Вступ

Остеоартроз колінного суглоба (ОА) є основною причиною інвалідності. Ін'єкція глюкокортикоїдів (ГКС) зазвичай використовується як перша лінія лікування, проте існують суперечливі повідомлення. Клінічні настанови часто відрізняються у своїх рекомендаціях щодо ГКС.

Фізична терапія може забезпечити короткострокове та довгострокове полегшення загальних симптомів та функціональних порушень. До того ж, цікавим побічним ефектом було б зменшення використання знеболювальних препаратів. Цікаво, що аналіз великої бази даних показав, що перед тотальним ендопротезуванням колінного суглоба ймовірність ГХІ в чотири рази вища, ніж лікування фізіотерапією.

У поточному дослідженні порівнювали ефективність ГКС з фізичною терапією.

Методи

Пацієнти були бенефіціарами Військової системи охорони здоров'я, діючими військовослужбовцями, пенсіонерами або членами їхніх сімей. Критеріями, яким необхідно відповідати, були критерії Американського коледжу ревматології, а також рентгенологічні докази ОА, оцінені як 1-4 клас за Келлгреном-Лоуренсом. Пацієнти, які отримували ГКС або фізіотерапевтичне лікування колінного суглоба протягом попередніх дванадцяти місяців, були виключені. Пацієнти були призначені у співвідношенні 1:1 на фізичну терапію або ГКС. Перед рандомізацією пацієнти були проінформовані про взаємозв'язок між ОА, фізичною активністю, харчуванням та ожирінням на основі сучасних рекомендацій.

ГКІ вводилися кваліфікованими лікарями.

Пацієнтів повторно обстежували через чотири та дев'ять місяців, у тому числі щодо доцільності додаткових ін'єкцій (не більше трьох). Фізіотерапевтичне лікування включало вправи, мобілізацію суглобів, клінічне обґрунтування пріоритетів, дозування та прогресування. Типове заняття включало мануальні техніки, що передували вправам. Учасники проходили до восьми сеансів лікування протягом перших чотирьох-шести тижнів і могли обрати додаткові один-три сеанси через чотири і дев'ять місяців за погодженням з фізичним терапевтом.

Первинним показником результату був Індекс остеоартриту університетів Західного Онтаріо та МакМастера (WOMAC) через один рік. Вторинними показниками результатів були шкала Глобального рейтингу змін (GRC), шкала Timed Up and Go (TUG) та тест альтернативних кроків (AST). Показник WOMAC MCID покращився на 12-16% порівняно з початковим рівнем.

Апріорний аналіз потужності показав, що для виявлення ефектів взаємодії для часу та групи потрібно 138 суб'єктів.

Результати

У дослідженні взяли участь 156 пацієнтів; співвідношення чоловіків і жінок було практично рівним, а середній ІМТ становив 31,5. Пацієнти в групі GCI отримали в середньому 2,6 ін'єкції. Пацієнти в групі фізичної терапії отримали в середньому 11,8 сеансів лікування. Дев'ять відсотків учасників групи фізичної терапії також отримали ін'єкцію. І навпаки, 18% групи ГХІ також отримували фізіотерапевтичне лікування.

Середній бал за шкалою WOMAC на початковому етапі становив близько 93/240 в обох групах. Через рік у групі GCI знизився до 55,8/240, а в групі фізіотерапії - до 37,0 - чим нижче, тим краще.

За шкалою GRC було відзначено "дещо краще" (+5) у групі фізичної терапії та "помірно краще" (+4) у групі GCI. Крім того, пацієнти, які отримували фізичну терапію, мали кращі показники ТУГ та АСТ.

Питання та думки

Здається, це величезна "перемога" для фізичної терапії. Давайте розберемося в деталях. Перш за все, не кожен пацієнт відчув різке покращення. Близько 10% не отримали клінічно значущого покращення в групі фізичної терапії, порівняно з 25% в групі ін'єкцій.

У тих, у кого покращення відбулося, воно було досить значним протягом перших чотирьох тижнів, порівняно з подальшим спостереженням. Це можна пояснити зверненням до лікаря зі скаргою, освітніми сесіями, регресією до середнього рівня або поєднанням цих факторів. Час контакту - одне з перших обмежень дослідження. Пацієнти з групи фізичної терапії мали значно більше відвідувань, що могло вплинути на результати.

Крім того, чи справедливе це порівняння щодо часових рамок? Ми не критикуємо ін'єкції глюкокортикоїдів, але якщо вони використовуються, ми знаємо, що вони не триватимуть довше кількох тижнів. Не кажучи вже про місяці(посилання).

Поговори зі мною про ботаніку

Варто звернути увагу на великий довірчий інтервал (ДІ), що свідчить про невизначеність міжгрупової різниці (18,8, 95% ДІ 5,0 - 32,6).

Група фізичної терапії отримувала ряд різних методів, включаючи мануальну терапію, вправи та навчання. На противагу цьому, Американський коледж ревматології/Фонд артриту рекомендує відмовитися від мануальної терапії. З іншого боку, численні втручання ускладнюють оцінку "робочого інгредієнта".
Дослідження показують, що користь від ін'єкцій короткочасна. Можна було б сказати, що дванадцятимісячне спостереження є необґрунтованим, але друга і третя ін'єкції були можливими.

Останнім обмеженням цього дослідження є те, що воно було заплановане як багатоцентрове. Не все пішло за планом, оскільки один з двох центрів надав допомогу лише чотирьом пацієнтам.

Вторинний аналіз показав кращі результати для фізичної терапії. Втім, жодних остаточних висновків робити не можна, оскільки це не було метою дослідження, як правильно зазначили його автори. Вторинні результати слід сприймати з деякою часткою скептицизму, оскільки дослідження не є достатньо обґрунтованими для цього.

Це якісне та вкрай необхідне дослідження. Ми хотіли б бачити більше таких публікацій, хоча їх важко відтворити, оскільки "мультимодальна фізична терапія на основі настанов" залежить від інтерпретації терапевта.

Отримуйте домашні повідомлення

• Фізіотерапевтичне лікування може бути кращим за ін'єкційну терапію глюкокортикоїдами в коротко-, середньо- та довгостроковій перспективі
• Майбутні дослідження повинні гарантувати більшу визначеність щодо специфічних, фінансових та профілактичних ефектів фізичної терапії.
• Фізична терапія є гідним втручанням першої лінії при ОА колінного суглоба

Посилання

Дейл, Г. Д., Аллен, К. С., Еллісон, С. С., Гілл, Н. В., Хандо, Б. Р., Петерсен, Е. Я., ... & Рон, Д. І. (2020). Фізична терапія проти ін'єкцій глюкокортикоїдів при остеоартрозі колінного суглоба. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.