Лікування підошовної фасціопатії: Ударна хвиля, вправа чи порада?

Вступ

Близько року тому ми опублікували науковий огляд, заснований на дослідженні Riel et al. (2023), в якому вивчалися варіанти полегшення болю у людей з підошовною фасціопатією. У жодній з груп не було виявлено клінічного покращення, яке б перевищувало мінімально клінічно значущу різницю, незалежно від того, чи отримували вони консультації плюс лише п'яткову чашку (ПА), чи консультації плюс п'яткову чашку та фізичні вправи для нижніх кінцівок (ПАКС), чи ПАКС плюс ін'єкції кортикостероїдів (ПАКСІ). Оскільки це дослідження показало, що жоден метод лікування не є кращим за інші, лікування підошовної фасціопатії залишається складним завданням для клініциста. Оскільки це дегенеративне захворювання опорно-рухового апарату, на яке страждає від 3,6% до 9,6% населення, багато фізіотерапевтів спостерігають таких пацієнтів, але, на жаль, це захворювання залишається впертим у боротьбі з ним. Загальна ідея про те, що зміцнення може допомогти полегшити скарги на підошовну фасціопатію, випливає з доказів тендинопатії колінного суглоба та ахіллового сухожилля, але оскільки підошовна фасція не вважається звичайним сухожиллям, оскільки вона не має прямого лінійного м'язового прикріплення, докази, отримані з інших частин тіла, не можуть бути безпосередньо перенесені сюди. Що стосується ударно-хвильової терапії, то докази є суперечливими і не завжди методологічно жорсткими. Саме тому автори дослідження хотіли провести це дослідження, порівнюючи всі доступні варіанти лікування підошовної фасціопатії.

Методи

Це рандомізоване контрольоване дослідження мало на меті дослідити ефективність радіальної екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (rESWT), фіктивної rESWT та стандартизованої програми вправ у поєднанні з консультаціями та індивідуальними ортезами для ніг порівняно з консультаціями та індивідуальними ортезами для лікування болю в п'ятках при підошовній фасціопатії.

Пацієнти віком від 18 до 70 років, яких направив до нас лікар загальної практики зі скаргами на біль у п'ятах. Локалізований біль та болючість при пальпації медіального бугра п'яткової кістки мали бути присутніми більше трьох місяців з інтенсивністю не менше 3 балів під час активності протягом попереднього тижня за числовою рейтинговою шкалою (NRS).

Пацієнтів, які відповідали необхідним критеріям включення, запрошували для клінічного обстеження та оцінки вихідного стану перед рандомізацією в одну з чотирьох груп лікування. Під час цього візиту фізіотерапевт надав пацієнтам стандартну інформацію про патогенез, етіологію та прогноз, а також порадив їм залишатися фізично активними в межах больової толерантності та носити правильне взуття з амортизацією. Також було надано освітню листівку з цією інформацією. Далі всіх пацієнтів направляли до сертифікованого протезиста/ортопеда, який виконував 3D-сканування стопи для виготовлення індивідуальних ортезів з напівжорсткого матеріалу.

Потім учасників випадковим чином розподілили в одну з чотирьох груп:

Порада плюс індивідуальні ортези для ніг
Ті ж поради та ортези плюс радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (rESWT)
Ті ж самі поради та ортези плюс фіктивний RESWT
Ті ж поради та ортези плюс програма вправ з високим навантаженням

Лікування підошовної фасціопатії — Звідки? Heide та ін., Br J Sports Med. (2024)

У групі, яка отримувала консультації та індивідуальні ортези, всі учасники отримали стандартні поради щодо підтримання фізичної активності, правильного взуття та управління навантаженням. Ортези були виготовлені на основі 3D-сканування стопи та виготовлені з напівжорсткого матеріалу. Це контрольна група, яка отримувала звичайний протокол лікування.
Група rESWT отримувала три щотижневі курси лікування rESWT.
Група Sham-rESWT отримувала три щотижневі процедури фіктивної процедури, ідентичної за застосуванням, але без терапевтичного ефекту
Група "Exercise " виконувала програму, що складалася з одностороннього піднімання п'ят на сходинці зі згорнутим рушником під пальцями ніг та односторонніх присідань на одній нозі. Навантаження на вправи поступово зростало, починаючи з навантаження на 12 повторень і зменшуючись до 6 повторень протягом 12 тижнів, по три підходи на кожну вправу. Ця програма виконувалася тричі на тиждень протягом 12 тижнів, причому вісім сеансів проводилися під наглядом фізіотерапевта.

Первинним показником результату в цьому дослідженні був біль у п'ятках під час активності протягом попереднього тижня, оцінений за допомогою NRS через 6 місяців. Мінімально клінічно важлива різниця становить 2 бали. Інші вторинні результати оцінювалися на початковому етапі, через 3 місяці, 6 місяців і 12 місяців.

Біль у п'ятках у стані спокою протягом попереднього тижня (NRSr),
Оцінка за шкалою RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), яка оцінює якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Він складається з 12 запитань і генерує два бали: підсумковий бал за розумовий компонент (MCS12) та підсумковий бал за фізичний компонент (PCS12). Бали варіюються від 0 до 100, причому вищі бали свідчать про кращий стан здоров'я
Оцінка за переглянутою короткою формою Індексу функції стопи (FFI-RS), яка є регіональним показником результату, що оцінюється пацієнтами, складається з 34 питань з п'ятьма підшкалами: біль, скутість, труднощі, обмеження активності та соціальні проблеми. Загальний бал коливається від 0 до 100, причому нижчі бали свідчать про кращий стан здоров'я стоп.
Шкала глобального враження пацієнта від змін (PGIC), де пацієнти відповідали на одне запитання: "Як змінився ваш загальний стан здоров'я порівняно з початком дослідження?". Можливі відповіді варіювалися від 1 до 7, де 1 - "набагато краще", 4 - "без змін" і 7 - "набагато гірше".

Результати

Двісті учасників були випадковим чином і порівну розподілені в одну з чотирьох груп лікування. Окрім статусу куріння, наявності двостороннього болю, тривалості симптомів та щоденного вживання анальгетиків, групи виявилися рівними.

Первинний результат: За результатами 6-місячного спостереження не було виявлено суттєвих міжгрупових відмінностей у зменшенні болю між основною та контрольною групами. Значні покращення, які перевищували попередньо визначений поріг клінічної значущості, спостерігалися в кожній групі. Це означає, що додавання цих методів лікування до консультацій та індивідуальних ортезів для ніг не принесе додаткової користі.

Щодо вторинних результатів, то аналогічно не було виявлено значущих міжгрупових відмінностей у вторинних результатах, включаючи біль у п'ятках у стані спокою (NRSr), переглянуту коротку форму індексу функції стопи (FFI-RS), бали за опитувальником стану здоров'я RAND-12 та глобальне враження пацієнта про зміни (PGIC). Середні внутрішньогрупові зміни показників вторинних результатів від вихідного рівня до 6-місячного спостереження показали статистично значуще покращення в усіх групах, за винятком показника MCS12, отриманого з RAND-12, у групі фіктивного RESWT.

Питання та думки

Це дослідження продемонструвало, що наразі не існує єдиного найкращого способу лікування підошовної фасціопатії. Усі втручання покращили скарги, але не більше, ніж втручання порівняння, яке полягало в наданні порад та індивідуальних ортезів для стоп. Виявляється, якщо правильно навчити пацієнта з підошовною фасціопатією та забезпечити його ортезами для стоп, ніякого додаткового лікування не знадобиться. Декого це може розчарувати, адже ми хочемо допомогти цим людям. Однак, виходячи з результатів цього дослідження, інші методи лікування не приносять користі, а отже, немає жодних доказів на користь їхнього застосування.

Результати цього дослідження збігаються з результатами дослідження Riel et al. (2023), який ми переглядали близько року тому. Можливо, в майбутніх дослідженнях будуть виявлені кращі результати, тим більше, що ми знаємо, що підошовну фасцію не можна безпосередньо порівнювати з іншими сухожиллями, для лікування яких застосовуються фізичні вправи.

Аналіз кожного протоколу не виявив статистично значущих відмінностей між групами. Високий рівень комплаєнсу був зареєстрований у групах ESWT та фіктивної ESWT, але не було надано жодних подробиць. У групі з фізичними вправами цей показник був дещо нижчим (74%). Чи могло це щось змінити? Однак не дивно, що люди, які відвідують лише 3 процедури, порівняно з 36 сеансами, мають вищий рівень комплаєнсу.

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча дослідження проводилося в умовах спеціалізованого медичного закладу з досвідченими фізіотерапевтами, його результати свідчать про те, що додавання rESWT, sham-rESWT або стандартизованої програми вправ до рекомендацій та індивідуальних ортезів не дає додаткових переваг. Це означає, що при лікуванні підошовної фасціопатії лікарям первинної ланки, можливо, не потрібно надавати пріоритет цим втручанням над базовими порадами та ортезами.

Суворий дизайн дослідження, що включає сліпість і рандомізацію, посилює його висновки. Однак високий рівень комплаєнсу в групі фізичних вправ і можливий вплив попереднього лікування та переконання пацієнтів у тому, що вони отримують справжню РЕСВТ, підкреслюють складність лікування підошовної фасціопатії.

Дослідження сприяє розумінню лікування підошовної фасціопатії, підкреслюючи обмежену додаткову користь rESWT і структурованих програм фізичних вправ порівняно зі стандартним лікуванням з консультаціями та індивідуальними ортезами. Майбутні дослідження повинні вивчити оптимізацію змісту та надання консультацій, ефективність різних типів ортезів, а також природний перебіг захворювання за допомогою "вичікувального" підходу.

Повідомлення на пам'ять

Для лікування підошовної фасціопатії rESWT, sham-rESWT або стандартна програма вправ у поєднанні з консультаціями та індивідуальними ортезами для стоп суттєво не покращують біль у п'ятках порівняно з консультаціями та індивідуальними ортезами для стоп. Ці висновки підтверджують, що в клінічній практиці основним підходом до лікування повинні бути стандартизовані консультації та ортези.