Повернення до бігу після реконструкції ПКС

Доктор Барт Дінгенен

Коли я зможу повернутися до бігу? Чи впізнаєте ви це запитання від пацієнта з реконструйованою ПКС у вашій клініці? Наскільки ви впевнені, що можете прийняти обґрунтоване клінічне рішення про повернення спортсменів до бігу? У цьому блозі я представлю короткий огляд того, чому, що і як потрібно робити, щоб повернутися до бігу після реконструкції хрестоподібної зв'язки.

Чому повернення до бігу важливе?

Наразі ми розглядаємо реабілітацію ПКС як безперервний процес (Dingenen & Gokeler 2017). Ми починаємо з думкою про кінець. Кожну вправу, сет, повтор або рішення, яке ми приймаємо під час реабілітації, можна розглядати як маленький крок у напрямку до кінцевої мети - повернення працездатності. Правильна механіка бігу є основою для більш просунутих високоінтенсивних і різноспрямованих рухових навичок, які необхідно розвивати впродовж усього періоду реабілітації. Або як би ви хотіли створити механіку прискорення, уповільнення, зміни напрямку та спритності на шляху до спортивних досягнень?

Таким чином, повернення до бігу є важливою віхою всього процесу як для пацієнта, так і для фізичного терапевта, який його лікує, не тільки з фізичної, але й з психологічної точки зору. "Є, я знову можу бігти!" Після багатьох тижнів відновлення від наслідків травми та реконструкції, таких як біль, набряк, обмеження діапазону рухів, атрофія м'язів, а також виконання вправ, спрямованих на розвиток основних рухових патернів, ваш пацієнт, як правило, з нетерпінням чекає і прагне повернутися до бігу, нарешті! Але коли вони зможуть повернутися до бігу? Щоб відповісти на це питання, ми повинні спочатку відповісти на інше питання: Що таке біг?

Що таке біг?

Виконуючи завдання на основі прогресу в процесі реабілітації, ми повинні розуміти біомеханічні вимоги до бігу. Давайте повернемося до основ. Під час бігу відбуваються чергування періодів прискорення і уповільнення, які зазвичай називають поглинанням і генерацією (Novacheck 1998). Простіше кажучи, ви приземляєтеся по черзі на одну кінцівку. Ого, справді? Так! Можливо, це звучить занадто логічно, але ви не хочете знати, скільки разів пацієнти намагаються повернутися до бігу після чудової "реабілітації" недовантаженими присіданнями на двох ногах. О, так, на босу-болі, ледь не забув згадати. Чи варто дивуватися, що ці спортсмени невдало повертаються до бігу?

Сила реакції ґрунту під час кожного з цих кроків дорівнює приблизно 2-3 вагам тіла. Окрім цих високих пікових навантажень, ваш атлет буде піддаватися темпам навантаження і кумулятивним навантаженням, які, як правило, набагато перевищують ті, до яких він був підготовлений. Знову ж таки, чи варто дивуватися, що ці спортсмени невдало повертаються до бігу?

М'язи, що розвивають найвищі пікові навантаження під час звичайного бігу, особливо литки та квадрицепси (Дорн, 2012). На жаль, на момент повернення до бігу (і навіть повернення до спорту пізніше) в цих м'язах зазвичай присутній значний дефіцит сили, особливо у тих, хто не отримував достатнього навантаження під час реабілітації для цих конкретних груп м'язів. "Але моє тренування принаймні функціональне"... А як щодо ізольованих силових тренувань, щоб підготувати атлета до вимог завдань, на які ви хочете націлитися? Основними пріоритетами мають бути чотириногі та телята. Знову ж таки, чи варто дивуватися, що ці спортсмени невдало повертаються до бігу?

Які типові недоліки або проблеми під час бігу після реконструкції ПКС?

Кінематика колінного суглоба в сагітальній площині найбільше постраждала під час бігу після реконструкції ПКС у коротко- (3 місяці), середньо- та довгостроковій перспективі (щонайменше до 5 років після реконструкції ПКС) (Pairot-de-Fontenay et al.). 2019). Зокрема, об'єднані результати систематичного огляду повідомили про переконливі докази того, що:

• Нижній піковий кут згинання коліна
• Нижній внутрішній момент розгинання колінного суглоба
• Менший внутрішній момент розгинання колінного суглоба

в ураженій кінцівці під час бігу в фазі стійки після реконструкції ПКС порівняно з контралатеральною та контрольною кінцівками (Pairot-de-Fontenay et al.). 2019).

Асиметрія сили чотириголового і підколінного м'язів, а також функція колінного суглоба, але не хірургічна техніка, були пропорційні як кінематиці колінного суглоба, так і кінетиці під час бігу після реконструкції ПКС (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Незважаючи на те, що причинно-наслідковий зв'язок не може бути встановлений на основі досліджень кореляцій, роль (ексцентричної) сили квадрицепса і швидкості розвитку сили була визнана у зв'язку з вищезгаданими біомеханічними змінами (Spencer et al.). 2020, Альзакерін та ін. 2021). Цікаво, що часу після реконструкції недостатньо для відновлення біомеханіки колінного суглоба під час бігу. Циклічне повторення бігу з цими біомеханічними змінами може бути одним з факторів, що призводять до майбутніх симптомів у коліні та остеоартрозу колінного суглоба.

Травми хрестоподібних зв'язок: Від теорії до практики

Цей перший у своєму роді онлайн-курс пропонує неймовірну можливість безперервної освіти для клініцистів, які ведуть пацієнтів з травмами ПКС.

Дізнатися більше

Як ви можете оцінити свого пацієнта?

Так, я знаю, це питання вас цікавило. На жаль, наразі існує лише дуже обмежена кількість літератури, яка може допомогти нам у прийнятті клінічних рішень. У більшості досліджень переважають особисті думки.

В оглядовому огляді Rambaud et al. (2018), що включає 201 дослідження з 1981 по 2016 рік, час був найбільш часто згадуваним критерієм повернення до бігу. Середня тривалість післяопераційного періоду становила 12 тижнів. Однак було незрозуміло, скільки пацієнтів мали загострення симптомів, зазнали нових травм або мали змінену біомеханіку в короткостроковій чи довгостроковій перспективі. Менше ніж у кожному п'ятому дослідженні повідомлялося про клінічні критерії, критерії міцності або критерії ефективності (які майже завжди обиралися авторами самостійно).

Зовсім недавно Пайро де Фонтене та ін. (2021) оцінили прогностичну цінність потенційних предикторів короткострокового успіху у 35 учасників з реконструкцією ПКС аутотрансплантатом підколінного сухожилля. Повернення до бігу вважалося успішним, коли учасники завершували програму повернення до бігу, що складалася з 10 бігових занять протягом 14 днів з самостійно обраною швидкістю, без жодного загострення симптомів.

Потенційні предиктори включно:

• Суб'єктивна форма коліна Міжнародного комітету з документації колін (IKDC);
• Опитувальник ACL Return to Sport after Injury (ACL-RSI);
• Сила чотириголового м'яза та підколінного сухожилля оцінюється ізометрично за допомогою ручного динамометра з ремінною стабілізацією, сидячи на столі в положенні згинання стегна та коліна під кутом 90°;
• Тест на витривалість на пониження;
• Модифікований тест на збалансованість Star Excursion

Результати цього дослідження показали, що оцінка IKDC була єдиним значущим предиктором короткострокового успіху. Пацієнти, які набрали >64/100 балів за IKDC, в 3 рази частіше переносили повторне введення бігу без побічних реакцій. Вищий бал може відображати більшу загальну здатність пацієнта переносити навантаження (сукупність психологічних, фізичних і соціальних факторів). Обмеженнями цього дослідження є відносно невеликий розмір вибірки, дуже короткочасна оцінка лише симптомів і швидкість, яку учасники обирали самостійно.

Аналогічно, Iwame et al. (2021) обстежили 83 пацієнтів з реконструйованою ПКС і виявили, що сила чотириголового м'яза (оцінена за допомогою ізокінетичної сили), поділена на масу тіла, незалежно асоціюється з поверненням до бігу через 3 місяці після операції. Показник відсікання тут становив 1,45 Нм/кг. Коли я читав це дослідження, у мене було два занепокоєння:

1/ Їхнє визначення успішних пробіжок: Учасникам було доручено почати бігти і набирати швидкість якомога швидше, не відчуваючи болю і тривоги. Успішними вважалися ті, хто пробіг із середньою швидкістю >9 км/год. Ті, хто мав середню швидкість <9 км/год, не досягли успіху. Знову ж таки, інформація про біомеханіку не була доступна в цьому дослідженні.

2/ Враховуючи, що спортсмени можуть досягти сили квадрицепса близько 3 Нм/кг (часто використовується як "нормальне" значення), 1,45 Нм/кг є досить низьким показником для повернення до бігу (<50%). Індекс симетрії кінцівок (LSI) нижче загального клінічного призначення приблизно на 70%. Однак інтерпретація цих значень у цій групі дослідження є складною, оскільки спортивний рівень групи пацієнтів не був чітко визначений. Наразі ми не знаємо, наскільки цього достатньо, але 1,45 Нм/кг здається досить низьким показником для того, щоб спортсмени могли повернутися до бігу.

Загальновизнано, що дефіцит сили чотириголового м'яза зберігається довше у спортсменів з типом трансплантата, який безпосередньо впливає на механізм розгинання, порівняно, наприклад, з трансплантатами та алотрансплантатами підколінного сухожилля (Brinlee et al. 2022). Тому повернення до бігу може ще більше затягнутися для спортсменів з кістково-сухожильно-кістковими (BPTB) та квадрицепсними трансплантатами. Аналогічно, інші супутні травми та/або оперативні втручання (наприклад, на меніску або хрящі) ще більше відтермінують повернення до бігу. Більшість з цих пацієнтів із супутніми травмами ледве можуть нормально ходити вже через 4-6 тижнів. Як можна очікувати, що вони зможуть працювати належним чином через кілька тижнів?

Таким чином, сучасні дослідження залишають нас, клініцистів, з певною часткою невизначеності. Деякі дослідження оцінювали зв'язок з "успішністю" повернення до бігу, але визначення успішного повернення до бігу є дискусійним. Враховуючи дані, що вказують на біомеханічні порушення під час бігу, додавання біомеханічної оцінки здається логічним наступним кроком. У наступному розділі представлено короткий огляд прикладів критеріїв повернення до бігу, запропонованих у літературі, щоб допомогти вам у прийнятті клінічних рішень у повсякденній практиці. Майбутні дослідження мають визначити, чи можна і чи варто використовувати інші критерії.

1. Клінічні критерії

• Біль < 2/10 NPRS
• Ніяких випотів або слідів
• Згинання коліна 95% LSI
• Повне розгинання коліна (Rambaud et al. 2018)

Зауважте: Повертатися до бігу з хворим коліном - не найкраща ідея. Переконайтеся, що коліно заспокоїлося, перш ніж приступати до навантажень з більшим навантаженням.

2. Критерії сили м'язів

• Ізольована оцінка сили чотириголового м'яза: LSI > 70%
• Чотириголовий м'яз / вага тіла > 1,45 Нм/кг. Як зазначалося, це значення, ймовірно, занадто низьке для спортсменів. Беручи до уваги розрахунок 70%, це може становити близько 2,1 Нм/кг, але наразі ми не знаємо, наскільки цього достатньо.
• Жим однією ногою > 1,25 ваги тіла (Buckthorpe et al. 2020)
• Сидяче теля піднімають > 1,5 рази від маси тіла (O'Neill et al. 2019)
• Витривалість піднімання п'ят > 25 повторень; 

Нотатки:

• Можна стверджувати, що для ефективного бігу також необхідна відповідна кількість реактивної сили, але це ще не вивчалося стосовно пацієнтів з реконструйованою ПКС та поверненням до бігу.
• Наскільки суворими повинні бути критерії досягнення, також залежить від індивідуального рівня спорту та швидкості повернення до бігу.

3. Критерії на основі функціональних показників

• Якісне виконання присідання на одній нозі, приземлення на одній нозі та ходи.
• Кількісні показники: здатність повторювати приземлення на одну ногу для оцінки здатності до приземлення на одну ногу: Скільки? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Вимірювання результатів, про які повідомляє пацієнт (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Час після реконструкції ПКС

Як зазначалося раніше, ми не знаємо, чи достатньо 12 тижнів, але якщо ми будемо застосовувати більш суворі критерії, засновані на силі, більшість спортсменів за визначенням будуть повільніше повертатися до бігу. Особисто мені більше подобається такий підхід, коли ми витрачаємо більше часу на силові тренування, перш ніж переходити до більш динамічних вправ, таких як біг у процесі реабілітації ПКС. У той же час, колінний суглоб матиме більше часу для відновлення з біологічної точки зору.

6. Критерії тренувального навантаження

Переконайтеся, що ви включили період поступової підготовки до бігу, перш ніж почати бігати. Пропуск варіацій може запропонувати хороший стимул для підготовки до бігу з прогресуючою величиною навантаження, швидкістю навантаження та кумулятивним навантаженням (McDonnell et al.). 2019). Повертаючись до бігу, ми також використовуємо прогресивний запуск програми. При поверненні до бігу також важливо оцінити біомеханіку бігу (просторово-часові характеристики, кінематику та кінетику). Не панікуйте, якщо перший запуск не буде ідеальним. Вони також повинні звикнути до бігу.

Підсумовуючи, можна сказати, що повернення є важливим етапом у реабілітації ПКС. Не поспішайте, не поспішайте, тренуйтеся наполегливо, послідовно і розумно, перш ніж переходити до більш динамічних занять. Якщо ви будете керуватися у своїх тренуваннях регулярним тестуванням, ризик невдач, ймовірно, буде нижчим.

Сподіваємося, цей огляд допоможе вам прийняти рішення про повернення бігу у вашій клініці!

Всього найкращого,

Барте.

Посилання

Альзакерін Х.М., Халкіадакіс Ю., Морган К.Д. Med Sci Sports Exercise. 2021. Показники сили та швидкості забезпечують критерій повернення до спорту після реконструкції ПКС.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Спортивне здоров'я. 2021. Реконструкція ПКС Реабілітація: Клінічні дані, біологічне загоєння та критеріальні етапи для розробки рекомендацій щодо повернення до спорту.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Оптимізація процесу тренувань і тестування на середньому етапі після реконструкції ПКС.

Дінгенен Б., Гокелер А. Спортивна медицина. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Оптимізація парадигми повернення до спорту після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки: Критичний крок назад, щоб рухатися вперед.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Пт 11):1944-56. Зміна м'язової стратегії в бігу людини: залежність швидкості бігу від роботи м'язів стегна та гомілковостопного суглоба.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. Легкоатлетичний потяг. 2021. Відновлення бігу після реконструкції ПЗЗ з використанням трансплантата підколінного сухожилля: чи можна прогнозувати короткостроковий успіх?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Протокол реабілітації елітних спортсменів після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки: клінічний коментар.

Іваме Т., Мацуура Т., Окахіса Т., Кацуура-Камано С., Вада К., Івасе Я., Сайріо К. Коліно. 2021 Jan;28:240-246. Співвідношення сили чотириголового м'яза до маси тіла є важливим показником для початку бігу після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Поза ходи. 2019 Травень;70:414-419. У порівнянні з бігом, у стрибків менша сила контакту в колінному суглобі та вищі метаболічні витрати.

Новачек Т.Ф. Хода, постава. 1998 Січ 1;7(1):77-95. Біомеханіка бігу.

О'Ніл С., Баррі С., Уотсон П. Фізіотерапевтичний спорт. 2019 Травень;37:69-76. Дефіцит сили та витривалості підошовних м'язів, пов'язаний з тендинопатією середнього ахіллового сухожилля: Роль єдиного.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Спортивна медицина. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Біомеханіка бігу в осіб з реконструкцією передньої хрестоподібної зв'язки: Систематичний огляд.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Критерії повернення до бігу після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки: оглядовий огляд.

Спенсер А., Девіс К., Джейкобс С., Джонсон Д., Ірландія М.Л., Ноерен Б. Клін Біомек (Брістоль, Ейвон). 2020 Feb;72:58-62. Зниження стабільності сили чотириголового м'яза після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки пов'язане зі зміною кінематики бігу.