Вступ

Хронічні пацієнти з болем часто відчувають себе покинутими напризволяще, оскільки лікування їхнього болю часто не є повністю успішним. З часом у них можуть розвинутися депресивні стани, або їм важко впоратися з болем, вони відчувають тривогу і стрес - це все людські реакції, але це, в свою чергу, є контрпродуктивним і лише штовхає їх далі в порочне коло. Обговорюючи роль стресу і депресії у виникненні хронічного болю, лікарі повинні пам'ятати, що їх пояснення можуть бути сприйняті деякими пацієнтами як зневажливі, що потенційно може викликати гнів або образу. Найчастіше вони відчувають, що їх не розуміють, і хоча спілкування з лікарем передбачає добрі наміри, буває важко зрозуміти, що саме призводить до того, що біль стає хронічним, і це також стосується нас як лікарів. Тому ця публікація Fülöp et al. (2025) мала на меті розширити наші знання про зв'язок між стресом і болем та про те, як психосоціальний дистрес може викликати хронічний біль.

Методи

Ця стаття написана як "короткий огляд", що підсумовує нещодавню літературу. Важливо знати, що це не систематичний огляд. Натомість автори синтезували існуючі дослідження, щоб представити свій погляд на взаємодію між хронічним болем, стресом та супутніми афективними розладами. Огляд присвячений фіброміалгії як частині хронічного первинного болю, визначеного Міжнародною асоціацією з вивчення болю (International Association for the Study of Pain) (Nicholas et al. 2019).

Дані були отримані з огляду літератури з

• Клінічні дослідження пов'язані з хронічним болем, стресом і розладами настрою, включаючи результати функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ) і посмертного дослідження тканин мозку.
• Експерименти на тваринах, що мають трансляційне значенняз особливим акцентом на моделях хронічного первинного болю у гризунів, зокрема тих, що використовують парадигму хронічного стресу як етіологічний фактор.

З особливою специфікою на фіброміалгію, автори класифікували та представили результати, що стосуються:

• Клінічні дані про взаємодію стресу та болю при фіброміалгії.
• Доклінічні моделі використовуються для дослідження хронічного первинного болю і механізмів болю, пов'язаних зі стресом, з узагальненням різних моделей на гризунах (наприклад, багаторазовий плавальний стрес, переривчастий холодовий стрес, багаторазовий звуковий стрес, хронічний стрес обмеження, моделі, викликані резерпіном, і моделі, викликані кислим сольовим розчином) і спостережуваних поведінкових (біль і настрій) і молекулярних змін (нейрозапалення і запальні механізми).
• Взаємозв'язок між розладами настрою (занепокоєння, депресія) та хронічним болем.
• Роль нейрозапалення та нейропластичності змінюється як спільні механізми, що об'єднують клінічні та доклінічні дані.
• Потенційні механізми та нові терапевтичні мішені

Вони мали на меті надати всебічний огляд сучасного розуміння в цій галузі, щоб підкреслити потребу в нових підходах до терапії і дослідити зв'язок між стресом і болем.

Результати

В огляді знайдено докази, що підтверджують складний взаємозв'язок між хронічним психосоціальним дистрессом, нейрозапаленням, змінами нейропластичності та хронічним первинним болем, особливо при фіброміалгії. 

Хронічний психосоціальний дистрес як етіологічний та обтяжуючий фактор хронічного первинного болю

Клінічні дані виявили позитивну кореляцію між вихідним рівнем стресу та оцінкою інтенсивності болю при фіброміалгії та інших хронічних поширених больових станах у поздовжній проспективній когорті. Як стрес, так і катастрофізація болю показали сильні позитивні кореляції з тяжкістю болю та співіснуванням декількох хворобливих захворювань. Психосоціальні стресори впливають на патогенез болю в попереку, а запальний цитокін IL-6, норадреналін і пульс у стані відпочинку вважаються прогностичними показниками. Підтверджено вплив хронічного болю на рівень стресу, занепокоєння та депресії, а психопатологічні профілі, стрес та механізми подолання пов'язані з ознаками фіброміалгії та зниженням больового порогу. Трірський соціальний стрес-тест (гострий психосоціальний стрес) знижував термо- та механоноцицептивні пороги, що призводило до гіпералгезії (підвищеної чутливості до болю) та алодинії (болю від не больових стимулів) у пацієнтів з фіброміалгією.

Афективні розлади є поширеними супутніми захворюваннями

Клінічні дані вказують на те, що у пацієнтів з фіброміалгією спостерігається вищий відсоток афективних розладів (депресія та занепокоєння), ніж у здорового населення. Підозрюється, що депресія як супутнє захворювання погіршує результати лікування пацієнтів з фіброміалгією. Тяжкість болю та його катастрофічність у жінок були пов'язані з вищим рівнем депресії та занепокоєння. Такі риси особистості, як невротичність, сумлінність та екстраверсія, пов'язані з ознаками фіброміалгії, включаючи біль, депресію, занепокоєння та рівень стресу

Нейрозапалення та зміни нейропластичності як загальні механізми хронічного первинного болю

Клінічні дослідження показали підвищену гліальну активацію (мікроглії та астроцитів) у мозку пацієнтів з фіброміалгією, що корелює з втомою та болем. Доклінічні дослідження підтвердили, що хронічний стрес індукує активацію мікроглії та астроцитів, а різні запальні параметри піднімаються у тваринних моделях ФМ. Запальні цитокіни (такі як IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) та нейропептиди (субстанція P, гемокінін-1) задіяні як у клінічних, так і в доклінічних умовах, причому деякі з них демонструють позитивну кореляцію з інтенсивністю болю та психологічним дистрессом.

Спостерігаються зміни в мережах мозку та синаптичних зв'язках. У пацієнтів з фіброміалгією функціональний зв'язок між мережею виразності та мережею за замовчуванням підвищений, що корелює з інтенсивністю болю та катастрофізацією. Тваринні моделі також демонструють погіршення зв'язку між мережею значущості та зміну активації мережі за замовчуванням у відповідь на хронічний стрес.

• Спільні механізми: Припускають, що і хронічний біль, і депресія можуть викликати нейрозапалення через взаємодію глії та нейронів і зміни нейропластичності, що робить лікування більш складним. Це ще більше підкреслює зв'язок між стресом і болем.

Потенційні цілі терапії: Огляд вказує на кілька напрямків для майбутньої розробки лікарських засобів, включаючи:

• Аутоімунітет: Показано, що аутоантитіла пацієнтів з фіброміалгією викликають ознаки болю у мишей.
• Нейротрофічні фактори: Хоча рівні NGF були нижчими, а BDNF вищими у пацієнтів з фіброміалгією, блокування сигналізації BDNF продемонструвало профілактику гіпералгезії в деяких моделях тварин, що свідчить про комплексну роль цього фактора.
• Медіатори запалення: Таргетна дія на цитокіни, такі як ІЛ-1, та на фракталкіновий рецептор (CX3CR1), який опосередковує вивільнення ІЛ-1 з мікроглії, є багатообіцяючою на тваринних моделях.

По суті, в роботі зроблено висновок, що стрес, біль і розлади настрою утворюють замкнене коло, поділяючи спільні структури, механізми і медіатори мозку, а нейрозапалення і нейропластичність є ключовими гравцями у зв'язку між стресом і болем.

Питання та думки

Цей огляд надає цінний огляд, але як фізіотерапевти, ми маємо кілька запитань і критичних думок щодо зв'язку між стресом і болем, які спадають нам на думку.

У документі чітко зазначено, що "хронічний психосоціальний дистресХронічний психосоціальний дистрес, як відомо, є єдиним етіологічним та/або обтяжуючим фактором" хронічного первинного болю". Хоча між рівнем стресу і болем виявлено позитивну кореляцію, а завдання, що викликають стрес, знижують больовий поріг, клінічні дані, представлені в цьому огляді, здебільшого є КОРЕЛЯЦІЯ. Точніше було б сказати, що це основний фактор, що сприяє цьому. Слово "лише" може бути перебільшенням без систематичного огляду всіх інших потенційних факторів, які можуть сприяти виникненню болю, і демонстрації того, що вони не відіграють етіологічної ролі. В ідеалі таке остаточне твердження в огляді повинно бути підкріплене вичерпним літературним пошуком і критичною оцінкою всієї релевантної літератури, а не тільки досліджень, які підтримують дану точку зору на зв'язок між стресом і болем.

Моделі на тваринах демонструють біль, викликаний стресом, що посилює причинно-наслідковий зв'язок, але наскільки добре це перекладається на складний людський досвід, де часто збігаються численні фактори? Стрес - це багатофакторний і багатовимірний досвід, який може бути не зовсім схожим між людьми і тваринами, і навіть між людьми. 

В огляді згадуються різні хронічні стресори на тваринних моделях (плавання, холод, звук, обмеження). Хоча вони викликають гіпералгезію, чи всі типи стресу однаково важливі для виникнення хронічного болю, особливо фіброміалгії, і чи всі вони однаково впливають на нього? У статті зазначається, що "хронічний змінний легкий стрес... не підходить для дослідження механізмів болю, спричиненого стресом", що є важливим нюансом. Які специфічні аспекти психосоціального дистресу є найбільш актуальними для людини? Чи має значення тип стрес, його тривалістьчи чи здатність людини справлятися з ним що має найбільше значення? 

Автори визнають, що "жодна модель на тваринах не підходить для рефлексії всіх аспектів складної симптоматики людських захворювань". Це дуже важливий момент. У той час як моделі на тваринах дають уявлення про клітинні та молекулярні процеси, суб'єктивний досвід хронічного болю, його катастрофічність та вплив на повсякденні функції у людей важко відтворити. Як результати, отримані на тваринних моделях, особливо щодо специфічних молекулярних мішеней, можуть бути найбільш ефективно застосовані в клінічній практиці для лікування таких складних станів, як ФМ? Це підкреслює труднощі в розумінні зв'язку між стресом і болем у різних видів тварин.

У документі згадується, що психотерапія може бути ефективною "у довгостроковій перспективі, через кілька місяців, але ці методи лікування зазвичай починаються разом з ліками на більш ранніх стадіях; що також свідчить про комплексну парадигму лікування: спрямованість на психосоціальний компонент цих захворювань...." Хоча стаття зосереджена на молекулярних механізмах, таке формулювання може применшити значний і часто безпосередній вплив психосоціальних втручань на подолання болю, сприйняття болю та якість життя. Чи твердження про "незначний ефект" базується виключно на зменшенні болю, чи воно враховує ширші результати, орієнтовані на пацієнта? 

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча ця публікація дає відповіді на кілька запитань, ми повинні визнати, що вона не є систематичним оглядом і може бути упередженою. Наприклад, психосоціальний дистрес був названий дослідниками як "єдиним етіологічним та/або обтяжуючим фактором для хронічних первинних болів"таких як фіброміалгія. Автори підкреслюють важливість зв'язку між стресом і болем і посилаються на 3 статті, що підтверджують це твердження. Хоча психосоціальний дистрес відіграє важливу роль у виникненні хронічного болю, жодне з трьох згаданих досліджень не вказує на психосоціальний дистрес як на єдиний фактор, що сприяє виникненню болю. 

• Насправді, посилання на Barke et al. 2019 - це посилання, яке не веде на рецензовану статтю. 
• Посилання на Nicholas et al. 2019 р. підкреслює біопсихосоціальну модель у поясненні хронічного болю і визнає психосоціальні фактори, такі як дистрес, але також згадує про нейробіологічні та поведінкові фактори, які можуть бути присутніми у грі. 
• Scholz et al. (2019) підкреслює багатовимірну природу хронічного болю і перераховує різні потенційні чинники: дисфункція нервової системи, емоційний дистрес, соціальний контекст, але знову ж таки не виокремлює хронічний психосоціальний дистрес як єдину причину. Більше того, це посилання стосується хронічного нейропатичного болю, а не хронічного поширеного болю, такого як фіброміалгія.

Таким чином, немає жодних індикацій того, що психосоціальний дистрес є єдиним фактором, хоча в цій статті про це йдеться. Індикація може свідчити про те, що автори надмірно спростили роль психосоціального дистресу, щоб узгодити її з власними дослідженнями та гіпотезами, що називається фреймінгом.

Оскільки ця стаття була задумана як коротка оглядова стаття, вона покладається на якість і надійність первинних досліджень, які вона узагальнює. Але ви повинні усвідомлювати, що систематичний пошук літератури не проводився. Саме дослідження також не представляє нових даних. Таким чином, висновки є настільки сильними, наскільки сильна доказова база, з якої вони спираються, але несистематичний спосіб пошуку літератури авторами підвищує ризик упередженості. Хоча автори добре попрацювали, посилаючись на широкий спектр досліджень, окремі обмеження досліджень (наприклад, розмір вибірки, обрані моделі тварин, методика індукції стресу, показники результатів) впливають на загальні висновки, і оскільки рейтинг доказів не проводився, достовірність узагальнених доказів залишається сумнівною і низькою.

Повідомлення на пам'ять

Хронічний психосоціальний дистрес - це не просто другорядне питання; це фундаментальний фактор розвитку та утримання хронічного первинного болю. Завжди досліджуйте і визнавайте роль стресу, занепокоєння і депресії в болю ваших пацієнтів. Ваша оцінка повинна виходити за рамки суто фізичних факторів. Включіть питання про рівень стресу, механізми подолання, настрій і соціальну підтримку. Це дає більш повну картину стану пацієнта і зв'язку між стресом і болем.

Розкажіть своїм пацієнтам про зв'язок між мозком і тілом та про те, як стрес може впливати на біль через такі механізми, як нейрозапалення і зміни в мозковій проводці (нейропластичність). Це може допомогти їм краще зрозуміти свій біль і залучитись до стратегій самоконтролю.

Хоча огляд зосереджений на молекулярних мішенях, пам'ятайте про цінність психосоціальних втручань. Такі техніки, як уважність, вправи на розслаблення та когнітивно-поведінкові підходи (які можуть бути інтегровані у фізіотерапію), можуть безпосередньо впливати на психосоціальний дистрес, що сприяє виникненню болю. Фізичні вправи є наріжним каменем фізіотерапії хронічного болю. Хоча цей огляд не деталізує механізми, відомо, що фізичні вправи мають протизапальну дію і можуть впливати на нейропластичність. Заохочуйте регулярні, дозовані фізичні вправи, пояснюючи їхню потенційну користь у протидії негативним наслідкам стресу.

Мультидисциплінарний підхід часто необхідний для ефективного вирішення всіх аспектів стану пацієнта, особливо коли йдеться про зв'язок між стресом і болем. Визнайте, що досвід хронічного болю та психосоціального дистресу кожного пацієнта є унікальним. Пристосовуйте свої втручання до специфічних потреб, стресових факторів і здатності до подолання.

Посилання

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Як хронічний психосоціальний дистрес викликає біль? Зосередьтеся на нейрозапаленні та змінах нейропластичності. Мозок Behav Immun Здоров'я. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.