Вступ

Сила м'язів стегна часто знижена у людей зі стегново-вертлюжною імпактією, що робить фізичні вправи підходящим варіантом лікування. Однак багато хто робить операцію перед тим, як почати займатися фізичними вправами. Чинна міжнародна консенсусна настанова рекомендує, щоб лікування першої лінії базувалося на фізичних вправах і тривало щонайменше 3 місяці. Проте, на сьогоднішній день не існує доказового методу лікування стегново-вертлюгової імпресії за допомогою фізичних вправ. Саме тому це дослідження мало на меті вивчити доцільність 3-місячних силових тренувань при фемороацетабулярному імпакті.

Методи

Це техніко-економічне обґрунтування мало на меті оцінити безпечність та досяжність 12-тижневої програми силових тренувань для людей з імплантацією стегново-вертлюгової западини. До участі в дослідженні були допущені учасники віком від 18 до 50 років, у яких був діагностований стегново-вертлюговий синдром імпинджменту, згідно з Уорвікською угодою.

Діагностичні критерії за Уорвіком включають тріаду симптомів, клінічних ознак та візуалізаційних даних, які повинні бути присутніми для діагностики синдрому ФАІ:

• Симптоми включають біль у стегні або паху, пов'язаний з рухом або положенням. Біль також може відчуватися в спині, сідниці або стегні. Окрім болю, пацієнти також можуть описувати клацання, защемлення, блокування, скутість, обмежений діапазон рухів або нездатність рухатися.
• Клінічні ознаки можуть включати: тест на утиск стегна, який відтворює типовий для пацієнта біль. Найчастіше використовується тест згинально-привідного внутрішнього обертання (FADIR), але він є чутливим, але не специфічним. Часто спостерігається обмежений діапазон рухів стегна, як правило, обмежена внутрішня ротація при згинанні.
• Діагностична візуалізація на передньо-задній рентгенограмі тазу та бічному знімку шийки стегнової кістки може виявити кулачкову або кліщову морфологію.
  • Морфологія КАМ: Альфа-кут ≥ 55° на передньо-задній рентгенограмі
  • Морфологія кліщів: латеральний кут центрального краю > 39° на передньо-задній рентгенограмі
• Симптоми зниженої функції та болю в стегнах, які погіршують якість життя, пов'язану з кульшовим суглобом

Втручання складалося з 12-тижневої програми зміцнення, яка включала 7 сесій під наглядом і 29 домашніх сесій. Вправи ґрунтувалися на попередніх дослідженнях Кемпа та ін. (2018), автори також додали вправи, засновані на їхньому клінічному досвіді. Вправи включали в себе:

• Розгинання стегна
• Приведення стегна
• Викрадення стегна
• Згинання стегна
• Присідання

Ці вправи поступово ускладнювалися протягом усієї програми.

Пацієнти були проінформовані про патофізіологію стегново-вертлюгової імпинджменту та про провокуючі положення стегна, такі як глибоке згинання стегна та внутрішня ротація. Їм сказали, щоб вони намагалися уникати цих позицій.

Здійсненність дослідження вимірювалася як кількість завершених силових тренувань, про що повідомлялося в щоденнику тренувань пацієнта. На основі цієї інформації розраховувалася прихильність до програми, що і було результатом, який нас цікавив. Висока прихильність до програми визначалася, коли було завершено понад 75% запланованих сесій.

Вторинні результати включали Копенгагенську шкалу результатів для стегна і паху (HAGOS), Міжнародну шкалу результатів для стегна (iHOT-33) і Шкала спортивної активності стегна (HSAS). Також було заповнено анкету, яка вимірювала очікування та задоволеність учасників втручанням. Силу м'язів оцінювали за допомогою фіксованого ручного динамометра. Стабільність і збалансованість вимірювалися за допомогою тесту Y-Balance. Результатом виступу став стрибок на одній нозі на відстань. Зміна ≥15 см вважалася клінічно значущою для двох останніх (MCID).

Результати

У дослідження було включено п'ятнадцять пацієнтів, одинадцять з них - жінки. Їхній середній вік становив 38 років.

Усі п'ятнадцять пройшли програму силових тренувань. Учасники виконали 69% силових вправ. Про жодні небажані явища не повідомлялося. Біль не посилювався після силових тренувань. Протягом тижнів програми силових тренувань біль перед тренуванням зменшився в середньому на 10 балів з перших двох тижнів до останніх двох тижнів.

Усі учасники, окрім одного, перейшли на більш складні рівні вправ.

Жодних змін у вторинних результатах, про які повідомляли пацієнти, не спостерігалося. Спостерігалася невелика зміна в тесті Y-Balance, але вона була нижчою за поріг клінічно значущої різниці. Стрибок на одну ногу на відстань покращився за межами порогового значення MCID. Вимірювання сили показали середні зміни вище порогу мінімально клінічно важливої різниці в 0,15 Нм/кг, але нижня межа довірчого інтервалу була нижче порогу.

Питання та думки

Відсоток завершення дослідження був високим. Всі учасники завершили випробування, і 96% силових тренувань були виконані. Учасники позитивно оцінили програму силових тренувань. Незважаючи на те, що дослідження виявило значні відмінності, що перевищують мінімально клінічно важливі відмінності для сили стегна і стрибка на одній нозі при дистанційному тренуванні, не було виявлено значних відмінностей у результатах, про які повідомляли пацієнти. Більше того, 6 з 15 учасників (40%) після закінчення тренінгу перенесли операцію з приводу стегново-вертлюгової імпинджменту. У дослідженні згадується, що після завершення 12-тижневої навчальної програми з хірургом-рекрутером зв'язувалися, щоб спланувати подальшу стратегію лікування.

Якщо через три місяці стан учасників не покращувався, вони могли розраховувати на операцію. Однак я вважаю, що три місяці - це занадто мало. Фемороацетабулярний імпинджмент-синдром розвивається поступово, починаючи з раннього підліткового віку, внаслідок механічного впливу на стегно. Оптимізація м'язів стегна та їх працездатності може забезпечити краще довгострокове полегшення симптомів.

Б'юся об заклад, що якби рекрутер цього дослідження не був хірургом, потік учасників на операцію був би меншим або, принаймні, не тривав би вже 3 місяці. Фемороацетабулярний імпинджмент синдром - це стан, що характеризується поступовим розвитком і прогресуванням механічного утиску в кульшовому суглобі, який часто починається в ранньому підлітковому віці і погіршується з роками. Незважаючи на повільний початок, зазвичай очікується, що програма фізичних вправ може значно полегшити симптоми. Однак, враховуючи хронічний характер стегново-вертлюгової імпресії та довготривалий вплив на функцію кульшового суглоба, коротке втручання тривалістю лише 3 місяці може не дати суттєвих переваг. Важливо усвідомлювати невідповідність між поступовим прогресуванням стегново-вертлюгової імпинджменту та очікуванням швидкого покращення від відносно короткої програми фізичних вправ. Тому я б порадив комусь взяти участь і спробувати функціональні силові тренування протягом принаймні 6-12 місяців, перш ніж розглядати можливість операції. Замість того, щоб відвідувати когось 2-3 рази на тиждень у фізіотерапевтичній клініці, я б інвестував у серйозну програму вправ з щомісячними перевірками, щоб поступово прогресувати у виконанні вправ. Якщо після цього тривалого періоду не буде суб'єктивних покращень, тільки тоді я б розглянув можливість операції.

Поговори зі мною про ботаніку

Порівняння учасників, які перенесли операцію, з тими, хто її не робив, показало, що ті, хто переніс операцію, мали гірші результати за оцінками пацієнтів як до, так і після навчальної програми.

Невеликий розмір вибірки і той факт, що дослідження мало на меті вивчити доцільність програми силових тренувань при стегново-вертлюжному імпакті, слід враховувати при інтерпретації отриманих результатів. Здається, що програма силових тренувань безпечна і здійсненна. Була достатня прихильність, що є позитивним моментом, оскільки лише 7 сесій з 36 сесій були під наглядом.

Очікування пацієнта також можуть бути фактором, який слід враховувати. Знаючи, що ці учасники були набрані зі спеціалізованої ортопедичної клініки і що хірург приймав рішення про подальше планування лікування через 3 місяці, можна очікувати, що ці пацієнти можуть схилятися до хірургічного втручання з самого початку дослідження. Наприклад, припустимо, що пацієнт очікує, що операція допоможе впоратися з його симптомами, і звертається до хірурга, але йому кажуть спочатку спробувати консервативну терапію протягом 3 місяців. У такому випадку вони можуть розраховувати на те, що ці три місяці допоможуть подолати період очікування на операцію.

Компоненти програми силових тренувань потребують подальшого вивчення, оскільки в дослідження було включено лише 5 вправ. Хоча вони й розвивалися, але в основному були зосереджені на стегнах. Було б цікаво подивитися, чи вправи, спрямовані на розвиток м'язів спини, колінного суглоба та функціональних або спортивних рухів, покращать результати, про які повідомляють пацієнти, в більшій мірі.

Незважаючи на відсутність змін у результатах, про які повідомляли пацієнти, сила стегна значно збільшилася, перевищивши поріг клінічно значущих поліпшень. Якщо дослідження буде тривалішим і включатиме більше 5 вправ для стегна, можна буде розглянути доцільність укріплення при стегново-вертлюжному імпинджменті. У статті Wall et al. (2016) може стати для вас відправною точкою.

Отримуйте домашні повідомлення

Це дослідження вивчило доцільність програми зміцнення при синдромі стегново-вертлюгової імпинджменту і показало, що вона є безпечною і досяжною. Вторинні результати показали, що сила значно збільшилася до клінічно значущого рівня. Біль не посилювався через укріплення і з часом зменшувався. Відповідна кількість учасників перенесла операцію після завершення 12-тижневого зміцнення, але частково це можна пояснити методологічними рішеннями, прийнятими авторами. Необхідно буде додатково вивчити ефективність цієї програми зміцнення як основного результативного показника і включити в неї більше 5 вправ, орієнтованих на тазостегновий суглоб.

Посилання

Kierkegaard-Brøchner та ін., Безпека та доцільність програми силових тренувань під керівництвом фізіотерапевта у пацієнтів з синдромом імпинджменту стегново-вертлюжної ділянки. JOSPT Open (2024)