Вступ

Синдром синус-тарсі - це біль, локалізований у латеральній пазусі передплесна, часто пов'язаний з нестабільністю заднього відділу стопи. Однак, його визначення залишається розпливчастим, і його точна причина все ще незрозуміла. Вперше описаний як латеральний біль у стопі після травми, синдром синус-тарсі спостерігався у спортсменів (наприклад, танцюристів, баскетболістів і волейболістів), а також у людей з плоскостопістю або ожирінням. Незважаючи на численні повідомлення, не існує чіткого консенсусу щодо етіології, патомеханіки або стандартизованих діагностичних критеріїв.

Лікування синдрому синус-тарсі може широко варіюватися - від консервативного лікування, такого як ін'єкції кортикостероїдів, до хірургічних методів, таких як денервація, дебридмент або субтаранна стабілізація. Проте, через свою нечітко визначену природу, синдром синус-тарсі залишається суперечливим захворюванням, що не має єдиного алгоритму лікування.

Цей огляд має на меті прояснити анатомію передплеснової пазухи, біомеханіку підп'ятково-гомілкового суглоба, потенційні причини та диференціальну діагностику, сучасну оцінку та алгоритм лікування синдрому синус-тарсі.

Методи

Цей наративний огляд, проведений у вересні 2022 року, включав широкий пошук у медичних базах даних. Оскільки дослідження було розроблено як критичний, а не систематичний огляд, настанови PRISMA не застосовувалися. Мета огляду не обмежувалася визначенням літератури, присвяченої синдрому синус-тарсі, вона також включала суміжні теми. Були отримані повнотекстові статті, а списки літератури були скринінгом на наявність додаткових релевантних досліджень і розділів книг. Зібрана література була узагальнена і критично проаналізована з акцентом на анатомію, біомеханіку, етіологію, клінічну оцінку, діагноз та лікування синдрому синус-тарсі. Автори також включили анатомічний огляд і поділилися своїм клінічним досвідом через ілюстративні випадки.

Результати

Анатомія

Анатомічні відділи.

Передній відділ (зелений) включає передню фалангу (AF), середню фалангу (MF) та латеральну кісточку (CT). Вона з'єднується з таранною кісткою, забезпечуючи мобільність середнього відділу стопи під час ходи. 

Середній відділ (фіолетовий) утворює тарзальний канал/синус (конічний тунель, що містить зв'язки, нерви та судини). Цей відділ є найпоширенішим місцем зіткнення/болю при синдромі синус-тарсі.

Задній відділ (червоний) містить задню фасетку (ЗФ), де опукла п'яткова поверхня стикається з увігнутою таранною поверхнею.

Передплесновий канал і синус містять мережу зв'язок, кровоносних судин, нервів і м'яких тканин. Ця ділянка отримує кровопостачання через анастомози між гілками латеральної плеснової артерії та артерією плеснового каналу, яка бере початок від задньої великогомілкової артерії і забезпечує основне кровопостачання тіла таранної кістки. Ця ділянка іннервується гілками великогомілкового, глибокого малогомілкового та поверхневого малогомілкового нервів. Зв'язка в цій ділянці, особливо міжкісткова таранно-п'яткова зв'язка, відіграє вирішальну роль у підтримці стійкості субтаранного суглоба.

Передплесновий синус і канал містять три основні стабілізуючі структури: шийну зв'язку (ШЗ), міжкісткову таранно-п'яткову зв'язку (МКЗП) і три корені нижнього розгинача сітківки (НРС). Вони працюють у поєднанні з додатковими латеральними стабілізаторами, включаючи п'ятково-фібулярну зв'язку (ПФЗ), передню таранно-п'яткову зв'язку (ПТЗ) та біфуркаційну зв'язку (складається з п'ятково-п'яткового та п'ятково-кубоподібного компонентів). Медіальна стабілізація забезпечується комплексом медіальних колатеральних зв'язок (що включає в себе великогомілкову, великогомілково-пружинну та великогомілково-п'яткову частини дельтовидної зв'язки), передньою та задньою великогомілково-плесновими зв'язками, а також комплексом пружинних зв'язок (що включає в себе суперомедіальну зв'язку, медіальну підошовну косу зв'язку та нижню підошовну зв'язку). Задні суглобові фасетки таранної та п'яткової кісток значно більші за середню та передню фасетки, при цьому ці фасеткові системи розділені міжкістковою таранно-п'ятковою зв'язкою. Ця комплексна зв'язкова мережа в сукупності забезпечує належну стабільність та функцію таранно-плеснового суглоба під час носіння ваги, де більша задня фасетка несе основне осьове навантаження, тоді як менші передня та середня фасетки забезпечують необхідну рухливість суглоба.

Biomechanics

Будова та рух суглобів

• Підтаранний (таранно-п'ятковий) суглоб - це сідлоподібний суглоб звипуклою догори орієнтацією, що функціонує за принципом "шарніра з зубцями".
• Дозволяє здійснювати триплощинні рухи: інверсію/супінацію (25-30°) та вивертання/пронацію (5-10°) у поєднанні з тильним згинанням/поперечним згинанням гомілковостопного суглоба під час ходи.

Вплив на ходу

• Вальгусна деформація заднього відділу стопи: "Розблоковує" середню частину стопи під час удар п'ятою"Розблоковує" середню частину стопи під час удару п'ятою, забезпечуючи поглинання ударів.
• Варус заднього відділу стопи: "Блокує" середню частину стопи в пізній стійці, створюючи жорсткий важіль для відштовхування.

Етіологія

Було запропоновано кілька причин синдрому синус-тарсі. Вперше описана Брауном у 1960 році як зіткнення грижі синовіальної оболонки, компресія м'яких тканин залишається широко прийнятою теорією. Іншими можливими етіологічними факторами є травма зв'язок, синусова кровотеча, таранно-плесновий артрит або синовіт та хронічне фіброзно-жирове запалення. Латеральне зіткнення також може бути результатом дисфункції заднього великогомілкового сухожилля, вальгусу задньої стопи або анатомічних змін, таких як додаткова передньолатеральна фасетка.

Нестабільність таранно-п'яткового і таранно-плеснового суглобів часто пов'язана з синдромом синус-тарсі і може бути класифікована як механічна (через пошкодження зв'язок або розрив) або функціональна (пов'язана з пропріоцептивним дефіцитом, можливо, внаслідок часткової травми нерва). Ключовими зв'язками, що беруть участь у виникненні субтаранної нестабільності, є п'ятково-фібулярна зв'язка (ПФЗ) та міжкісткова таранно-п'яткова зв'язка (МКПЗ). Синдром Синус-тарсі може бути результатом одного або обох типів нестабільності, які описуються як "синдром субтаранної нестабільності", що включає в себе або порушення нервово-м'язового контролю, або недостатність зв'язок.

Припускають також судинні механізми: травма може викликати фіброзні зміни у венозних структурах пазух передплесна, порушуючи венозний дренаж і підвищуючи внутрішньосинусний тиск.

Крім того, ноцицептивні та пропріоцептивні дисфункції причетні до виникнення синдрому синус-тарсі. Пазуха передплесна добре іннервується, переважно гілками глибокого малогомілкового та малогомілкового нервів, і містить високу щільність механорецепторів (вільні нервові закінчення, закінчення Руффіні, тільця Пачіні та закінчення типу Гольджі). Індикація свідчить про те, що Пазуха Передплесна слугує як механічним, так і сенсорним органом, сприяючи пропріоцепції стопи та гомілковостопного суглоба і, можливо, відіграючи центральну роль у патофізіології синдрому синус-тарсі.

Збір анамнезу та фізичне обстеження

Суб'єктивні дані (Історія пацієнта/ анамнез та Ознаки).

Повноцінний анамнез має важливе значення через різноманітну етіологію болю в пазусі передплесна. Ключові моменти включають:

• Характеристики болю: локалізація (зазвичай над пазухою передплесна), тривалість, фактори, що посилюють біль (наприклад, заняття спортом), та час виникнення.
• Функціональні обмеження: труднощі при заняттях спортом, ходьбі по нерівній поверхні або виконанні динамічних рухів.
• Нестабільність в анамнезі: поширені скарги включають відчуття, що "піддається" або "перевертається", періодичні набряки та нестабільність.
• Травма та попередні втручання: будь-які попередні травми стопи/гомілковостопного суглоба, операції або лікування.
• Супутні стани: лікарі повинні виключити такі диференціальні діагнози, як інфекція, артрит або подагра.

Слід зазначити, що всі пацієнти з STS зазвичай повідомляють про локалізовану ніжність у ділянці пазухи передплесна.

Об'єктивні результати (клінічне обстеження та тестування)

Детальне фізичне обстеження повинно включати в себе:

• Огляд: Оцініть набряк, почервоніння або теплоту в задній частині стопи.
• Вирівнювання заднього відділу стопи та хода: Спостерігайте за деформаціями або аномальною ходою; оцініть активність малогомілкових м'язів.
• Нервово-судинний статус: Проведіть ретельне нейросудинне обстеження стопи.
• Пальпація: Ніжність у пазусі передплесна, особливо під час динамічного вивертання задньої стопи, може вказувати на зіткнення.

 Тестування стійкості:

• ATFL (Передня таранно-гомілкова зв'язка): Тест На Висувну Шухляду в положенні підошовного згинання під кутом 20°.
• CFL (п'ятково-фібулярна зв'язка): Передній ящик при нейтральному тильному згинанні/ розгинанні стопи з варусним стресом.
• Підтаранний суглоб: Передній висувний ящик у стані тильного згинання/ розгинання стопи на 90° і варусного навантаження зі стабілізацією гомілковостопного суглоба для оцінки гіпервивиху.
• Середній відділ стопи: Оцініть надмірну інверсію/виворіт, щоб виключити нестабільність середнього відділу стопи.
• Силове тестування: Оцінити функцію малогомілкового м'яза, яка сприяє динамічній стабілізації суглоба. 

Спеціальні клінічні індикатори:

• Динамічний тест на зіткнення (запропонований старшим автором): Біль, що виникає під час вивертання задньої стопи з одночасною пальпацією пазухи передплесна, свідчить про зіткнення.
• Діагностична/терапевтична ін'єкція: Полегшення Болю після ін'єкції місцевого анестетика або кортикостероїду в пазуху передплесна є вагомим підтвердженням діагнозу Синдрому Синус-тарсі.

Додаткові клінічні обстеження та візуалізація - значення для Фізіотерапевтів

Стандартні рентгенограми

Для виявлення структурних деформацій, таких як плановальгусна деформація, яка може сприяти порушенню біомеханіки та виникненню ознак Синдрому Синус-тарсі, корисними є рентгенографія з навантаженням та латеральні рентгенограми.

Хоча спеціалізовані проекції (Broden, Harris-Beath, Saltzman) і рентгенограми в напрузі можуть забезпечити додаткову деталізацію, вони рідко використовуються в стандартній практиці через обмежену діагностичну точність.

Розширена візуалізація

Оскільки структури субтаранного суглоба складні і погано візуалізуються на звичайних знімках, при наполегливих ознаках або підозрі на основну патологію часто необхідна поперечна візуалізація:

КТ-сканування ( особливо з навантаженням, якщо воно доступне) використовується для оцінки кісткових аномалій, таких як:

• • Викривлення заднього відділу стопи
  • Зіткнення
  • Тарзальні коаліції або артритні зміни

Це може допомогти у прийнятті рішення про ортопедичне лікування або вказати на необхідність хірургічного направлення.

МРТ є найкращим методом візуалізації для дослідження м'яких тканин, що спричиняють синдром синус-тарсі:

• Виявляє травми зв'язок (наприклад, CFL, ITCL), синовіїти, рубці або патології сухожиль.
• Також виявляє зміни кісткової тканини (забій, контузія) від зміненого навантаження.

МРТ є чутливим, але не завжди специфічним, що підкреслює важливість клінічної кореляції.

ОФЕКТ-КТ може виявити підвищену активність кісткової тканини (наприклад, при синдромах зіткнення), хоча в рутинній практиці вона використовується рідко.

Діагностичні ін'єкції

• Випробування ін'єкції анестетика або кортикостероїда в пазуху передплесна може допомогти підтвердити діагноз, якщо вона полегшує ознаки.
• Ін'єкції, як правило, виконуються під контролем візуалізації і можуть бути основою для міждисциплінарного планування лікування.

Артроскопія

• Субтаранна артроскопія дозволяє безпосередньо оцінити стан суглоба і є найточнішим методом для підтвердження внутрішньосуглобових причин (наприклад, розривів зв'язок, артрофіброзу).
• МРТ може пропустити певні травми зв'язок, що підкреслює діагностичну цінність артроскопії, коли консервативне лікування не дає результатів.

Лікування

Більшість авторів сходяться на думці, що початкове лікування синдрому синус-тарсі має бути неоперативним. Поширені консервативні підходи включають ін'єкції кортикостероїдів або місцевих анестетиків у пазухи передплесна, модифікацію активності та фізіотерапію. Taillard et al. повідомили , що приблизно дві третини пацієнтів добре реагують на ці нехірургічні втручання.

Якщо консервативне лікування не допомагає полегшити ознаки, можна розглянути можливість хірургічного втручання. Історично відкрита декомпресія пазухи передплесна - часто з видаленням структур у латеральній частині пазухи - показала успіх у зменшенні ознак у 90% випадків, хоча в більш ранніх дослідженнях часто бракує подробиць про те, які саме структури видаляються.

Інші хірургічні підходи включають відкриту денервацію кінцевих гілок глибокого малогомілкового нерва, яка асоціюється з хорошими результатами, включаючи полегшення болю і повернення до нормальної активності у більшості пацієнтів. Останнім часом артроскопічна декомпресія набула популярності як малоінвазивна альтернатива для лікування синдрому синус-тарсі. Цей метод описується як технічно простий і має перевагу в тому, що дозволяє проводити діагноз і лікування під час однієї процедури. Він також асоціюється зі швидшим одужанням і безпечнішим профілем, що робить його все більш бажаним варіантом для пацієнтів з наполегливим болем у пазусі передплесна.

Питання та думки

Автори пропонують структурований алгоритм лікування синдрому синус-тарсі, який пропонує всебічний огляд клінічного шляху надання допомоги. Систематично рекомендується проводити базові рентгенографічні дослідження, що підкреслює важливість міждисциплінарної співпраці, особливо з огляду на те, що фізіотерапевти можуть не мати повноважень призначати розширені дослідження. Однак можна стверджувати, що перед тим, як розглядати подальші дослідження, доцільно провести первинне шестимісячне випробування консервативного лікування, адаптованого до результатів клінічного обстеження, оскільки ранні рентгенологічні результати не можуть безпосередньо впливати на початкові рішення щодо лікування синдрому синус-тарсі. Тісна співпраця з радіологами та лікарями залишається вирішальною, особливо якщо клінічне прогресування не відповідає очікуваному.

Оцінка стійкості субтаранного суглобаСтабільність субтаранного суглобазазвичай оцінюють за допомогою медіального та латерального ковзання п'яткової кістки по фіксованій таранній кістці, а також за допомогою дистракції суглоба. Специфічний тест, описаний Therman та ін., передбачає положення спортсмена лежачи на спині, з легким тильним згинанням гомілковостопного суглоба для стабілізації таранно-ладьевидного суглоба. Експерт застосовує інверсію та внутрішню ротацію п'яткової кістки, стабілізуючи передній відділ стопи, після чого застосовує інверсійне зусилля на передній відділ стопи. Позитивний тест вказує на надмірний медіальний зсув п'яткової кістки і відтворення ознак нестабільності спортсмена.

Консервативне лікування синдрому синус-тарсі

Термін "Синдром Синус-тарсі" охоплює широкий спектр патологій, що лежать в його основі. Таким чином, лікар повинен точно визначити конкретну патологію, щоб обґрунтувати стратегію лікування. Якщо під час обстеження пацієнта фізіотерапевт підозрює Синдром Синус-тарсі, то в першу чергу слід визначити, чи є у пацієнта ознаки пропріоцептивного дефіциту або проблеми зі стійкістю.

Синдром синус-тарсі часто асоціюється з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба (ХНГС), тому клінічне обстеження повинно допомогти з'ясувати, чи сприяє синдром синус-тарсі виникненню ознак у пацієнта. Якщо є підозра на запалення або синовіт, для підтвердження діагнозу може знадобитися додаткова візуалізація. Нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЗП) розглядаються в цьому наративному огляді з клінічними коментарями як відповідне рішення для лікування запалення.

Крім того, цей же огляд Рекомендації щодо консервативного лікування синдрому синус-тарсі пропонують такі втручання: пропріоцептивні тренування та тренування балансу, зміцнення м'язів, брейсинг, тейпування та ортези для стоп. Ортези можуть обмежити надмірні рухи в субтаранному суглобі. Рекомендації включають використання взуття на жорсткій підошві з прямим задником і твердим п'ятковим супінатором, хоча це загальні рекомендації щодо спортивного взуття, а не специфічні рекомендації щодо лікування синдрому синус-тарсі. Техніки тейпування, спрямовані на обмеження рухів у підошовному та середньому відділах стопи, особливо надмірної пронації, були описані Описані різні види тейпування, але докази щодо їх специфічної ефективності при синдромі синус-тарсі залишаються обмеженими. Нижче представлено застосування тейпування, яке використовувалося в цьому дослідженні.

Тренування стабільності як ядро втручанняТренування стабільностізалишається центральним у лікуванні синдрому пазухи передплісна, враховуючи широкий спектр можливих етіологічних чинників, включаючи грижу синовіальної оболонки, компресію м'яких тканин, травму зв'язок, синусову кровотечу, талотарзальний артрит або синовіт та хронічне фіброзно-жирове запалення. Реабілітація повинна бути націлена на порушені структури. Для компенсації дефіциту пасивної стабільності необхідно наголошувати на динамічній стабільності - Цікаво, що нещодавній огляд літератури переглянув концептуальну модель ХАІ, пропонуючи комплексний огляд взаємопов'язаних наслідків ХАІ на результати лікування пацієнтів. Пропріоцептивне тренування та покращення часу реактивного скорочення м'язів, що беруть участь у субтаранному русі, є ключовими цілями.

Поетапний підхід до реабілітації

У наративному огляді з клінічними коментарями, присвяченому дослідженню консервативного лікування синдрому синус-тарсі, запропоновано трифазну модель реабілітації для консервативного лікування синдрому синус-тарсі стопи:

Досягнення фази: Починається з вправ стоячи на одній нозі для розвитку балансу гомілковостопного суглоба та стабільності підп'яткових суглобів, спочатку з розплющеними очима, потім із заплющеними очима. Основна увага приділяється профілактиці надмірної пронації та підтримці стабільного положення стопи і тилу.

Підтримуйте фазу: Додає збурення для виклику м'язам-стабілізаторам гомілковостопного суглоба, починаючи з контралатеральних рухів стегна в різних площинах. Мета - покращити динамічний баланс та уникнути компенсації в стегні або задньому відділі стопи.

Додаткові вправи на баланс та силу: Використовує тести на баланс на зірках, підйоми на п'яту, коливання в трьох діапазонах та ловлю/кидання м'яча для подальшого розвитку концентричного та ексцентричного контролю гомілковостопного суглоба під впливом зовнішніх збурень.

Закріплююча фаза: Впроваджуються вправи із замкнутим ланцюжком, такі як випади та присідання, щоб розвинути прямий моторний контроль і забезпечити належне вирівнювання коліна та стопи, мінімізуючи при цьому надмірний субтаранний рух.

Підтримувати фазові прогресування: Перехід до стрибків, стрибків та бігових вправ, включаючи маневри з поворотами та скороченнями на низькій швидкості, забезпечуючи контрольовані вирівнювання стопи та ніг без нестабільності задньої частини стопи.

Критерії повернення до гри: На основі здатності спортсмена виконувати різноспрямовані та швидкісні рухи без ознак. Для профілактики рецидиву запалення Пазухи передплесна рекомендується поступове повернення до спортивних навантажень.

Поговори зі мною про ботаніку

Обговорюваний критичний огляд пропонує поглиблене узагальнення анатомії, біомеханіки, етіології, клінічної оцінки, діагностики та лікування синдрому синус-тарсі, пов'язаних з ним. Незважаючи на те, що дослідження є комплексним, його дизайн має певні обмеження. Відсутність статистичного аналізу, ймовірно, через обмежену кількість наявних даних, унеможливлює звітування про розміри ефектів, а такі інструменти, як лісові ділянки (поширені в систематичних оглядах), які покращують відтворюваність даних, не могли бути застосовані.

Крім того, структура критичного огляду схильна до упередженості відбору (вибір досліджень, що відображає уподобання рецензента), упередженості підтвердження (надання переваги результатам, що підтверджують особистий досвід) та упередженості публікації (надання переваги позитивним або загальновідомим результатам).

Наративний огляд з клінічними коментарями, який містить багато посилань для обговорення консервативного лікування в частині "Питання та обговорення", також має ці недоліки. Слід зазначити, що в цьому другому огляді бере участь один автор, що підвищує схильність до упередженості.

Незважаючи на ці обмеження, обидва ресурси надають цінні базові знання про синдром пазухи передплесна, допомагаючи лікарям зрозуміти, дослідити та лікувати цей стан. Лікарям рекомендується випробовувати запропоновані втручання, ретельно документувати результати лікування та сприяти розробці доказових моделей надання медичної допомоги пацієнтам із синдромом синус-тарсі.

Отримуйте домашні повідомлення

Синдром синус-тарсі - це складний, багатофакторний стан

• Синдром синус-тарсі - це загальний термін, що охоплює різні етіологічні чинники, включаючи травму зв'язок, синовіальне зіткнення, субтаранну нестабільність і хронічне запалення. Ретельне клінічне обстеження має важливе значення для виявлення основної патології.

Діагноз ґрунтується на клінічній оцінці, але виграє від міждисциплінарної співпраці

• Основні діагностичні інструменти включають локалізовану ніжність при пальпації, динамічні тести зіткнення та реакцію на діагностичні ін'єкції.
• Хоча візуалізація (МРТ, КТ) є цінною для виключення структурних причин, ранні рентгенологічні дані можуть не змінити початкове консервативне лікування. Тісна співпраця з радіологами має вирішальне значення для рефрактерних випадків.

Крім того, для диференціальної діагностики болю в гомілковостопному суглобі важливими є клінічні тести, такі як Тест на висувну шухлядута вимушене згинання гомілковостопного суглоба. тильне згинання/ розгинання стопи. є важливими тестами для диференціальної діагностики болю в гомілковостопному суглобі.

Синдром синус-тарсі можна сплутати з іншими захворюваннями, при цьому ключовим диференціальним діагнозом є переднє зіткнення гомілковостопного суглоба. Протокол оцінки захворювань стопи та гомілковостопного суглоба від Physiotutors додатково підтримує точну диференціацію та вдосконалює навички клінічного обстеження.

Консервативне лікування є першочерговим, але потребує структурованої реабілітації

• Перед проведенням складної діагностики або операції рекомендується 6-місячне випробування цілеспрямованого лікування синдрому синус-тарсі (наприклад, пропріоцептивне тренування, брейсинг, Нестероїдні Протизапальні Препарати).
• Реабілітація має бути поетапною (досягти → підтримувати → підтримувати), з акцентом на динамічній стійкості та прогресуванні, характерному для конкретного виду спорту.

Це відео на youtube надасть вам різні ідеї щодо лікування розтягнення гомілковостопного суглоба, починаючи від мобілізаційної техніки і закінчуючи вправами на стабільність і стрибками.

Хірургічні методи зарезервовані для рефрактерних випадків

• Артроскопічна декомпресія стала малоінвазивним та ефективним методом, що пропонує як діагностичні, так і терапевтичні переваги.

Наполегливі прогалини в доказах

• Існує обмежена кількість високоякісних досліджень щодо специфічного лікування синдрому синус-тарсі (наприклад, тейпування, ортезування). Лікарі повинні документувати результати для поповнення доказової бази.
• Майбутні дослідження повинні бути зосереджені на стандартизованих діагностичних критеріях та індивідуальних алгоритмах лікування.

Посилання

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. Еволюція синдрому синус-тарсі - яка основна патологія? J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.