнти з болем у попереку виконують ці тести порівняно з особами без болю? І навіть якщо між групами була помітна різниця, звідки нам знати, чи пов'язані ці рухові "вади" зі збереженням болю в спині?
Ми знаємо, що люди по-різному рухаються під час болю, і цілком можливо, що ця змінена стратегія руху є наслідком, а не причиною болю.
Лікування
Але давайте продовжимо і припустимо, що TrA виконує важливу стабілізуючу функцію і що ми можемо точно виявити пацієнтів із затримкою початку скорочення TrA і мультифіді. На практиці ми почали виконувати вправи на ці м'язи в положенні лежачи на спині або в чотириточковому положенні стоячи на колінах. Але як силові тренування можуть вирішити проблему часу? Ледерман у 2008 році порівнює це з намаганням швидше грати на піаніно, вправляючись з обважнювачами для пальців і віджимаючись. Крім того, як вміння виконувати маневр втягування в положенні лежачи може бути перенесено на повсякденне життя? Ідея тренувати ці м'язи в положенні лежачи або стоячи на колінах з повільною швидкістю суперечить принципу специфічності та подібності або перенесення. Єдине, що має сенс - це тренувати швидкість руху і сподіватися, що система якось перезавантажиться.
Щоб подолати цю проблему, прихильники стабільності ядра придумали рішення - навчити всіх безперервно розкріплювати ядра, щоб не турбуватися про час початку активності. Ця пропозиція є абсолютно ненормальною і не відповідає тому, як працює наша нервова система. Покажіть мені хоч одного пацієнта, який би весь час свідомо і добровільно скорочував м'язи - це неможливо, тому що наша нервова система хоче виконати завдання, а потім організовує м'язову активність для досягнення цього завдання, а не навпаки. Це все одно, що постійно їхати заднім ходом. Це та сама причина, чому більшості пацієнтів так важко виконати правильний маневр втягування. Не знаю, чи ви схожі на мене, але я завжди ненавиділа давати цю вправу пацієнтам, тому що знала, що пояснювати пацієнтам цю вправу буде дуже дивно і надто складно, і вони часто не зможуть її виконати, навіть якщо я спробую використовувати різні підказки або пристрій для біологічного зворотного зв'язку з тиском.
Наостанок додамо, що у багатьох пацієнтів з болем у попереку посилене скорочення м'язів тулуба відбувається мимоволі. Дослідник болю в нижній частині спини К'яртан Вібе Ферсум сказав наступне (і ми, до речі, вкрали це з лекції Джерода Холла на цю тему): "Якщо люди, які страждають від болю, ходять як дошка, можливо, не варто класти їх у дошку".
Якщо люди з болем ходять, як дошка, можливо, не варто класти їх у дошку - К'яртан Вібе Ферсум, дослідник болю в спині
Коротше кажучи, дослідження також показали, що тренування не покращують активацію глибоких м'язів живота(Vasseljen et al.). 2012, Allison et al. 2012)
Гаразд, тепер припустимо, що, якщо не враховувати все, про що ми говорили раніше, ми зможемо змінити час початку дії TrA і мультифідеї - чи має це значення?
Знову дякуємо Джароду Холу за те, що він склав список досліджень, які це довели:
- Не виявлено зв'язку між зміною початку захворювання та ЛБП(Vasseljen et al. 2012)
- Вправи для стабілізації хребта при лікуванні хронічного болю в попереку: хороший клінічний результат не пов'язаний з покращенням функції м'язів черевного преса(Mannion et al. 2012)
- Вонг та ін. (2014) - систематичний огляд: зміни морфометрії або активація поперечного м'яза живота після консервативного лікування, як правило, не пов'язані з відповідними змінами клінічного результату
Якщо ми подивимося трохи ширше, ніж просто TrA або мультифіді Steiger et al. (2012) провели систематичний огляд різних цільових аспектів ефективності та їх впливу на результати лікування болю в попереку. Вони виявили, що ефекти лікування НЕ можна пояснити будь-якими змінами в опорно-руховому апараті, такими як рухливість, сила або витривалість.
Цього слід було очікувати, адже не існує простих рішень для складних проблем. Біль у спині є багатофакторним, і дослідження показали, що психосоціальні фактори, такі як депресія, тривога, страх, пов'язаний з рухом, подолання труднощів, задоволеність робочим місцем тощо. Все це впливає на прогноз.
Отже, підводячи підсумок: 1) ТРА, ймовірно, не має функції корсета для стабілізації хребта. 2) Ми не можемо точно оцінити функцію TrA або multifidi на практиці. 3) Повільне силове тренування для ТрА або мультифіді не впливає на час початку скорочення цих м'язів, і дослідження також показують, що неможливо змінити час початку скорочення. 4) Ані час початку, ані сила чи витривалість ТрА та мультифіді не мають значення для позитивного результату. Якщо ви є постійним читачем, це звучить дуже схоже на те, як ми руйнували міфи про дискінез лопатки, чи не так? З усіх цих причин ті самі дослідники, які розробили концепцію, як Ходжес, або які будували дослідження на основі цієї концепції, як Пітер О'Салліван або Чед Кук, пішли далі. Якщо вони відмовилися від концепції стабільності ядра - і пам'ятайте, що для деяких це була величезна частина їхньої професійної кар'єри - ви теж можете!
Ортопедична фізіотерапія хребта
Опануйте лікування захворювань хребта всього за 40 годин, не витрачаючи роки життя і тисячі євро - гарантовано!
Але ми ще не закінчили і просимо вас продовжувати читати ще трохи. Незважаючи на всі причини, про які ми згадували, вправи з контролю моторики з низьким навантаженням, схоже, є ефективними для полегшення болю в попереку. Існує безліч досліджень, які порівнювали вправи на стабілізацію м'язів із загальними вправами на зміцнення попереку. Деякі з цих досліджень Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) та інші показують, що стабілізаційні вправи з низьким навантаженням можуть бути трохи кращими для зменшення болю в короткостроковій перспективі, але всі вони показують, що загальне зміцнення є однаково ефективним у довгостроковій перспективі.
Тож, хоча стабільність ядра не є святим Граалем, це все ж варіант реабілітації. Однак це не тому, що глибокі поперекові м'язи натреновані фіксувати нестабільний хребет. Ми вважаємо, що вони працюють, тому що вони корисні, особливо на початку програми прогресивного навантаження на хребет. Як і в інших програмах фізичних вправ, позитивний результат, ймовірно, можна пояснити специфічними ефектами, такими як дифузний контроль над шкідливими інгібіторами, вивільненням хімічних речовин, що зменшують біль, у вашому мозку, можливо, просто більшою кількістю руху, або психосоціальними факторами, такими як зменшення страху, пов'язаного з рухом, підвищення впевненості в собі і т.д., але насправді це не так: Ми просто не знаємо!
Тож, якщо не брати до уваги незграбні маневри, можна тренувати нахили тазу, мертвих жуків, пташиних собак, уклін офіціанта тощо. Але робіть їх з ідеєю поступової програми навантаження, а не з ідеєю вибіркової активації глибоких м'язів для стабілізації хребта. Якщо пацієнту пояснити, що таке нестабільний хребет, це може завдати йому великої шкоди, викликати непотрібні хвилювання і страх, пов'язані з рухами.
Гаразд, це був трохи довший блог про міф про стабільність ядра. Більше подібних матеріалів про хребет можна знайти на нашому онлайн-курсі "Фізіотерапія хребта". Щиро дякуємо, що прочитали!
Кай!
Посилання
Відео Джарода Холла про біль у спині та стабільність хребта: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
