Тендинопатія обертальної манжети: Нова клінічна настанова 2025 року

Біль у плечі, пов'язаний з обертальною манжетою, є однією з найпоширеніших скарг скелетно-м'язового характеру
, з якою звертаються до клінік первинної медичної допомоги та фізіотерапевтичних клінік. Проте надмірна медикаментозна терапія, непослідовні стратегії оцінки
та залежність від візуалізації залишаються широко розповсюдженими.
Клінічна
настанова 2025 року Desmeules et al., опублікована в Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy, надає всебічний та доказовий огляд діагнозу, нехірургічного лікування та реабілітації дорослих з тендинопатією обертальної манжети (RCT).
Ця стаття підсумовує ключові оновлення та висновки з настанови 2025 року, допомагаючи лікарям (
) застосовувати їх з впевненістю та чіткістю у повсякденній практиці.

Чому ця настанова важлива

Розроблена міжнародною командою експертів з фізіотерапії, ортопедії та
фізичної медицини, клінічна настанова ґрунтується на систематичних оглядах, залученні пацієнтів
та суворих методологічних стандартах. За підтримки Квебекської реабілітаційної
мережі (REPAR), Квебекської мережі досліджень болю (QPRN) та Академії
ортопедичної фізичної терапії (AOPT) Американської асоціації фізичної терапії
(APTA) настанова об'єднує найкращі наявні докази для лікарів з усього світу. У процесі перегляду брали участь вісім
представників пацієнтів з трьох країн, тому ця настанова
також відображає життєвий досвід та вподобання тих, хто отримує медичну допомогу.

Пояснення рівнів доказовості Докази

Кожній рекомендації в клінічній настанові присвоєно ступінь, що відображає силу та достовірність підтверджуючих доказів:

• Рівень А - переконливі докази: Підтримується кількома високоякісними рандомізованими контрольованими дослідженнями (РКД) або систематичними оглядами.
• Ступінь В - помірні докази: Підтримується принаймні одним високоякісним РКД або декількома РКД нижчої якості чи когортними дослідженнями.
• Ступінь С - слабкі докази: Базується на поодиноких дослідженнях низької якості або експертному консенсусі, коли кількість досліджень обмежена.
• Ступінь D - суперечливі докази: Дослідження суперечать один одному у своїх висновках.
• Рівень E - теоретичний/фундаментальний: Заснований на трупних, біомеханічних дослідженнях або дослідженнях на тваринах.
• Клас F - думка експерта: Базується на найкращих практиках та клінічному консенсусі за відсутності емпіричних доказів.

Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою

Отримайте впевненість та досвід для ефективного лікування болю в плечі, пов'язаного з ротаторною манжетою, у ваших пацієнтів з Філіпом Штруйфом. Ви отримаєте інструменти та знання для покращення функції плечового суглоба, зменшення болю та покращення якості життя ваших пацієнтів.

Детальна інформація про курс

Основні клінічні рекомендації

1. Оцінка та діагноз

• Повний суб'єктивний анамнез (клас F):
  Лікарі повинні ретельно
  історію пацієнта, враховуючи вік, стать, домінування руки, професійні вимоги, заняття спортом, прийом ліків, супутні захворювання, психосоціальні фактори, механізм травми, попереднє лікування,
  поточні симптоми (біль, обмеження діапазону рухів, слабкість), а також цілі пацієнта.
• Фізичне обстеження (клас F): Має включати огляд на предмет деформації, атрофії м'язів,
  та набряку; вимірювання активної/пасивної МЩКТ та сили; а також додаткову пальпацію та
  спеціальні тести, що базуються на клінічних міркуваннях. Шийний відділ хребта повинен бути обстежений для виключення
  болю, пов'язаного з корінцевим синдромом.
• Червоний Прапорець ( клас F): Лікарі повинні проводити скринінг на наявність серйозних патологій, таких як інфекція,
  рак, серцево-судинні захворювання або системні ураження.
  Прогностичні фактори (клас В): Ідентифікація особистих, клінічних та пов'язаних з роботою факторів
  , що впливають на прогноз, є рекомендацією для складання індивідуальних планів лікування.
• Спеціальні тести (клас B): Тест з більовою дугою може допомогти підтвердити діагноз, а тест Хокінса -
  Кеннеді може допомогти його виключити.
• Об'єктивні показники (клас А): ROM слід вимірювати за допомогою гоніометра, інклінометра
  або валідованого додатку для смартфона. Лопаткова ROM є ненадійною і не
  рекомендується. Випробування на міцність слід проводити за допомогою ручного динамометра.
• Показники результатів, про які повідомляє пацієнт (клас А):
  Використовуйте перевірені, надійні та чутливі
  інструменти, такі як Індекс болю в плечі та інвалідності (spadi) або опитувальник Інвалідність руки, плеча та кисті (dash) для відстеження болю та інвалідності.
• Візуалізація (рівень F): Не слід використовувати на початковому етапі. Діагностичне ультразвукове дослідження є кращим, якщо
  візуалізація необхідна після 12 тижнів безуспішного консервативного лікування. Магнітно-резонансна томографія
  (МРТ) зазвичай не рекомендується. Відкрито обговоріть з пацієнтами всі "за" і "проти" візуалізації.
• Направлення (клас F): Пацієнтів зі стійкими та тяжкими ознаками після 12 тижнів лікування
  слід направити до фахівця з скелетно-м'язового апарату (наприклад, спортивного лікаря, фізіотерапевта або
  хірурга-ортопеда).

2. Фармакологічне лікування

• Ацетамінофен (клас С): Може бути рекомендований для короткочасного полегшення болю. Нестероїдні
• Протизапальні препарати (НПЗП) (клас В): Ефективні для короткочасного лікування болю.
• Опіоїди (класи F/C): Не слід використовувати як лікування першої лінії. Може розглядатися як короткострокове лікування у випадках тяжкості, коли інші варіанти неефективні або протипоказані. Потребує регулярної переоцінки ризику.
• Ін'єкції кортикостероїдів (ступінь B/C): Може використовуватися для короткочасного полегшення болю, але не як
• втручання першої лінії. Рекомендується ультразвукове спостереження, якщо проводяться ін'єкції.
• Кальцієвий лаваж (ступінь В): Рекомендовано при кальцифікованій тендинопатії, яка не піддається лікуванню
• початкове лікування.
• Багата тромбоцитами плазма (PRP) та гіалуронова кислота (класи D/F): Може бути розглянуто

3. Принципи реабілітації

• Освіта (рівень С):
  Лікарі повинні інформувати пацієнтів про їхній стан, модифікацію активності, неврологію болю, прогноз і стратегії самоконтролю. Адаптувати комунікацію на сайті
  до рівня грамотності та психосоціального контексту.
• ЛФК (клас А): Ядро втручання. Повинна включати тренування прогресивного опору
  та вправи з моторного контролю. Індивідуалізувати на основі толерантності до болю та цілей пацієнта.
• Мануальна Терапія (клас B): Може зменшити біль на короткий час у поєднанні з фізичними вправами.
  Методики включають роботу з м'якими тканинами та мобілізацію суглобів/маніпуляції з суглобами.
• Тейпування (клас D): Може використовуватися як допоміжний засіб для короткочасного зменшення болю.
• Голковколювання (клас С): Може запропонувати додаткові короткострокові переваги у поєднанні з активною
  реабілітацією.
• Ударно-хвильова Терапія (клас С): Корисна при кальцієвій тендинопатії. Не рекомендується в не
  кальцифікованих РКД.
• Лазерна терапія (клас С): Може зменшити біль при кальцієвій тендинопатії.
• Терапевтичне ультразвукове дослідження (ступінь C/B): Не рекомендується для РКД як при кальцинозі, так і при некальцинозних
  через відсутність користі.
• Ергономічні модифікації (клас С): Може допомогти зменшити професійний стрес на плече.

4. Повернення до спорту

• Толерантність до навантаження (клас F):
  Плани повернення до спорту повинні ґрунтуватися на здатності спортсмена переносити навантаження на плече та обертальну манжету.
• Результат (Клас F): Використовуйте валідовані інструменти для оцінки болю, інвалідності, готовності до
  повернення та функціональних показників. Приклади включають тести спортивних показників та контрольні списки повернення до спорту
  .

Підсумок

Клінічна настанова 2025 року щодо тендинопатії обертальної манжети забезпечує чітку та
всеосяжну основу для консервативного лікування плечового суглоба. Вона надає пріоритет індивідуальній
оцінці на основі історії пацієнта/ анамнезу та клінічного обстеження, не рекомендує ранню візуалізацію,
і підтримує об'єктивні інструменти вимірювання діапазону руху і сили.
Фармакологічні втручання є вторинними по відношенню до активної реабілітації, а лікувальна фізкультура
положення як наріжний камінь одужання. Допоміжні методи лікування, такі як мануальна терапія, тейпування та
акупунктура, можуть розглядатися вибірково. Настанова також підкреслює важливість освіти, орієнтованої на пацієнта,
та поступового, заснованого на навантаженні, повернення до спорту. Загалом, це
заохочує лікарів менше покладатися на діагностичну візуалізацію та пасивні методи, а більше на
активні, доказові стратегії, які розширюють можливості пацієнтів.

Зміни в настанові 2022 року:

• Інтеграція систематичних оглядів до жовтня 2023 року.
• Нові рекомендації щодо повернення до спорту.
• Більш чітка градація доказів з використанням пристосованої до GRADE методології.
• Покращена мова, орієнтована на пацієнта, та пріоритетність спільного прийняття рішень.

Дерево прийняття рішень щодо лікування обертальної манжети

Автори надали додаткову схему прийняття рішень, якою можуть керуватися лікарі в процесі реабілітації пацієнтів з тендинопатією обертальної манжети
.

Обмеження та висновок

Незважаючи на те, що ця настанова є об'ємною, в деяких сферах, таких як терміни повернення до спорту та ефективність PRP
, все ще бракує високоякісних РКД. Необхідні подальші дослідження для індивідуалізації
лікування та визначення прогностичних підгруп.
Клінічна настанова з тендинопатії обертальної манжети 2025 пропонує доказовий, орієнтований на пацієнта
підхід, який може зменшити надмірне лікування та покращити клінічні результати. Узгодивши свою практику
з цими рекомендаціями, лікарі можуть більш впевнено оцінювати, навчати та
реабілітувати дорослих з РКТ.

Посилання

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Діагноз тендинопатії обертальної манжети,
Нехірургічна медична допомога та реабілітація: Клінічна настанова. Журнал
ортопедичної та спортивної фізіотерапії. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182