Тендинопатія обертальної манжети: Нова клінічна настанова 2025 року

Біль у плечі, пов'язаний з обертальною манжетою, є однією з найпоширеніших скарг скелетно-м'язового характеру, з якими звертаються до клінік первинної медичної допомоги та фізіотерапевтичних клінік. Проте, надмірна медикаментозна терапія, непослідовні стратегії оцінки та покладання на візуалізацію залишаються широко розповсюдженими.

Клінічна настанова 2025 Desmeules et al., опублікована в Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, надає всебічний і доказовий огляд діагнозу, нехірургічного лікування та реабілітації дорослих з тендинопатією обертальної манжети (RCT). Ця стаття підсумовує ключові оновлення та висновки з настанови 2025 року, допомагаючи лікарям застосовувати їх з впевненістю та чіткістю у повсякденній практиці.

Чому ця настанова важлива

Розроблена міжнародною командою експертів з фізіотерапії, ортопедії та фізичної медицини, клінічна настанова ґрунтується на систематичних оглядах, залученні пацієнтів та суворих методологічних стандартах. Підтримана Квебекською реабілітаційною мережею (REPAR), Квебекською мережею досліджень болю (QPRN) та Академією ортопедичної фізіотерапії (AOPT) Американської асоціації фізіотерапії (APTA), ця настанова об'єднує найкращі наявні докази для лікарів з усього світу. У процесі перегляду брали участь вісім представників пацієнтів з трьох країн, тому ця настанова також відображає життєвий досвід і вподобання пацієнтів, які отримують медичну допомогу.

Пояснення рівнів доказовості Докази

Кожній рекомендації в клінічній настанові присвоєно ступінь, що відображає силу і достовірність підтверджуючих докази:

• Рівень А - переконливі докази: Підтримується кількома високоякісними рандомізованими контрольованими дослідженнями (РКД) або систематичними оглядами.
• Ступінь В - помірні докази: Підтримується принаймні одним високоякісним РКД або декількома РКД нижчої якості чи когортними дослідженнями.
• Ступінь С - слабкі докази: Базується на поодиноких дослідженнях низької якості або експертному консенсусі, коли кількість досліджень обмежена.
• Ступінь D - суперечливі докази: Дослідження суперечать один одному у своїх висновках.
• Рівень E - теоретичний/фундаментальний: Заснований на трупних, біомеханічних дослідженнях або дослідженнях на тваринах.
• Клас F - думка експерта: Базується на найкращих практиках та клінічному консенсусі за відсутності емпіричних доказів.

Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою

Отримайте впевненість та досвід для ефективного лікування болю в плечі, пов'язаного з ротаторною манжетою, у ваших пацієнтів з Філіпом Штруйфом. Ви отримаєте інструменти та знання для покращення функції плечового суглоба, зменшення болю та покращення якості життя ваших пацієнтів.

Детальна інформація про курс

Основні клінічні рекомендації

1. Оцінка та діагноз

• Повноцінний суб'єктивний анамнез (клас F): ЛІКАР повинен ретельно зібрати історію пацієнта, враховуючи вік, стать, домінування руки, професійні вимоги, заняття спортом, прийом ліків, супутні захворювання, психосоціальні фактори, механізм травми, попереднє лікування, поточні симптоми (біль, обмеження діапазону рухів, слабкість) і цілі пацієнта.
• Фізичне обстеження (клас F): Має включати огляд на предмет деформації, атрофії м'язів та набряку; вимірювання активної/пасивної МЩКТ та сили; а також додаткову пальпацію та спеціальні тести, що базуються на клінічних показаннях. Шийний відділ хребта повинен бути обстежений для виключення корінцевого болю.
• Червоний Прапорець ( клас F): Лікарі повинні проводити скринінг на наявність серйозних патологій, таких як інфекція, рак, серцево-судинні захворювання або системні ураження. Прогностичні фактори (клас В): Для складання індивідуальних планів лікування рекомендується визначати особисті, клінічні та професійні фактори, що впливають на прогноз.
• Спеціальні тести (клас B): Тест з болем дугою може допомогти підтвердити діагноз, тоді як тест Хокінса-Кеннеді може допомогти його виключити.
• Об'єктивні вимірювання (клас А): МПК слід вимірювати за допомогою гоніометра, інклінометра або валідованого додатку для смартфона. Лопаткова МЩКТ є ненадійною і не рекомендується. Випробування на міцність слід проводити за допомогою ручного динамометра.
• Показники результатів, про які повідомляє пацієнт (клас А): Використовуйте перевірені, надійні та чутливі інструменти, такі як Індекс болю в плечі та інвалідності (spadi) або опитувальник інвалідність руки, плеча та кисті (dash), для відстеження болю та інвалідності.
• Візуалізація (рівень F): Не слід використовувати на початковому етапі. Діагностичне ультразвукове дослідження є кращим, якщо візуалізація необхідна після 12 тижнів безуспішного консервативного лікування. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) зазвичай не рекомендується. Відкрито обговоріть з пацієнтами переваги/недоліки візуалізації.
• Направлення (Клас F): Пацієнтів зі стійкими та тяжкими ознаками після 12 тижнів лікування слід скерувати до фахівця з скелетно-м'язового апарату (наприклад, спортивного лікаря, фізіотерапевта або ортопеда).

2. Фармакологічне лікування

• Ацетамінофен (клас С): Може бути рекомендований для короткочасного полегшення болю. Нестероїдні
• Протизапальні препарати (НПЗП) (клас В): Ефективні для короткочасного лікування болю.
• Опіоїди (класи F/C): Не слід використовувати як лікування першої лінії. Може розглядатися як короткострокове лікування у випадках тяжкості, коли інші варіанти неефективні або протипоказані. Потребує регулярної переоцінки ризику.
• Ін'єкції кортикостероїдів (ступінь B/C): Може використовуватися для короткочасного полегшення болю, але не в якості втручання першої лінії. Рекомендується ультразвукове спостереження, якщо проводяться ін'єкції.
• Промивання відкладень кальцію (ступінь В): Рекомендовано при кальцифікованій тендинопатії, яка не реагує на початкове лікування.
• Багата тромбоцитами плазма (PRP) та гіалуронова кислота (класи D/F): Може бути розглянуто

3. Принципи реабілітації

• Освіта (рівень С): Клініцисти повинні інформувати пацієнтів про їх стан, модифікацію активності, нейронауку болю, прогноз та стратегії самоконтролю. Адаптувати комунікацію до рівня грамотності та психосоціального контексту.
• ЛФК (клас А): Ядро втручання. Повинна включати тренування з прогресуючим опором і вправи на моторний контроль. Індивідуалізувати на основі толерантності до болю та цілей пацієнта.
• Мануальна Терапія (клас B): Може зменшити біль на короткий час у поєднанні з фізичними вправами. Методики включають роботу з м'якими тканинами та мобілізацію/маніпуляції з суглобами.
• Тейпування (клас D): Може використовуватися як допоміжний засіб для короткочасного зменшення болю.
• Голковколювання (клас С): Може запропонувати додаткові короткострокові переваги в поєднанні з активною реабілітацією.
• Ударно-хвильова Терапія (клас С): Корисна при кальцієвій тендинопатії. Не рекомендується в некальцинозних РКД.
• Лазерна терапія (клас С): Може зменшити біль при кальцієвій тендинопатії.
• Терапевтичне ультразвукове дослідження (ступінь C/B): Не рекомендується для РКД при кальцинозі або некальцинозі через відсутність користі.
• Ергономічні модифікації (клас С): Може допомогти зменшити професійний стрес на плече.

4. Повернення до спорту

• Толерантність до навантаження (клас F): Плани повернення до спорту повинні базуватися на здатності спортсмена переносити навантаження на плече та обертальну манжету.
• Показники результату (клас F): Використовуйте валідовані інструменти для оцінки болю, інвалідності, готовності до повернення та функціональних показників. Приклади включають тести спортивних показників та контрольні списки для повернення до спорту в спорті.

Підсумок

Клінічна настанова 2025 щодо тендинопатії обертальної манжети забезпечує чітку і всеосяжну основу для консервативного лікування плечового суглоба. Пріоритет надається індивідуальній оцінці на основі історії пацієнта/ анамнезу та клінічного обстеження, не рекомендується проводити ранню візуалізацію та підтримуються об'єктивні інструменти для вимірювання діапазону руху і сили. Фармакологічні втручання є вторинними по відношенню до активної реабілітації, а фізична терапія позиціонується як наріжний камінь одужання. Допоміжні методи лікування, такі як мануальна терапія, тейпування та акупунктура, можуть розглядатися вибірково. Настанова також підкреслює важливість орієнтованої на пацієнта освіти та поступового, заснованого на навантаженнях повернення до спорту. Загалом, це заохочує лікарів менше покладатися на діагностичну візуалізацію та пасивні методи, а більше на активні, доказові стратегії, які розширюють можливості пацієнтів.

Зміни в настанові 2022 року:

• Інтеграція систематичних оглядів до жовтня 2023 року.
• Нові рекомендації щодо повернення до спорту.
• Більш чітка градація доказів з використанням пристосованої до GRADE методології.
• Покращена мова, орієнтована на пацієнта, та пріоритетність спільного прийняття рішень.

Дерево прийняття рішень щодо лікування обертальної манжети

Автори представили додаткову схему прийняття рішень, яка допоможе лікарям у процесі реабілітації пацієнтів з тендинопатією обертальної манжети.

Обмеження та висновок

Незважаючи на те, що ця настанова є всеосяжною, в деяких сферах, таких як терміни повернення до спорту та ефективність PRP, все ще бракує високоякісних РКД. Необхідні подальші дослідження для індивідуалізації лікування та визначення прогностичних підгруп. Клінічна настанова з тендинопатії обертальної манжети 2025 пропонує доказовий, орієнтований на пацієнта підхід, який може зменшити надмірне лікування та покращити клінічні результати. Узгодивши свою практику з цими рекомендаціями, лікарі можуть більш впевнено оцінювати, навчати та проводити реабілітацію дорослих з РСТ.

Посилання

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Діагноз, нехірургічне лікування та реабілітація тендинопатії ротаторної манжети: Клінічна настанова. Журнал ортопедичної та спортивної фізіотерапії. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182