Вступ

У двох попередніх багатоцентрових РКД артроскопічне відновлення лабрального суглоба було визнано кращим за консервативне лікування, але ці дослідження були зосереджені на молодих пацієнтах. Для людей похилого віку з симптоматичними розривами ацетабулярно-лабральних зв'язок неясно, якому варіанту лікування надавати перевагу. Крім того, у літніх людей часто спостерігаються ознаки остеоартрозу кульшового суглоба, що може негативно вплинути на результати після артроскопії кульшового суглоба. Тому незрозуміло, чи можуть люди похилого віку отримати користь від артроскопічного ендопротезування кульшового суглоба. Це дослідження було сфокусоване на пацієнтах із симптоматичними розривами лабіринту старше 40 років.

Методи

Було проведено одноцентрове РКД, в яке були включені пацієнти з симптоматичними розривами лаберальних зв'язок, підтвердженими МРТ. Перед рандомізацією всі учасники пройшли 3-місячний курс консервативного лікування, що складався з ін'єкцій кортикостероїдів та щонайменше 8 тижнів контрольованої базової фізіотерапії, включаючи програму домашніх вправ. Якщо після цих трьох місяців покращення не спостерігалося, пацієнти були рандомізовані для участі в дослідженні.

Всі артроскопічні процедури були стандартизовані і виконувалися одним хірургом. Післяопераційний протокол був розроблений спільно хірургом та фізіотерапевтами. Протокол фізіотерапії для учасників, рандомізованих для отримання консервативного лікування, складався з 24-тижневої контрольованої програми вправ, спрямованої на нормалізацію ходи та оптимізацію амплітуди рухів, з одночасною поступовою інтеграцією силових тренувань.

Результатами цього дослідження були Міжнародний інструмент оцінки результатів лікування кульшового суглоба (iHOT-33) та модифікована шкала Harris Hip Score (mHHS) через 12 місяців після рандомізації. Вторинними результатами були підшкали активності повсякденного життя та спорту (HOS-ADL та HOS-SSS), оцінка неартритного стегна, оцінка функції нижніх кінцівок та оцінка болю за візуальною аналоговою шкалою. Ці результати були зібрані на початковому етапі та через 3, 6 і 12 місяців після рандомізації.

Результати

Було включено 90 пацієнтів, за 81 з них спостерігали протягом 12 місяців. Їхній вік коливався від 40 до 67 років. Група артроскопії складалася з 42 учасників, а 39 отримували лише фізіотерапію. Високий рівень перехресного зв'язку спостерігався у 28 пацієнтів, які перейшли на артроскопію в середньому через 190 днів.

Аналіз намірів щодо лікування показав, що артроскопія призвела до значно вищих середніх загальних балів за шкалами iHOT-33 та mHHS протягом усього періоду лікування порівняно з фізіотерапією. Аналіз чутливості підтвердив результати аналізу наміру лікувати.

Питання та думки

Перехресний перехід дозволявся лише тоді, коли пацієнти пройшли щонайменше 14 тижнів фізіотерапії та коли лікуючий фізіотерапевт визначив, що пацієнти досягли максимально можливого покращення лише за допомогою фізіотерапії. Дозвіл на перехресне включення може бути варіантом запобігання виходу пацієнтів з дослідження. Однак це може поставити під загрозу висновки, зробивши дослідження недійсним. Однак автори спробували впоратися з цим, провівши кілька аналізів чутливості (аналіз "як лікували", аналіз "лікування-невиконання") поряд з аналізом наміру лікувати. Аналіз "як лікували" означав, що учасників аналізували в міру того, як вони отримували лікування, і що бали, отримані учасниками до переходу, були віднесені до групи фізіотерапії, а після переходу - до групи хірургічного втручання. Аналіз "лікування-невдача" екстраполював бали до перехресного дослідження на 12-місячні бали.

Перед рандомізацією всі учасники пройшли 3-місячну консервативну програму. Було б цікаво дізнатися, чи вплинуло це на результати. Чи призводить це до збільшення ефекту від артроскопії і чи варто рекомендувати пацієнтам проходити інтенсивну передопераційну програму фізіотерапії?

Якщо уважніше придивитися до результатів, то можна побачити, що хоча група артроскопії перевершила групу фізіотерапії, деякі учасники, які не переходили і отримували фізіотерапію, також значно покращили свої показники. Це, а також той факт, що для включення в дослідження і рандомізації потрібно було "провалити" щонайменше 3 місяці безопераційного лікування, може означати, що деяким пацієнтам, можливо, доведеться провести більше часу на фізичній терапії, ніж 3 місяці, які вимагаються в цьому випадку, перш ніж можна буде очікувати поліпшення стану. На жаль, у цьому дослідженні було недостатньо ресурсів для вивчення прогностичних факторів успіху безопераційного лікування, тому це залишається нез'ясованим.

Поговори зі мною про ботаніку

Дослідження було дуже добре сплановане і враховувало кілька факторів, які часто не враховуються в РКВ, наприклад, проблема роботи з суб'єктами, які перетинають кордон, чітке пояснення відхилень від протоколу. Рішення були прийняті правильно, а їхній вплив належним чином врахований. Наприклад, 12-місячний результат може здатися дуже коротким. Однак автори стверджували, використовуючи докази, що вони очікували на перехресний зв'язок між суб'єктами. Довга кінцева точка могла призвести до високого кросинговеру, що підвищує ризик виявлення помилок другого типу. Вони обрали "первинну кінцеву точку, достатньо довгу, щоб бути клінічно інформативною, але достатньо коротку, щоб заохотити пацієнтів залишатися в призначеному відділенні лікування... і забезпечити час для повної реабілітації".

Результати показали, що післяопераційне покращення показників PROM у пацієнтів з обмеженим рентгенологічним остеоартрозом було значно вищим порівняно з пацієнтами з вищими оцінками за шкалою Tönnis (і, відповідно, з більшою кількістю ознак рентгенологічного остеоартрозу). Це вказує на те, що раннє хірургічне втручання може призвести до кращих результатів у людей старше 40 років. Однак це не було основною метою цього дослідження, і воно не було спрямоване на вивчення цього питання. Тому з цього дослідження не можна зробити висновок про це.

Отримуйте домашні повідомлення

Артроскопія може розглядатися як варіант лікування у пацієнтів із симптоматичними розривами ацетабулярної лабри у віці 40 років і старше. Навіть у тих, хто має ознаки остеоартрозу, операція може призвести до хороших результатів. У цьому дослідженні застосовували передопераційну фізіотерапію перед рандомізацією пацієнтів, тому це могло вплинути на результати артроскопії. Деякі пацієнти, які "провалили" 3 місяці консервативного лікування, включаючи ін'єкції кортикостероїдів і фізіотерапію, які були рандомізовані в групу фізіотерапії, показали значне поліпшення, що може означати, що 3 місяці консервативного лікування перед переходом до артроскопії може бути занадто коротким терміном.

Посилання

Мартін, С. Д., Абрахам, П. Ф., Вараді, Н. Х., Назал, М. Р., Конавей, В., Квінлан, Н. Дж. та Алпо, К. (2021). Артроскопія кульшового суглоба порівняно з фізичною терапією для лікування симптоматичних розривів кульшової западини у пацієнтів старше 40 років: рандомізоване контрольоване дослідження. Американський журнал спортивної медицини, 49(5), 1199-1208.