Вступ

Тендинопатія задньої великогомілкової кістки - це захворювання, яке може вражати як молодих активних людей, так і людей похилого віку. Це найпоширеніша причина набутої деформації плоскостопості, яка в найгіршому випадку може призвести до серйозної деформації суглобів. Оскільки на ранніх стадіях захворювання часто залишається недіагностованим, люди схильні до розвитку структурних деформацій, які поступово можуть призвести до обмеження активності. Встановлення точного способу діагностики цього стану є важливим, щоб уникнути того, щоб люди не проходили через цей континуум тендинопатії, що розвивається до розриву з деформацією стопи. Для діагностики цього стану досі широко використовуються ультразвукові дослідження та клінічні аналізи. Незважаючи на те, що ультразвукове дослідження часто проводиться, Міжнародний науковий симпозіум з тендинопатії не рекомендує використовувати ультразвук для діагностики тендинопатії. Клінічні тести залишаються важливими, і надійність цих тестів має вирішальне значення для визначення їх корисності в діагностиці задньої тендинопатії великогомілкової кістки. Тому це дослідження мало на меті оцінити надійність поширених клінічних діагностичних тестів задньої великогомілкової тендинопатії та їхній зв'язок із даними ультразвукового дослідження в сірій шкалі у людей із медіальним болем у стопі/гомілковостопному суглобі. 

Методи

У цьому проспективному когортному дослідженні брали участь люди з медіальним болем у гомілковостопному суглобі та/або гомілковостопному суглобі віком від 18 до 70 років. Оцінка болю перевищувала 2/10 за цифровою шкалою і була присутня більшість днів протягом щонайменше 3 місяців. Вони не мали жодних неврологічних розладів чи відомих захворювань.

Вони пройшли клінічне обстеження, під час якого були проведені наступні аналізи:

1. Біль при пальпації сухожиль: Заднє великогомілкове сухожилля пальпували від м'язово-сухожильного з'єднання до вставки на ладьевидному горбку в рамках цього тесту. Якщо при пальпації виявлялася болючість, тест вважався позитивним.
2. Набряк навколо сухожилля: Заднє великогомілкове сухожилля було обстежено, щоб визначити, чи є набряк, який можна промацати, або очевидний. Якщо набряк був виявлений, тест класифікувався як позитивний.
3. Біль/слабкість під час заднього скорочення великогомілкової кістки: Цей тест оцінював біль або слабкість під час ізометричного скорочення підошовного згинання гомілковостопного суглоба в нейтральному положенні. Якщо відчувався біль або слабкість, тест вважався позитивним.
4. Біль під час підйому на п'яту на одній нозі (SLHR) або нездатність зробити це: Було протестовано підйом каблука на одній нозі. Якщо людина відчувала дискомфорт під час тестування або не могла його завершити, тест вважався позитивним.

Ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату було виконано для оцінки заднього великогомілкового сухожилля на наявність змін у градаціях сірого, які, як вважають, відображають структурну патологію сухожилля. Ультразвукове сканування проводив дослідницький рентгенолог/сонограф з більш ніж 20-річним досвідом роботи. Учасників розташовували так, щоб їхні щиколотки знаходилися в нейтральному положенні. Сонограф застосував стандартну техніку обстеження, зробивши поздовжні та поперечні знімки заднього великогомілкового сухожилля.

Це дослідження мало на меті порівняти людей, які отримали позитивний результат, з тими, хто його не отримав, як за клінічними тестами, так і за результатами ультразвукового дослідження. Крім того, було досліджено надійність тестів на тендинопатію заднього великогомілкового м'яза та вивчено зв'язок між клінічними тестами та результатами ультразвукового дослідження. 

Результати

П'ятдесят два учасники з медіальним болем у гомілковостопному суглобі та/або стопі були включені в дослідження. У середньому їм було 46,2 років, і вони повідомили, що за останній тиждень відчували найсильніший біль за шкалою 6,5/10.

З 52 учасників у 22 були виявлені зміни сухожиль у сірій шкалі і, відповідно, "позитивний" результат УЗД. Розглядаючи тести на тендинопатію задньої великогомілкової кістки, дослідження показало, що:

• Люди з позитивним результатом тесту на піднімання п'яти на одній нозі мали більш пронозовану стопу, як показав індекс постави стопи, більш рухливі стопи і в середньому на 10 кг важчі. Припускають, що таке збільшення рухливості середньої частини стопи та вищий ІМТ збільшує навантаження на заднє великогомілкове сухожилля, оскільки його функція полягає в тому, щоб утримувати стопу в жорсткому положенні та забезпечувати стабільну основу для опори при пересуванні.
• Особи з позитивним результатом на видимий та/або відчутний набряк і болючість при пальпації мали більшу пронацію стопи, а особи з набряком мали вищий ІМТ, ніж ті, у кого був позитивний результат. 
• У тих, хто пройшов позитивний або негативний тест на біль або слабкість при ізометричному скороченні, не було ніяких відмінностей.
• Люди зі структурними змінами на УЗД були в середньому на 10 років старші і мали більш викривлені стопи.

Дослідження надійності показало, що тест на піднімання п'яти на одній нозі має найвищу міжрейтингову узгодженість, а показник Каппа вказує на значну узгодженість. У 87,5% випадків експерти погодилися. 

При порівнянні ультразвукового дослідження з тестами на тендинопатію заднього великогомілкового м'яза не було виявлено жодних значущих зв'язків.

• Біль під час виконання тесту з підняттям п'яти на одній нозі або нездатність виконати цей тест був тестом з найвищим зв'язком з результатами УЗД. Відношення шансів становило 5,8, але довірчий інтервал був неточним, оскільки коливався від 1,7 до 20,4. 
• Поєднання пальпації та навантаження було помірно пов'язане з результатами УЗД. Тут також довірчий інтервал був неточним і коливався від 1,2 до 13,1)
• Ультразвукове дослідження було позитивним майже у тих самих випадках, що й позитивний або негативний результат тесту на підняття п'яти на одній нозі.

Питання та думки

Це дослідження дозволяє нам зробити такий висновок: 

• Тест на підняття п'яти на одній нозі виявився найнадійнішим з точки зору узгодженості між експертами. Він мав найвищий зв'язок зі структурними змінами на УЗД. 
• Цей тест був кращим за ізометричний тест на згинання та розгинання гомілковостопного суглоба з ручним опором з нейтрального положення. 
• З іншого боку, болючість при пальпації була найменш надійним тестом і мала слабкий зв'язок з результатами УЗД. 
• Ультразвукове дослідження саме по собі не мало місця в діагностиці задньої тендинопатії великогомілкової кістки, оскільки багато пацієнтів мали позитивні результати клінічних тестів без структурних аномалій на УЗД, і навпаки. 

Мене вразило те, що автори вказали, що ультразвукове дослідження не є необхідним для діагностики захворювання, що підтверджено консенсусом Міжнародного наукового симпозіуму з тендинопатії. Проте вони порівняли поширені тести на задню тендинопатію великогомілкової кістки з ультразвуковою оцінкою сухожилля, щоб визначити зв'язок між ними. Вони дійшли висновку, що "на рівні групи позитивний тест на підняття п'яти на одній нозі в 6 разів частіше пов'язаний зі структурними змінами на УЗД, ніж негативний тест на підняття п'яти на одній нозі" і, таким чином, є найкращим тестом для діагностики цього стану. За відсутності золотого стандарту, я розумію, що це був найкращий спосіб провести це дослідження. З іншого боку, це здається трохи дивним.

За відсутності золотого стандарту, тендинопатія заднього великогомілкового сухожилля залишається клінічним діагнозом, який можна підтвердити за допомогою УЗД, але ультразвукові зміни самі по собі не можуть бути використані для діагностики тендинопатії заднього великогомілкового сухожилля. Тести на задню тендинопатію великогомілкової кістки, які продемонстрували найкращий зв'язок з ультразвуковими змінами, - це біль та/або неможливість виконання тесту на підняття п'яти на одній нозі або поєднання позитивної пальпації та позитивного тесту на підняття п'яти на одній нозі чи інверсії підошовного згинання з опором. Проте довірчі інтервали були широкими, а отже, цьому зв'язку не вистачало точності.

Поговори зі мною про ботаніку

Ця вибірка мала відносно високий вихідний рівень болю та найгірший рівень болю 4,4/10 та 6,5/10 відповідно. Однак ми не знаємо, як довго вони страждали від болю в середній частині стопи та гомілковостопному суглобі. Вибірка також мала високий ІМТ. Ви повинні враховувати це, порівнюючи свого пацієнта з цією вибіркою.

Позитивним було те, що автори відібрали тести на основі доказів, які з'явилися в їхньому систематичному огляді в 2017 році. Таким чином вони утрималися від використання всіх можливих рухів і тестів, але зробили аналіз простим. 

З іншого боку, вони використовували максимальну висоту підйому каблука на одній нозі, але ця висота спостерігалася візуально, що є менш надійним. Можливо, що деякі учасники не піднімали п'яти до кінця, і це призвело до меншої больової провокації і, відповідно, до негативного результату тесту. Краще було б переконатися, що учасники піднімаються на п'ятах до кінця, а потім оцінити тест на підняття п'яти на одній нозі як позитивний чи негативний.

Крім того, автори стверджують, що у багатьох людей позитивний результат при пальпації, але негативний при ультразвуковому дослідженні. Тоді вони дійшли висновку, що багато інших структур у цьому регіоні можуть бути відповідальними за позитивну провокацію болю. Звичайно, біль при пальпації в цій ділянці може означати багато, але вся суть проведення цього дослідження полягала в тому, щоб знайти клінічний тест для діагностики стану, оскільки ми знаємо, що ультразвук не в змозі відрізнити людину з болем від людини без болю (Mills et al.). 2020). Це дослідження виявило слабкий зв'язок між тестами на задню тендинопатію великогомілкової кістки та результатами УЗД, але все ж таки, схоже, багато в чому покладається на результати УЗД, що мені здається дивним.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні було вивчено тести на задню тендинопатію великогомілкового сухожилля і виявлено, що тест на підняття п'яти однією ногою є найнадійнішим і найтісніше пов'язаним з позитивними результатами ультразвукового дослідження сухожилля. Інші тести, такі як пальпація сухожилля, ручне скорочення підошовного згинання з інверсією від нейтрального положення та набряк сухожилля, мали слабкий зв'язок з результатами УЗД та помірну достовірність. Ультразвук сам по собі не може бути використаний як діагностичний інструмент при задній тендинопатії великогомілкової кістки.

Посилання

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Клінічні тести задньої тендинопатії великогомілкової кістки: Чи є вони надійними і наскільки добре вони відображають структурні зміни на зображеннях? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. ПМІД: 33779216. 

Додаткове посилання

Міллс Ф.Б. 4-й, Вільямс К., Чу Ч., Борнеманн П., Джексон Д.Б. 3-й. Поширеність аномальних результатів ультразвукового дослідження безсимптомних задніх великогомілкових сухожиль. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Червень 21. ПМІД: 32567358.