Вступ

Після перенесеної легкої черепно-мозкової травми в деяких людей можуть з’явитися стійкі симптоми пострусного синдрому (посткомоційні симптоми). Вони можуть включати головний біль, запаморочення, втому, когнітивні труднощі, емоційні прояви, сенсорну чутливість і зниження толерантності до фізичної активності. Доказова база змістила акцент із рекомендацій щодо тривалого відпочинку до того моменту, коли симптоми зменшаться, на більш активний підхід. Тепер рання фізіотерапія та контрольовані вправи є основою лікування. 

Хоча симптоми часто поліпшуються впродовж перших тижнів після травми, значна підгрупа продовжує відчувати обмеження протягом місяців або довше. Більшість доказів щодо лікування, спрямованого на ці постконтузійні симптоми, походить з популяцій юних спортсменів та підлітків, де конкретні вправи показали перспективні результати. Наприклад, Howell та співавт. (2022) виявили, що участь у структурованій 8-тижневій програмі нейром’язового тренування після струсу мозку є здійсненним і перспективним підходом, щоб суттєво знизити ризик подальших м’язово-скелетних травм нижніх кінцівок у підлітків.

Поширеними наслідками у підлітків є повернення до гри та ризик повторної травми. Втім, у дорослих, які живуть у громаді, легкі черепно-мозкові травми найчастіше виникають через звичайні побутові випадки — як-от дорожньо-транспортні пригоди або падіння — а не через спортивні травми. Це може спричиняти відмінності в тому, як саме проявляються симптоми, і вимагати інших показників результату, ніж у підлітків або спортсменів. Частина дорослих може повідомляти, що фізичні вправи загострюють їхні симптоми. І якщо з цим не працювати, тривалий відпочинок та обмеження активності можуть сприяти дезадаптації (декондиціюванню), страху спровокування симптомів і збереженій непереносимості фізичних навантажень.

Дослідження Langevin та співавт. (2022) показало, що аеробна активність, яку проводять із орієнтиром на пороги симптомів, є дієвим первинним втручанням для дорослих із тривалими постконтузійними проявами. Campbell та співавт. (2025) вказує, що раннє втручання забезпечує швидше покращення моторної активації та контролю балансу в дорослих — порівняно з відкладеною фізіотерапією. Попри ці напрацювання, у науковій літературі досі бракує даних щодо того, як саме найкраще виконувати протоколи активної реабілітації для дорослих, які живуть у громаді. Хоча аеробні вправи нижче порогу симптомів демонструють сильну ефективність у скороченні термінів відновлення в підлітків-спортсменів, дуже мало рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) системно оцінювали, як це впливає на вираженість симптомів, непереносимість фізичного навантаження та загальне психологічне й фізичне функціонування в дорослих під час тривалої (персистуючої) фази після ушкодження. Крім того, ще не визначені чіткі клінічні параметри для безпечного призначення вправ у цій популяції. Цей клінічний прогал показує, що потрібен РКД, аби перевірити, чи можна, додаючи структуровані аеробні вправи нижче порогу симптомів до мультидисциплінарного плану лікування, безпечно зменшити тривалу вираженість симптомів і ефективно “розвернути” непереносимість фізичних навантажень у дорослих.

Методи

Це односліпе рандомізоване контрольоване дослідження з паралельними групами оцінювало додатковий ефект аеробних вправ із субпороговим порогом за симптомами (SSTAE) порівняно з лікуванням як зазвичай протягом 12-тижневого періоду втручання. Дослідження проводили в амбулаторній клініці після черепно-мозкової травми (ЧМТ) в Осло, Норвегія.

Дорослі віком від 18 до 60 років із легким черепно-мозковим травмуванням (мТБІ), діагностованим за критеріями ВООЗ, які мали стійкі постконтузійні симптоми протягом 3–24 місяців після травми, та повідомляли про посилення симптомів під час фізичних вправ, а також мали позитивний базовий тест Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT), були придатні для включення. Осіб із тяжкими неврологічними/психіатричними станами, протипоказаними серцево-судинними захворюваннями, травмами кінцівок, що обмежують рухи, зловживанням психоактивними речовинами, недостатнім рівнем володіння норвезькою мовою або з негативним базовим BCTT було виключено.

Обидві групи отримували індивідуалізовану мультидисциплінарну допомогу через амбулаторну клініку травматичної черепно-мозкової травми. Залежно від клінічної потреби, це могло включати консультації з:

• лікар з фізичної медицини та реабілітації;
• нейропсихолог;
• ерготерапевт;
• соціальний працівник; або
• фізіотерапевт.

Фізіотерапія в межах стандартного лікування в першу чергу була спрямована на запаморочення, порушення рівноваги, проблеми опорно-рухового апарату та загальні поради щодо фізичної активності.

Група втручання: Аеробні вправи нижче порогового рівня за субсимптомами

Учасники групи втручання пройшли 12-тижневу програму аеробних вправ на додаток до звичного лікування. Впровадження втручання почалося з вступної сесії, де пояснили:

• обґрунтування для вправ за порогом субсимптомів;
• індивідуалізоване призначення вправ;
• моніторинг частоти серцевих скорочень;
• управління загостренням симптомів; і
• як безпечно прогресувати вправи.

Після цього учасники пройшли дві контрольовані сесії на тредмилі під наглядом фізіотерапевта в лікарні. Після вступного періоду більшість вправ виконували самостійно. Учасники могли обрати зручні для себе види аеробної активності та тренувань вдома або в іншому місці за умови, що можна було контролювати частоту серцевих скорочень. Учасників попросили тренуватися 3–5 разів на тиждень приблизно по 35 хвилин: з 5-хвилинною розминкою, 20 хвилинами на інтенсивності, визначеній протоколом, і 5–10 хвилинною заминкою.

Цільову інтенсивність призначали на рівні 80–90% частоти серцевих скорочень, за якої під час Buffalo Concussion Treadmill Test з’являлися або посилювалися симптоми. Для учасників, у яких поріг симптомів був нижчим за 110 уд/хв, призначену інтенсивність встановлювали на рівні 110 уд/хв. Автори використали це мінімальне значення, щоб гарантувати, що фізичне навантаження досягає інтенсивності, достатньої для віднесення його до аеробних вправ.

Учасників не просили повністю уникати будь-яких провокацій симптомів. Натомість їм дали рамку для керування симптомами. Коли симптоми посилювалися під час вправ, їм пояснили, що вони мають:

1. зменшити інтенсивність вправ або ненадовго зробити паузу;
2. продовжуйте тільки після того, як симптоми вщухли;
3. зупиніть сеанс, якщо симптоми зберігалися; і
4. відновіть вправу в інший день.

Мета полягала в тому, щоб уникнути загострення симптомів, яке тривало б довше ніж до наступної ночі.

Контрольна група

Контрольна група продовжувала стандартне мультидисциплінарне лікування та отримувала загальні рекомендації щодо фізичної активності — усно й у письмовій формі.

Учасників поінформували, що:

• легка фізична активність була безпечною;
• частоту та тривалість можна поступово збільшувати; і
• прогресію слід визначати з урахуванням їхньої переносимості постконтузійних симптомів.

Учасники контрольної групи також пройшли тест Buffalo Concussion Treadmill Test на початку дослідження, але результати тесту не використовували для формування індивідуалізованої інструкції з частоти серцевих скорочень.

Результати

Результати вимірювали на початку, через 12 тижнів і через 6 місяців. Первинним результатом була загальна вираженість симптомів після струсy мозку, яку оцінювали за допомогою Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. У цьому опитувальнику є 16 симптомів, тож підсумковий бал становить від 0 до 64. Більші бали означають більшу вираженість симптомів.

Другий показник результатів — непереносимість фізичного навантаження, яку оцінювали за допомогою:

• поріг симптомів як відсоток від оціночної максимальної частоти серцевих скорочень; і
• хвилин, виконаних до зупинки Buffalo Concussion Treadmill Test.

Під час тесту на толерантність до бігової доріжки при струсi мозку Buffalo учасники рухалися жвавим кроком приблизно 5,8 кілометра на годину. Нахил бігової доріжки збільшували на 1% щохвилини.

Щосекунди оцінювач фіксував частоту серцевих скорочень, тип і інтенсивність симптомів за числовою шкалою рейтингу від 0 до 10, а також сприйняте навантаження (RPE) за шкалою Борга від 6 до 20.

Тест завершувався, коли було продемонстровано або переносимість навантаження, або непереносимість навантаження. Переносимість навантаження визначали як досягнення показника Borg (шкала сприйняття навантаження) щонайменше 18 або більше ніж 90% від розрахункової максимальної частоти серцевих скорочень — без суттєвого погіршення симптомів.

Непереносимість фізичного навантаження визначали як збільшення щонайменше на три бали наявних симптомів або появу нового симптому, за який додатково нараховували один бал. Порігова частота серцевих скорочень за симптомами — це частота серцевих скорочень, зафіксована на момент припинення тесту через посилення симптомів. Це значення було подано у відсотках від розрахункової максимальної частоти серцевих скорочень з використанням:

Частота серцевих скорочень на момент припинення тесту ÷ [211 − (0,64 × вік)]

Дослідники також зафіксували кількість хвилин, виконаних до того, як тест зупинили.

Результати

Загалом було рандомізовано 81 дорослого: 41 — у групу втручання та 40 — у контрольну групу. Їхні демографічні показники та характеристики, пов’язані з травмою, були зіставними між групами. 

Додавання структурованих аеробних вправ із пороговою інтенсивністю щодо субсимптомів не знизило на рівень більше, ніж стандартне лікування як звично з порадами щодо загальних вправ, показник за Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — це був наш основний результат. На 12-му тижні скоригована різниця між групами становила −0,46 бала (95% ДІ −4,39 до 3,47; P = .82), а через шість місяців — 2,91 бала (95% ДІ −1,06 до 6,86; P = .15); жодна з цих різниць не була статистично значущою. В обох групах з часом результати покращувалися: на 12-му тижні в групі структурованих вправ показники зменшилися на 6,52 бала, а в контрольній групі — на 6,06 бала; через шість місяців відповідно на 8,51 і 11,41 бала.

Щодо вторинних результатів, які оцінювали за допомогою Buffalo Concussion Treadmill Test, результати показують, що структурована програма аеробних вправ із порогом субсимптомів покращила переносимість навантаження краще, ніж звичайний догляд, через 12 тижнів. У групі вправ учасники досягали порогу симптомів на 5,92 відсоткових пункти вище порівняно з їхньою оціненою максимальною частотою серцевих скорочень, ніж у групі контролю (95% ДІ, 0,84–11,0; P = .022). Група вправ збільшила поріг на 11,52 відсоткових пункти, тоді як у групі контролю — на 5,65 відсоткових пункти. 

На практиці середній порог у групі вправ зріс приблизно зі 136 до 158 ударів за хвилину, тоді як контрольна група покращилася приблизно до 147 ударів за хвилину. Крім того, група вправ продовжувала перебувати на тредмілі приблизно на дві хвилини довше через 12 тижнів, ніж контрольна група (різниця між групами 1,95 хвилини, 95% ДІ 0,09–3,81; P = .039).

Через шість місяців різниця в больовому порозі для симптомів залишалася близько п’яти відсоткових пунктів, але вже не була статистично значущою (4,98 відсоткових пунктів, 95% ДІ −0,20 до 10,15; P = .059). Так само зникла різниця в тривалості бігової доріжки: в обох групах показники покращилися майже на п’ять хвилин від вихідного рівня. Не було виявлено статистично значущих відмінностей між групами щодо якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, депресії, тривоги, втоми або самозвітованої фізичної активності, хоча в більшості цих показників обидві групи покращувалися з часом.

Питання та думки

Непереносимість фізичних навантажень після перенесеної легкої черепно-мозкової травми створює важливу клінічну дилему в практиці: пацієнти можуть повідомляти, що фізичні вправи посилюють їхні симптоми, але тривалий відпочинок і обмеження активності можуть сприяти дезадаптації (декондиціюванню), страху провокації симптомів і збереженню непереносимості навантажень. Це дослідження показало, що структурована програма прискорила покращення переносимості фізичних навантажень (вторинний результат) через 12 тижнів, однак контрольна група значною мірою наздогнала з часом, і різниця між групами зникла через 6 місяців. Втім первинний результат — сумарний бал опитувальника Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — через 12 тижнів не відрізнявся між групою втручання та групою, яка отримувала загальні рекомендації щодо фізичної активності. 

Або загальних рекомендацій щодо фізичних вправ уже було достатньо, або, можливо, дослідження було недостатньо потужним, щоб виявити справжню різницю в первинному результаті, або ж використання сумарного показника було надто широким. Розрахунок розміру вибірки показав, що потрібно 96 учасників, але рандомізовано було лише 81. Це підвищило ризик хибнонегативного результату, особливо для менших ефектів лікування. Опитувальник Rivermead об’єднує фізичні, когнітивні, емоційні та сенсорні симптоми в загальний сумарний показник. Деякі симптоми, наприклад чутливість до світла або шуму, можуть не реагувати на аеробні вправи правдоподібно — особливо не тоді, коли реабілітаційну програму проводять у шумному тренажерному залі. Отже, широкий загальний показник може «замаскувати» покращення в тій підгрупі симптомів, яка більш імовірно реагує на фізичні вправи. Втручання було спрямоване саме на непереносимість фізичного навантаження, проте як первинний результат обрали загальний тягар симптомів. Пацієнт може краще переносити фізичне навантаження, повернутися до велотренувань або брати участь у реабілітації більш повно, не повідомляючи про суттєві зміни в чутливості до світла, порушеннях сну, дратівливості чи когнітивних симптомах.

Тож негативний первинний результат не має перекреслювати знахідку щодо толерантності до фізичного навантаження. Водночас покращення результатів на тредмилі не слід подавати як доказ того, що всі симптоми після струсy головного мозку покращилися.

Цей вид втручання може не знадобитися для ведення кожного пацієнта з постконтузійним синдромом, адже суттєвих відмінностей між групами не виявили. Обидві групи були активними протягом втручання, тобто контрольна група не була справжньою контрольною групою. Швидше, це можна було б класифікувати як дослідження, що порівнює групу з контрольованими (під наглядом) фізичними вправами та групу з мінімальним наглядом. 

Сам сам по собі тест на біговій доріжці міг вплинути на контрольну групу. Він, імовірно, давав би учасникам відчуття безпеки під час навантаження, підвищував усвідомлення власних меж симптомів і допомагав би їм самостійно регулювати виконання вправ, навіть без отримання формального призначення за пороговим принципом. Але якщо це так, контрольне втручання може бути таким само хорошим, як підхід із вправами в межах субсимптомного порога. Я особисто думаю, що без підтримки пацієнти під час аеробних вправ не будуть так старатися, щоб перевищити свій поріг симптомів. І, мабуть, не обов’язково так детально їх спрямовувати, якщо ви даєте якісні рекомендації щодо вправ у поєднанні з мультидисциплінарним веденням. 

Оскільки обидві групи покращилися, не було потреби уважно відстежувати кожного учасника окремо. Натомість більш точний підхід полягав би у відборі учасників, які мають базовий страх руху, або ж тих, у кого симптоми настільки виражені, що вони суттєво заважають участі в щоденних активностях — і через це потрібні більш пильний нагляд та підтримка. 

Зокрема, майже 1 із 4 пацієнтів, які підлягали включенню, не відповіли на звернення для участі або відмовилися до базового тестування. Це могло призвести до селекційного зміщення: учасники, які були більш мотивовані до вправ, могли бути більш схильними до участі. Можливо, ті, хто відмовився від участі, мали більше потреби в керівництві щодо покращення толерантності до фізичних навантажень і симптомів після струсy мозку, або щоб допомогти подолати страх руху чи втому. Було б цікаво дослідити третю групу, де учасники виконували роль справжньої контрольної групи: отримували поради, але були не такими активними або активністю займалися менше. Визначити, кому може бути потрібне більше керівництво щодо вправ, здається наступним важливим кроком.

Поговори зі мною про ботаніку

Важливо зазначити: і інтервенція, і вторинні кінцеві показники толерантності до навантаження були виконані на біговій доріжці. Тому повторний вплив BCTT міг підвищити знайомість із темпом, інтерпретацією симптомів і критеріями зупинки — частково, що сприяло кращій результативності тесту. Подібні ефекти навчання спостерігалися в дослідженнях щодо ACL: результативність у повторних клінічних тестах покращувалась навіть без додаткової реабілітації. Це означає, що дослідження не може повністю відокремити справжнє фізіологічне покращення від більшої звичності/ознайомленості з тестом на біговій доріжці.

Дослідники перевірили кілька результатів у двох точках подальшого спостереження, включно з двома показниками толерантності до фізичного навантаження та кількома вторинними (третинними) кінцевими точками, проте вони не коригували поріг значущості для множинного тестування, бо вважали кожну гіпотезу окремо. Такий підхід може бути обґрунтованим, якщо кінцеві показники чітко заздалегідь визначені та ієрархічно класифіковані. Втім, що більше статистичних тестів виконують, то вища ймовірність того, що принаймні один результат виявиться статистично значущим випадково. Це важливо, бо значущі знахідки щодо вторинних кінцевих точок мали p-значення 0,022 і 0,039, а не вкрай малі p-значення. Схожість двох результатів 12-тижневого тесту з фізичним навантаженням підтримує наявність ефекту, але відтворення в майбутніх дослідженнях усе ще залишається важливим, перш ніж ми зробимо висновок, що цей ефект був справжнім.

Дуже важливо відзначити втрату учасників для подальшого спостереження в цьому аналізі вторинного результату. Із 81 рандомізованого учасника на старті лише 63 пройшли тестування через 12 тижнів, а 53 — через 6 місяців. Для відсутніх значень тесту дослідники перенесли останнє зафіксоване значення учасника. Вони повідомили, що інші підходи до імпутації давали неправдоподібні оцінки за межами «стелі» тесту або ж створювали упереджене зважування. Перенесення останнього спостереження вперед — це просто, але цей підхід припускає, що після останнього вимірювання учасники не покращилися і не погіршилися. У дослідженні з відновленням така умова може бути нереалістичною. Аналіз чутливості із використанням кількох правдоподібних припущень щодо відсутніх даних допоміг би показати, чи був результат щодо толерантності до навантаження надійним, але, на жаль, його не проводили.

Повідомлення на пам'ять

Чи є аеробні вправи нижче порога симптомів ефективним способом лікування стійких постконтузійних симптомів у дорослих? Все залежить від того, який показник вимірювання. Додавання структурованої програми аеробних вправ, керованої частотою серцевих скорочень, до мультидисциплінарного звичного лікування не зменшило загальне навантаження постконтузійних симптомів, яке оцінювали за підсумковим балом опитувальника щодо фізичних, когнітивних і емоційних симптомів за минулий тиждень, у порівнянні зі звичним лікуванням і загальними порадами щодо фізичної активності.

Це покращило толерантність до фізичних навантажень через 12 тижнів; однак це був вторинний результат. Учасники могли тренуватися на вищій частоті серцевих скорочень і трохи довше до того, як симптоми посилювалися через 12 тижнів, але вже не могли цього зробити через 6 місяців — тоді в обох групах показники покращення з часом були подібними. Це означає, що спостережувані ефекти аеробних вправ у підлітків не обов’язково переносяться на позитивні ефекти у дорослих. 

Зважаючи на те, що дослідження було меншим за запланований і порівнювало структуровані вправи з контрольною умовою, де учасники вже були доволі активними, складно визначити, чи помірна перевага в переносимості навантаження через 12 тижнів відображає саме фізіологічний ефект тренування з пороговими стимулами, чи є результатом сукупного впливу багаторазового тестування, супервізії, навчання, моніторингу та більшої структурованості програми вправ.

Отже, жорстка відповідь на це питання — чи є субпорогові аеробні вправи ефективним варіантом ведення стійких посткомоційних симптомів — швидше за все, ні. М’яка відповідь може бути «так», але лише в тому випадку, коли один із стійких посткомоційних симптомів у вашого пацієнта — це непереносимість фізичних навантажень, через яку знижується залученість до повсякденних активностей і повсякденного життя. Спираючись на це дослідження, ми не можемо зробити висновок, що субпорогові вправи корисні для когнітивних або емоційних симптомів; однак вони можуть допомогти людині подолати фізичні обмеження. Це потребує додаткового підтвердження в аналізі первинних результатів. Критично важливий наступний крок — визначити, які характеристики пацієнта прогнозують відчутну додаткову відповідь на тренування в субпороговому режимі

Насамкінець, дослідження проводили в спеціалізованій мультидисциплінарній клініці черепно-мозкової травми. Результати можуть відрізнятися в звичайній первинній медичній допомозі, у спортивних клініках або в практиках фізіотерапії, якщо немає доступу до ширших реабілітаційних послуг.

Посилання

Валаас, Л.-Й. В., Соберг, Г. Л., Расмуссен, М. С., Стінструп, С. Е., Брунборг, C., РОЕ, К. А., & Клеффелгард, І. (2026). Вплив аеробних вправ із субпороговою інтенсивністю на стійкість постконкусійних симптомів і непереносимість фізичного навантаження: рандомізоване контрольоване дослідження. Фізична терапія, 106(6).