Вступ

Плечові патології та захворювання часто важко діагностувати та лікувати через ненадійність клінічних обстежень, нечіткість прогнозів та відсутність чітких рекомендацій щодо лікування. Хоча деякі методи лікування, такі як ЛФК, демонструють кращі результати, ніж пасивні підходи до лікування симптомів плечового суглоба, пов'язаних з РК (для ознайомлення з оглядом болю, пов'язаного з РК, натисніть тут), жодна конкретна вправа не була остаточно визнана кращою, і реакція пацієнтів може суттєво відрізнятися. Ця невизначеність ускладнює прийняття клінічних рішень, залишаючи фізіотерапевтів без чіткого шляху при лікуванні захворювань плечового суглоба.

Спільне прийняття рішень у фізіотерапії - це підхід, орієнтований на пацієнта, який враховує його вподобання, цінності та очікування в плані лікування. Враховуючи неоднозначність рекомендацій щодо лікування плечового суглоба, цей метод співпраці може відіграти вирішальну роль в оптимізації результатів. Незважаючи на свої потенційні переваги та попит пацієнтів на більшу участь у прийнятті рішень щодо лікування, спільне прийняття рішень ще не набуло широкого впровадження у практиці фізіотерапії.

Це дослідження вивчає, як фізіотерапевти інтегрують спільне прийняття рішень у фізіотерапію при лікуванні захворювань плечового суглоба. Розглядаючи сучасні практики та докази, ми прагнемо підкреслити важливість цього підходу для покращення орієнтованої на пацієнта медичної допомоги.

Методи

Це перехресне спостережне дослідження оцінювало клінічну взаємодію в один момент часу. Первинні консультації з фізіотерапії на рівні первинної медичної допомоги були записані та проаналізовані для оцінки інтеграції спільного прийняття рішень у фізіотерапії.

Учасники та учасниці

• Фізіотерапевти: Ліцензованих практикуючих лікарів, які працюють у голландській первинній медичній допомозі, було відібрано шляхом випадкової вибірки, головним чином через університетські зв'язки та професійні мережі авторів. Зручна вибірка з академічних/професійних мереж може спотворювати результати через надмірне представництво фізіотерапевтів, схильних до спільного прийняття рішень.
• Пацієнти: Дорослі (>18 років) з симптомами, пов'язаними з плечем, включаючи біль або дисфункцію, що локалізуються в шиї, лопатковій області, грудній клітці або проксимальному відділі руки (дистальна межа: лікоть). Відібрані учасники повинні були спілкуватися самостійно, щоб забезпечити повноцінну участь у спільному прийнятті рішень щодо фізіотерапії.

Щоб мінімізувати упередженість, ні фізіотерапевти, ні пацієнти не були поінформовані про конкретні компоненти, що досліджувалися під час консультацій.

Збір даних

Кожного фізіотерапевта, який брав участь у дослідженні, попросили записати до шести первинних консультацій. Розмір вибірки був визначений на основі Observer Інструмент ВАРІАНТ-5 Для забезпечення достатньої статистичної потужності регресійного аналізу було використано валідований показник для оцінки спільного прийняття рішень у клінічних ситуаціях (валідований показник для оцінки спільного прийняття рішень у клінічних ситуаціях). Цей підхід дозволив дослідникам виявити потенційні кореляції між спільним прийняттям рішень у фізіотерапії та іншими змінними.

Консультації записувалися за допомогою цифрового диктофона. Фізіотерапевти також документували демографічні дані пацієнтів (наприклад, вік, стать), клінічні характеристики (тривалість симптомів у плечі) та схеми направлень (пряме звернення або за направленням лікаря). Крім того, для аналізу були зібрані дані на рівні терапевта, включаючи стаж роботи, рівень освіти, вік і стать.

Обґрунтування змінних

Вибір цих змінних ґрунтувався на емпіричних доказах, що підкреслюють, як спільне прийняття рішень у фізіотерапії формується під впливом багатьох факторів. Відомо, що змінні, пов'язані з лікарем (наприклад, досвід і підготовка), і фактори, пов'язані з пацієнтом (включаючи рівень освіти і хронічність ознак), впливають на спільне прийняття рішень. Шляхи направлення (наприклад, самозвернення та направлення лікарем) також розглядалися, оскільки попередні дослідження показують, що вони можуть впливати на динаміку комунікації під час консультацій.

Результати

Первинним результатом був рівень спільного прийняття рішень у фізіотерапії, оцінений за допомогою шкали OPTION-5. Цей валідний і надійний інструмент оцінює ефективність роботи лікарів у п'яти ключових сферах спільного прийняття рішень: (1) обґрунтування дорадчої роботи, (2) обґрунтування дорадчої роботи в команді, (3) інформування пацієнтів, опис варіантів та обмін думками, (4) з'ясування уподобань та (5) інтеграція уподобань у план надання допомоги. Кожен пункт оцінюється за 5-бальною шкалою Лайкерта (0 = відсутність зусиль, 4 = зразкові зусилля), загальна сума балів становить максимум 20. Для зручності інтерпретації сирі бали були переведені в діапазон від 0 до 100.

Підготовка та надійність оцінювачів

Троє дослідників пройшли стандартизований тренінг з оцінювання за ВАРІАНТОМ-5 для забезпечення внутрішньогрупової надійності. Тренінг включав ітеративне оцінювання практичних консультацій з використанням ілюстративних цитат до досягнення коефіцієнта внутрішньокласової кореляції (ICC) >0,6.

Процес калібрування

Для подальшого вдосконалення узгодженості дослідники незалежно оцінювали 12 консультацій з фізіотерапії протягом трьох раундів:

• Раунд 1: 3 консультації (ICC = 0,25)
• Раунд 2: 4 консультації (ICC = 0,50)
• Раунд 3: 5 консультацій (ICC = 0,92)

Якщо в третьому турі група перевищувала встановлений МКК поріг у 0,6 бала, решту аудіозаписів оцінював один експерт, щоб зберегти ефективність без шкоди для достовірності.

Аналіз даних буде далі обговорюватися в розділі "Поговори зі мною, ботаніком".

Результати

Загалом для аналізу було збережено 100 первинних фізіотерапевтичних консультацій. У цих консультаціях взяв участь 41 фізіотерапевт, індивідуальний внесок кожного лікаря становив від 1 до 6 записаних сеансів. Характеристики пацієнтів та фізіотерапевтів представлені в наступній таблиці 1.

Середній бал за ВАРІАНТ-5 за всіма консультаціями становив 27/100 у діапазоні від 5 до 70 (див. Рисунок 1), що свідчить про обмежене впровадження принципів спільного прийняття рішень у повсякденну практику. Як показано на рисунку 2, розподіл балів свідчить про те, що:

• Оцінка 1 (мінімальні зусилля) найчастіше ставилася за всіма п'ятьма пунктами
• Жодна консультація не отримала зразкову оцінку (4) за жодним пунктом, що свідчить про відсутність демонстрації найкращих практик

Характеристики, пов'язані з рівнем SDM.

Багаторівневий регресійний аналіз виявив три значущі предиктори вищих балів за опитувальником OPTION-5 (*p* < .05):

1. Фізіотерапевти з магістерською освітою продемонстрували значно більше спільного прийняття рішень (*b* = 9,1, 95% ДІ [2,7, 15,4])
2. Тривалість консультації Довші сеанси були пов'язані з покращенням ефективності спільного прийняття рішень (*b* = 5,5, 95% ДІ [2,7, 8,3])
3. Вік пацієнта Пацієнти старшого віку отримували більше спільної участі у прийнятті рішень (*b* = -1,8, 95% ДІ [-3,1, -0,4])

Питання та думки

Дослідження виявило неоптимальну реалізацію спільного прийняття рішень у фізіотерапевтичній практиці, про що свідчить середній бал за ВАРІАНТ-5 на рівні 27/100, що вказує на обмежене дотримання принципів спільного прийняття рішень.

Більш детальний розгляд специфічних елементів спільного прийняття рішень у Таблиці 2 виявляє нюанси. Обговорення варіантів лікування (пункт 1) виявилося відносно найсильнішою сферою, хоча все ще неоптимальною: 74% терапевтів продемонстрували мінімальні зусилля, а 22% - помірні зусилля у представленні альтернатив. Ще більше занепокоєння викликав той факт, що 65% терапевтів зробили лише мінімальні спроби встановити справжні партнерські стосунки (пункт 2) - фундаментальна вимога спільного прийняття рішень, яка вимагає визнання пацієнтів як експертів у їхньому життєвому досвіді щодо свого стану через егалітарну взаємодію.

Особливо тривожними виявилися результати щодо компонентів Ядра спільного прийняття рішень: третина терапевтів (33%) не доклали жодних зусиль, щоб пояснити пацієнтові всі "за" і "проти" лікування або переконатися в його розумінні (пункт 3), тоді як 33% не доклали жодних зусиль, а 43% доклали лише мінімальні зусилля, щоб з'ясувати вподобання, очікування або занепокоєння пацієнта щодо обговорюваних методів лікування (пункт 4). Ці висновки збігаються з результатами нашого попереднього систематичного огляду, в якому вивчалися практики заспокоєння пацієнтів з болем у попереку, і в якому також було виявлено, що лікарі мало реагують на проблеми пацієнтів. Для всебічного аналізу див. нашу попередню публікацію.

Ці висновки підкреслюють значний розрив між теорією спільного прийняття рішень і сучасною практикою, особливо цікавий в контексті лікування болю в плечі, де автори стверджують, що спільне прийняття рішень може виявитися особливо цінним з огляду на діагностичні та терапевтичні складнощі цього стану. Однак ця точка зору потребує ретельного розгляду з урахуванням існуючих доказів, які свідчать про перевагу активних методів лікування болю в плечі над пасивними, а також про підвищення точності діагностики завдяки стандартизованим протоколам обстеження.

Ця напруга піднімає важливі питання про справжню природу спільного прийняття рішень та їх реалізацію. Важливо зазначити, що спільне прийняття рішень не слід тлумачити як просте перекладання прийняття рішень на пацієнтів або відмову від клінічної експертизи. Як пояснює інструмент ВАРІАНТ-5, ефективне спільне прийняття рішень є складною клінічною навичкою, яка: свідомо інтегрує знання пацієнта про його ознаки з професійними знаннями; використовує специфічні комунікативні техніки, такі як зворотний зв'язок та активне слухання; і розвиває справді партнерські відносини через вербальну та невербальну взаємодію. Для отримання додаткових рекомендацій щодо покращення клінічної комунікації ми рекомендуємо переглянути цей ресурс Physiotutors ресурс про догляд, орієнтований на пацієнта.

Хоча це дослідження не вивчало взаємозв'язок між спільним прийняттям рішень і клінічними результатами, разючий розрив між побажаннями пацієнтів щодо спільного лікування і сучасними практичними реаліями підкреслює дві найважливіші потреби, які потребують подальшого розвитку. По-перше, ретельні дослідження результатів повинні встановити, чи впливає спільне прийняття рішень на результати лікування скелетно-м'язової патології, і якщо так, то яким чином. По-друге, галузь потребує цілеспрямованих навчальних заходів, які допоможуть лікарям розвинути компетенції, що виходять за рамки поверхневого обміну інформацією і переходять до автентичного спільного прийняття рішень.

Поговори зі мною про ботаніку

Дослідження поєднувало описові та інференційні статистичні методи для систематичної оцінки спільних практик прийняття рішень у консультаціях з фізіотерапії. Спочатку дослідники охарактеризували досліджувану популяцію, підсумувавши ключові демографічні та клінічні змінні: категоріальні дані у вигляді частот у відсотках і безперервні показники у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення (для нормально розподілених змінних) або медіани і діапазону (для ненормальних розподілів).

Кількісна оцінка впровадження спільного прийняття рішень проводилася за допомогою валідованого інструменту ВАРІАНТ-5. Дослідники повідомляли як про зведену оцінку (середнє значення і діапазон для всіх консультацій), так і про ефективність на рівні окремих елементів (розподіл частоти для кожного з п'яти елементів ВАРІАНТУ-5). Цей подвійний підхід дозволив всебічно оцінити, де спільні процеси прийняття рішень були найбільш і найменш ефективно впроваджені під час клінічних зустрічей.

Враховуючи ієрархічну природу даних - з численними консультаціями пацієнтів, вкладеними в окремих терапевтів - аналіз вимагав спеціалізованих методів багаторівневої лінійної регресії. Ця вдосконалена методологія усуває три фундаментальні обмеження традиційної регресії при застосуванні до кластерних даних:

1. Він належним чином враховує незалежність між консультаціями, проведеними одним і тим же лікарем
2. Розрізняє ефекти на рівні терапевта (наприклад, професійна освіта) та фактори на рівні пацієнта (наприклад, вік або тривалість ознак)
3. Він генерує більш точні оцінки предикторних ефектів завдяки явному моделюванню вкладеної структури даних

Остаточна регресійна модель включала всі релевантні характеристики пацієнта і терапевта одночасно, а результати були представлені у вигляді:

• Коефіцієнти регресії (b), що відображають величину впливу на бали за ВАРІАНТ-5
• 95% інтервали впевненості вказують на точність оцінки
• p-значення, що оцінюють статистичну значущість при α-порозі 0,05

Ця аналітична структура надає явні переваги для розуміння спільного прийняття рішень у клінічній практиці. На відміну від стандартної регресії, яка передбачає незалежність усіх спостережень, багаторівневе моделювання визнає реальність того, що терапевти розробляють послідовні практичні патерни, які впливають на багатьох пацієнтів. Таким чином, цей підхід дає результати, які більш достовірно відображають складність реальних стосунків терапії і прийняття рішень.

Повідомлення на пам'ять

Спільне прийняття рішень має значення, але недостатньо використовується

• Ваші колеги в середньому отримали лише 27/100 балів за впровадження спільного прийняття рішень (ВАРІАНТ-5). Надавати пріоритет обговоренню варіантів лікування, з'ясуванню уподобань та побудові партнерських відносин.

Зосередьтеся на цих критичних прогалинах

• 33% терапевтів пропустили пояснення переваг/недоліків лікування.
• 65% доклали мінімальних зусиль для партнерства з пацієнтами на рівних.

Почніть з простих кроків: Запитайте ("Що для вас найважливіше?"), Поділіться ("Ось що ми можемо зробити..."), Вирішуємо разом.

Магістерська підготовка допомогла

• Терапевти з вищою освітою (магістратура) набрали на 9 балів більше за шкалою ВАРІАНТ-5. Розглянути можливість проведення цільових тренінгів щодо спільного прийняття рішень (наприклад, мотиваційні інтерв'ю, з'ясування переваг).
• Ви можете додатково проконсультуватися з цією статтею в блозі, яка надає більше інформації про спільне прийняття рішень.

Підсумок: спільне прийняття рішень - це не відмова від експертних знань, а поєднання ваших клінічних знань з життєвим досвідом пацієнта для досягнення кращих результатів.

Посилання

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Спільне прийняття рішень при наданні Фізіотерапевту людям з проблемами плеча: Аналіз аудіозаписів консультацій на основі спостереження. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.