Вступ

Оскільки ми, як фізіотерапевти, часто стикаємося з пацієнтами з проблемами опорно-рухового апарату, які потребують загоєння та адаптації тканин, ми повинні знати про процеси загоєння, які відбуваються в організмі, і про те, як різні фактори впливають на ці процеси. Куріння є фактором, який зменшує кровопостачання тканин і синтез колагену, що може значно змінити і погіршити загоєння тканин. Більшість людей добре знають про згубний вплив куріння на їхній організм. Люди знають, що куріння може спричинити розвиток раку, частково завдяки підвищенню рівня знань про здоров'я та кампаніям. Однак багато пацієнтів не знають про негативний вплив куріння на загоєння тканин та його вплив на больові відчуття. Це дослідження дає уявлення про зв'язок між курінням і відновленням сухожилля надвиросткового сухожилля.

Методи

Було проведено ретроспективне когортне дослідження для визначення впливу куріння на результати відновлення сухожилля надп'яткового м'яза. У дослідженні використовувався проспективний збір даних в ортопедичному відділенні в Гонконзі. Пацієнти, заплановані на первинну артроскопічну операцію на ротаторній манжеті після (репаративного) розриву сухожилля надвиросткового м'яза, були включені, коли МРТ виявила неушкоджене відновлення.

Їхні базові оцінки були ретроспективно переглянуті, але зібрані проспективно. Базове обстеження проводилося за два тижні до операції:

• Демографічні дані
• Історія хвороби, включаючи статус куріння, наявність або відсутність цукрового діабету, гіперліпідемії та ожиріння
• Інтенсивність болю вимірюється за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 10
• Функціональна оцінка Американської асоціації хірургів плечового та ліктьового суглобів (ASES)
• Фізикальне обстеження плеча

Куріння визначалося як будь-який вид вдихання диму палаючого тютюну і реєструвалося незалежно від кількості спожитого тютюну.

Операція складалася зі стандартного артроскопічного відновлення сухожилля надвиросткового м'яза та необхідних супутніх процедур, таких як відновлення сухожилля біцепса або акроміопластика.

Після операції пацієнти проходили стандартний протокол фізіотерапевтичної реабілітації. Їм було наказано носити абдукційну пов'язку, щоб знерухомити плече на 6 тижнів. На сьомому тижні після операції було розпочато допоміжну активну мобілізацію. На 13-му тижні після операції розпочалися вільні активні рухи. Пасивне розтягування та зміцнення м'язів проводилося і продовжувалося до 9-12 місяців після хірургічного втручання.

Первинними показниками результату були оцінка післяопераційного болю за ВАШ, функціональний стан плеча за шкалою ASES та активне згинання плеча вперед. Ці результати були оцінені через 2 роки після операції. Мінімальна клінічно важлива різниця (MCID) ASES становить 15,2 бала на основі якірного методу і 26,3 бала при розгляді мінімальних змін, що виявляються (MDC).

Результати

Всього було проаналізовано 100 пацієнтів з мінімальним періодом спостереження 2 роки. В цей час вони також пройшли повторну МРТ в середньому через 18,5 місяців (+/- 11 місяців) після операції. Було виявлено двадцять два курці та сімдесят вісім некурців.

При аналізі всієї когорти виявилося, що у тринадцяти пацієнтів було виявлено розрив відновленого сухожилля надвиросткового м'яза на всю товщину. З 22 курців 5 курців мали ретифікацію (23%), тоді як 8 некурців з 78 мали ретифікацію (10%). Через 2 роки після операції спостерігалося значне покращення болю та функціонального стану у всій когорті пацієнтів.

Покращення показників ASES виявило значення, що перевищують MCID в обох групах. Проте, якщо розглядати MDC на основі дослідження Malavolta et al. 2022 року лише група некурців перевищила мінімальну клінічно важливу різницю в 26,3 бала. Активна амплітуда рухів при згинанні вперед не покращилася у тих, хто мав репарацію на всю товщину під час 2-річного спостереження.

Одновимірний аналіз виявив кілька потенційних зв'язків між коваріатами та 2-річними результатами. При проведенні лінійного регресійного аналізу було виявлено лише наступні зв'язки між коваріатами та 2-річними результатами:

• Регресійний аналіз потенційних зв'язків між 2-річними клінічними результатами та коваріантами показав, що куріння було єдиним значущим предиктором гірших показників болю через 2 роки. 
• Те ж саме було виявлено і для функціональних результатів: куріння було єдиним фактором, який достовірно прогнозував гірші функціональні результати ASES через 2 роки. 
• Щодо амплітуди згинання вперед, то наявність розриву сухожилля надвиросткового м'яза була єдиним достовірним предиктором погіршення амплітуди згинання вперед через 2 роки.

Інтактне сухожилля надгомілкового м'яза після пластики

У пацієнтів з інтактним сухожиллям надгомілкового м'яза після операції спостерігалося значне покращення показників за шкалами VAS та ASES, незалежно від статусу куріння.

• Однак група некурців досягла значних відмінностей в активному згинанні вперед від 115° до 161°, тоді як у курців не спостерігалося значних відмінностей в активному згинанні вперед від початкового рівня до 2-річного спостереження.
• 99% некурців досягли мінімальної клінічно важливої різниці в показниках за шкалою VAS, тоді як лише 82% курців. Це означає, що некурці мали в 14,6 разів більше шансів, ніж курці, досягти MCID для оцінки болю за ВАШ через 2 роки.
• 98% некурців досягли MCID за 2-річними результатами ASES порівняно з 71% курців. Це означає, що некурці мали в 24 рази більше шансів досягти MCID у 2 роки.
• 90% некурців досягли мінімальної активної амплітуди згинання плеча вперед на 150°, тоді як 71% курців зробили це. Некурці мали на 3,8 більше шансів мати принаймні 150° амплітуди згинання плеча вперед у віці 2 років.

Для курців і некурців з непошкодженим ремонтом:

Сімнадцять пар були підібрані без жодних відмінностей у розмірі сльози, втягуванні сльози та статусі компенсації працівникам. Однак вони відрізнялися за статтю та індексом маси тіла. Аналіз підгруп показав, що 2-річна оцінка болю та оцінка функції ASES були значно кращими у тих, хто не палить. Дев'яносто чотири відсотки некурців досягли MCID через 2 роки для VAS порівняно з 82% курців. Той самий відсоток некурців (94%) досягли MCID для ASES через 2 роки порівняно з 71% курців.

Зняти наручники:

У тринадцяти пацієнтів був розрив надвиростка на всю товщину. З 22 курців 5 курців мали ретифікацію (23%), тоді як 8 некурців з 78 мали ретифікацію (10%). На початковому етапі пацієнти мали однакові показники болю, бали за шкалою ASES та активний діапазон згинання плеча вперед. Через два роки після операції показник болю у курців становив 3 бали порівняно з 1,9 у некурців. 2-річний показник ASES у курців становив 63,3 бала порівняно з 70,6 у некурців. 2-річний активний діапазон згинання плеча у курців становив 110° і 129° у тих, хто не палить, відповідно. Тринадцять відсотків некурців мали 2-річний стійкий псевдопараліч (за визначенням) порівняно з 40% курців. 38% некурців досягли MCID для активної амплітуди рухів згинання вперед у 2 роки, порівняно з 20% курців.

Питання та думки

У цій статті проаналізовано, як куріння пов'язане з відновленням сухожилля надгомілкового м'яза. Було виявлено 13-відсоткову частоту розривів у людей, які перенесли операцію з відновлення розірваного надвиростка, для всієї когорти, проте виявилося, що у курців спостерігається більше розривів (23%) порівняно з некурцями (10%).

Аналіз всієї когорти виявив значне покращення показників болю та функціональних результатів через 2 роки. Покращення амплітуди рухів при згинанні вперед спостерігалося лише в учасників без ретардації. Регресійний аналіз показав, що куріння пов'язане з гіршим болем і функцією через 2 роки, а наявність ретардації пов'язана з гіршим діапазоном рухів при згинанні вперед через 2 роки.

Коли через 2 роки після ремонту не було виявлено жодних змін, виявилося, що у людей, які не палять, діапазон згинання вперед значно збільшився з 115° до 161°, тоді як у курців не спостерігалося жодної різниці. Більша кількість пацієнтів, які не палять, досягли MCID за показниками болю, функції та амплітуди рухів при згинанні вперед порівняно з курцями. Це означає, що навіть якщо ремонт був неушкодженим, курці мали більше шансів на гірші результати порівняно з тими, хто не палить.

Учасники з розривом надвиростка через 2 роки повідомили про більший біль, гіршу функцію та менший діапазон рухів при згинанні вперед, коли вони були курцями, порівняно з учасниками, які не палили. Хоча це було проаналізовано лише в меншості випадків (13 розривів), і з цього дослідницького аналізу не можна зробити однозначних висновків, це виявляє відповідний потенційний зв'язок між курінням і відновленням сухожилля надвиросткового сухожилля, який слід розглянути.

Ця інформація може бути корисною для повного інформування людей, які проходять або нещодавно пройшли таку операцію і звертаються до фізіотерапевта. Цей вплив куріння та ризик відновлення сухожилля надгомілкового м'яза важливо враховувати при прогнозуванні, але він також може бути важливим при допомозі людині у відмові від куріння.

Звичайно, ми не можемо приймати жодних рішень про припинення куріння від імені пацієнта. Але я вважаю, що обмін цією інформацією, коли пацієнт відкритий до роздумів про вплив куріння, може бути важливою частиною наших рекомендацій. Особливо враховуючи кількість часу, яку ми витрачаємо на консультацію. Піньятаро та ін. 2012 опублікував статтю про роль фізіотерапевтів у припиненні куріння. Вони вказують, що "численні наслідки куріння для серцево-легеневих, судинних, кістково-м'язових, нервово-м'язових і шкірних порушень чітко вказують на важливий обов'язок фізичних терапевтів і асистентів фізичних терапевтів відігравати більшу роль у відмові від тютюнопаління з метою поліпшення результатів лікування і просування профілактики".

Особливо коли ви знаєте, що до 60% теперішніх курців хотіли б кинути палити, але їх стримує згубна звичка, надання правильної поради може стати невеликим поштовхом до того, щоб кинути палити. Можливо, ми не навчені надавати допомогу в припиненні куріння, але ми можемо принаймні проінформувати і направити пацієнта до спеціаліста, якщо він готовий до змін у поведінці.

Поговори зі мною про ботаніку

Це дослідження проливає світло на зв'язок між курінням і відновленням сухожилля надвиросткового сухожилля та ризиком його розриву, а також на ризик потенційно гірших результатів у курців навіть при неушкодженому сухожиллі. Слід додати, що деякі з аналізів підгруп були проведені у відносно невеликих підгрупах пацієнтів. Це могло призвести до зменшення потужності і вплинути на висновки. Тим не менш, це дослідження дає нам важливу інформацію про взаємозв'язок між курінням і результатами відновлення сухожилля надгомілкового м'яза.

Обмеження полягає в тому, що між курцями та некурцями спостерігаються відмінності у віці, статі, індексі маси тіла та залученості до вирішення питань оплати праці на початковому етапі. Це може поставити під сумнів висновки і має призвести до проведення аналізу в більш збалансованих популяціях. На жаль, автори не провели додаткового аналізу підгруп, щоб побачити вплив цієї нерівності на початковому етапі.

На щастя, до дослідження було включено лише 22 курці, але це також може бути потенційним обмеженням. Оскільки аналізи щодо куріння та його наслідків можна було провести лише в 1 з 5 респондентів у цій вибірці, це могло призвести до того, що вибірка виявилася недостатньо потужною з методологічної точки зору. Але, звичайно, з точки зору охорони здоров'я, ми можемо тільки радіти тому, що "лише" 20% учасників курять, адже чим менше, тим краще!

Однак, провівши підгруповий аналіз пар, що збігаються, автори спробували подолати проблему незбалансованості груп. Тим не менш, це дає нам цікаву інформацію, але ми повинні усвідомлювати, що це зменшує потужність аналізу.

Отримуйте домашні повідомлення

Це дослідження виявило негативний зв'язок між курінням і результатами відновлення сухожилля надгомілкового м'яза. Висвітлення негативного впливу куріння на швидкість регенерації, а також погіршення функції, болю та діапазону рухів через 2 роки має підвищити обізнаність про згубний вплив куріння на загоєння тканин, навіть після хірургічного втручання. У курців з інтактною репарацією спостерігалися гірші больові та функціональні результати порівняно з некурцями, що підкреслює, що навіть при успішному хірургічному відновленні спостерігалося більше негативних наслідків.

Посилання

Яу В.П. Курці досягли мінімальної клінічно важливої різниці за візуально-аналоговою шкалою та американською шкалою оцінювання хірургів плечового та ліктьового суглобів у порівнянні з некурцями, навіть якщо відновлені сухожилля надвиросткового сухожилля були інтактними на післяопераційній магнітно-резонансній томографії. Arthrosc Sports Med Rehabilitation. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. ПМІД: 38379600; PMCID: PMC10877171.