Вступ

Хоча операція на серцевому клапані необхідна для збільшення тривалості життя людей з клапанними вадами серця, приблизно кожному четвертому пацієнту може знадобитися повторна госпіталізація протягом 30 днів. Однією з частих причин повторної госпіталізації є нестабільність грудної клітки та незрощення розсіченої під час серединної стернотомії грудини. Затримка або незагоєння рани також підвищує ризик інфікування. Протягом перших 2 післяопераційних тижнів розсічена груднина може демонструвати нефізіологічні рухи. Однак за цим має слідувати загоєння, під час якого грудина знову стає стабільною одиницею. У цій статті ми хотіли дослідити ефективність залучення м'язів, які допомагають стабілізувати розділену грудину, щоб мінімізувати надмірні рухи обох половин, а також з'ясувати, чи можуть вправи на стабілізацію тулуба після стернотомії покращити стабільність грудини.

Методи

У даній роботі використано дизайн рандомізованого контрольованого дослідження для вивчення ефективності вправ для стабілізації тулуба після стернотомії. Жінки у віці 40-50 років, які перенесли операцію на серцевому клапані через серединну стернотомію, були відібрані через тиждень після операції. Критерії виключення включали попередні торакальні операції в анамнезі, серйозні захворювання, такі як цукровий діабет або неконтрольована гіпертензія, а також стани, які можуть вплинути на фізіотерапевтичне лікування.

Вони були віднесені або до експериментальної групи, яка отримувала стабілізуючі вправи для тулуба на додаток до стандартної кардіореабілітації, або до контрольної групи, яка брала участь лише в кардіореабілітації.

• Контрольна група: Ця група брала участь у програмі кардіологічної реабілітації без додаткових вправ на стабілізацію тулуба. Це включало в себе поступову мобілізацію, навчання щодо управління хворобою та вправи помірної інтенсивності, такі як бігова доріжка та тренування на ергометрі для рук/ног. Інтенсивність вправ була на рівні 75-80% від максимальної частоти серцевих скорочень, яка розраховувалася за формулою 220-вік. Якщо учасники приймали бета-блокатори, цільова частота серцевих скорочень була на 20 уд/хв вищою за частоту серцевих скорочень у стані спокою.
• Експериментальна група: Поряд зі стандартною кардіореабілітаційною програмою, описаною вище, учасники виконували вправи на стабілізацію тулуба, спрямовані на м'язи черевного пресу та передньої грудної стінки. Ці вправи були розроблені, щоб мінімізувати небажані рухи розсіченої грудини. Вправи виконувалися тричі на тиждень протягом чотирьох тижнів. Кожна вправа повторювалася від 5 до 10 разів за заняття. Вправи спрямовані на стабілізацію грудини під час рухів тулуба в сагітальній та горизонтальній площинах. Дивіться рекомендації щодо вправ нижче.

Первинним результатом було розділення грудини, виміряне за допомогою ультразвуку. Кількісно вимірювали відстань між двома половинами грудини та позначали точку найбільшого розходження. В якості вторинного результату використовували шкалу нестабільності грудини, яка оцінює цілісність грудини від 0 (клінічно стабільна грудина) до 3 (значне зміщення або відокремлення). Вимірювання були отримані на початковому етапі (7-й день після операції) та на 4-му тижні.

Результати

Було включено 36 жінок з гострою стернальною нестабільністю, підтвердженою за допомогою ультразвукового дослідження. За вихідними характеристиками було виділено дві порівнювані групи. Вони мали базову грудинну перегородку 0,23 см

Первинний результат розділення грудини на 4-му тижні становив 0,13 см в експериментальній групі та 0,22 см у контрольній групі. Різниця між групами становила -0,09 см (95% ДІ від 0,07 до 0,11) на користь групи, яка виконувала вправи для стабілізації тулуба після стернотомії.

Вторинні результати показали, що в експериментальній групі було вдвічі більше шансів на покращення принаймні на один бал за шкалою стернальної нестабільності (ВР 2,00, 95% ДІ від 1,07 до 3,75). В експериментальній групі було майже втричі більше шансів досягти клінічно стабільної грудини (ступінь 0) до чотирьох тижнів (ВР 2,75, 95% ДІ від 1,07 до 7,04).

Питання та думки

Стабільність грудини може тривати до двох тижнів після операції, а загоєння грудини триває 2-3 місяці. Однак у цьому дослідженні учасники були набрані вже на 7-й день після операції. Це чудовий період часу, оскільки ми можемо очікувати, що людей в обох групах можна порівнювати на рівній основі грудної клітки.

Які м'язи ми повинні задіяти, щоб отримати фіксуючу дію на грудину?

М'язи, які надають зміцнюючу дію в поперечному напрямку: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Скорочення м'язів живота можна відчути і контролювати. Скорочуватися поперечний м'яз грудної клітки не може, але активний під час форсованого видиху. Тому включення дихальних вправ для дренування легень, фіксації грудини та відновлення відкритої грудної клітки може здаватися доцільним, але не вивчалося в поточному РКВ.

Які вправи були виконані?

• Скорочення живота в положенні лежачи на спині: Пацієнт лежить на спині зі згорнутим рушником під лопатками, щоб мінімізувати біль і підвищити комфорт. Вони скорочують м'язи живота (зосереджуючись на поперечних м'язах живота), утримують 6-10 секунд, потім розслабляють. Це повторюється 5-10 разів.
• Скорочення живота сидячи: Таке ж скорочення живота, як і в положенні лежачи на спині, але виконується в положенні сидячи.
• Скорочення живота стоячи: Ця вправа схожа на попередню, але виконується стоячи.
• Сидячи з опором верхньої кінцівки (обтяження 0,5 кг): Сидячи, пацієнт скорочує м'язи живота і піднімає обидві руки, кожна з яких тримає по 0,5 кг, до рівня плечей, а потім опускає їх назад.
• Стоячи з опорою на верхні кінцівки: Те саме, що й вище, але виконується стоячи.
• Двостороннє підняття рук сидячи: Пацієнт піднімає обидві руки без додаткового обтяження до рівня плечей, зберігаючи скорочення м'язів, потім розслабляється.
• Двостороннє підняття рук стоячи: Те саме, що й вище, але виконується стоячи.
• Сидячи Одностороннє підняття рук: Пацієнт піднімає праву руку до рівня плеча, потім розслабляється і повторює з лівою рукою. Це робиться під час скорочення м'язів живота.
• Одностороннє піднімання рук стоячи: Те саме, що й попередня вправа, але виконується стоячи.
• Сидячи Одностороннє піднімання рук з опором: Пацієнт піднімає праву руку з вантажем 0,5 кг до рівня плеча, потім повторює вправу з лівою рукою.
• Стоячи одностороннє піднімання рук з опором: Ця вправа така ж, як і попередня, але виконується стоячи

За цим посиланням можна переглянути відео процедури серединної стернотомії. Попередження: не для чутливих глядачів.

Поговори зі мною про ботаніку

У цьому дослідженні брали участь лише жінки, що обмежує можливість узагальнення результатів дослідження. Чіткого обґрунтування такого рішення автори не надали.

Для розрахунку кількості необхідних учасників автори використовували дані пілотного дослідження. Крім того, інформація з інших досліджень була інтегрована в дизайн. Наприклад, дослідження Ель-Ансарі та ін. (2007) виявили, що ступінь грудинної сепарації не пов'язаний з типом рухів верхніх кінцівок, що виконуються. З іншого боку, більший загрудинний біль був виявлений при виконанні односторонніх рухів кінцівками, як без навантаження, так і з навантаженням. Таким чином, поточне дослідження мінімізувало односторонні рухи у призначенні вправ

Вправи на стабілізацію тулуба після стернотомії в групі втручання були кращими з точки зору покращення розділення грудини. Ця різниця в розділенні грудини була статистично значущою, але також довірчий інтервал був дуже вузьким і, отже, точним. Покращення, однак, було дуже незначним: 1 міліметр. Але оскільки на початковому етапі було виявлено лише 2,3 міліметра розшарування, це покращення на 1 міліметр означає приблизно 43% покращення, порівняно з покращенням лише на 0,1 міліметр у контрольній групі (5% покращення).

Незважаючи на те, що покращення були незначними, клінічне значення оптимізації загоєння грудини є важливим. Ель-Ансарі та ін. (2007) виявили, що люди, які перенесли операцію на серці і мали хронічну нестабільність грудини, все ще мали більший ступінь ускладненого руху і роз'єднання грудини, коли вимірювали через місяці і роки після операції на серці.

Вторинні результати підтверджували результати первинного аналізу, але мали значно ширший довірчий інтервал. Тому набагато більше невизначеності було виявлено в результатах шкали стернальної нестабільності. Деякі учасники значно покращили свої результати, в той час як інші покращили дуже мало. Однак шкала стернальної нестабільності є суб'єктивним показником, оскільки вона оцінюється під час фізикального обстеження, в ході якого оцінюється ступінь рухомості грудини. Однак для цього потрібен досвід, а дуже малі рухи, що підлягають оцінці, дуже схильні до помилок і упередженості дослідників. Це може частково пояснити, чому ці результати мають набагато ширший довірчий інтервал. Ель-Ансарі та ін. (2000) повідомили про ідеальну міжекспертну (99%) та внутрішньоекспертну надійність (98%) після навчання та стандартизованої процедури іспиту. Тим не менш, суб'єктивний характер цього дослідження і пальпація таких малих рухів може потребувати подальшої перевірки.

Отримуйте домашні повідомлення

Вправи для стабілізації тулуба після стернотомії можна сміливо вводити в програми фізіотерапевтичної реабілітації після операцій на серцевому клапані. Вправи прості, потребують мінімального обладнання і можуть бути включені в стандартну терапію, щоб прискорити одужання пацієнта і запобігти ускладненням, таким як тривалий розрив грудини.

Посилання

Ессам Ель-Сайєд Фелая Е.С., Абд Аль-Салам Е.Х., Шаабан Абд Ель-Азейм А. Вправи на стабілізацію тулуба сприяють стабільності стерні у пацієнтів після серединної стернотомії для хірургічного втручання на серцевому клапані: рандомізоване дослідження. Фізіотерапевт. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Червень 23. Виникла помилка: Фізіотерапевт. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. ПМІД: 35753968.

Дізнайтеся більше

Кардіологічна реабілітація: Реабілітація при гострому коронарному синдромі