Вступ

Повернення до спорту (РТС) після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки (ПХЗ) є критично важливим етапом, на якому ви дозволяєте спортсмену поступово брати участь у змаганнях без обмежень. На жаль, на етапах RTS зафіксовано високий рівень повторного травматизму. Під час реабілітації після реконструкції ПКС ви, мабуть, використовували індекс симетрії кінцівок (LSI), щоб оцінити приріст сили пацієнта. Найпоширенішим критерієм для оцінки міцності є порівняння ураженої та неураженої ноги, загальноприйнятим вважається LSI ≥ 90%. Цей показник широко рекомендований консенсусом та експертними думками і слугує цільовим показником, якого спортсмен повинен досягти перед поверненням у спорт (RTS). Однак використання LSI є довільним і не було підтверджено в популяції пацієнтів, які проходять реконструкцію ПКС. Таким чином, цей огляд мав на меті вивчити корисність LSI у прогнозуванні безпечного РТС після реконструкції ПЗЗ та його здатність диференціювати спортсменів, які благополучно повертаються, від тих, хто зазнає повторної травми ПЗЗ.

Методи

Дані були зібрані з обсерваційного когортного дослідження, в якому проспективно спостерігали за пацієнтами в шведському реабілітаційному реєстрі (проект ACL). Цей реєстр дозволяє людям вносити свої дані після травми хрестоподібного відростка. Базовою лінією є травма ПЗЗ, а в разі проведення реконструкції ПЗЗ, базова лінія адаптується до дати операції.

Пацієнти, які зазнали травми ПЗЗ у віці від 15 до 30 років, були прийнятні для включення в дослідження.

Функціональне тестування включено:

• Силу м'язів оцінювали за даними, отриманими при односторонньому ізокінетичному розгинанні та згинанні колінного суглоба на динамометрі.
• Випробування хмелю проводили згідно з кластером випробувань хмелю Gustavsson:
  • Вертикальний стрибок: вимірювання часу польоту та перерахунок у висоту стрибка в сантиметрах
  • Стрибай на відстань: Учасники стрибали якомога далі, а відстань вимірювалася від до при зльоті до п'ятки при приземленні.
  • 30-секундний бічний стрибок: через 2 паралельні смуги, розділені 40 сантиметрами.

Усі пацієнти в Реєстрі заповнювали наступні показники результатів, про які повідомляли пацієнти:

• Оцінка результатів травми колінного суглоба та остеоартриту (KOOS)
• Шкала самооцінки колінного суглоба (K-SES)
• За допомогою стандартизованої шкали активності Тегнера вимірювався рівень активності учасника до і після отримання травми. Кандидати, які відповідають критеріям відбору, мали показник за шкалою Тегнера до травми щонайменше 6 балів. Оцінка 6 і вище вказує на те, що пацієнт бере участь у спортивних іграх з обертанням.
• Передня хрестоподібна зв'язка - повернення до спорту після травми (ACL-RSI)

Реєстр відстежує результати тестів на продуктивність і результати, про які повідомляють пацієнти, з плином часу, як показано на малюнку нижче.

Під час кожного спостереження пацієнтів запитують, чи не було у них другої травми ПЗЗ. Основним результатом, який нас цікавив, був безпечний РТС після реконструкції ПКС. Це було визначено як відсутність повторної травми ПЗЗ протягом двох років.

Крім того, автори також розглянули наступне:

• Значення відсікання для кожного функціонального тесту, що відрізняє безпечний RTS від відсутності безпечного RTS, включаючи те, наскільки добре можна відрізнити проходження тестової батареї з новими значеннями відсікання.
• Наскільки добре можна розрізнити заздалегідь визначені значення LSI в діапазоні 80-90% LSI?

Результати

233 спортсмени з травмою ПЗЗ, з яких 119 жінок і 114 чоловіків. Їхній вік на момент травми ПКС становив 20,5 років. Їхній середній рівень Тегнера становив 9, що свідчить про те, що вони займалися такими видами спорту, як футбол. Середній час RTS становив 14,2 місяця (+/- 10,1 місяця). Тридцять сім (16%) спортсменів не змогли безпечно повернутися до того ж рівня активності за Тегнером, оскільки вони отримали другу травму АХЗ протягом 2 років після РТС. Більшість (65%) повторних ушкоджень ПЗЗ були на одному боці.

У цій статті визначено нові критерії, які найкраще диференціюють спортсменів з безпечним РТС після реконструкції ПЗЗ від спортсменів з повторною травмою. Тест на вертикальний стрибок з відсіканням 84,6% LSI був значущим дискримінаційним фактором між спортсменами з безпечною РТС і тими, хто отримав повторну травму. Однак показник Youden J, який є мірою ефективності тесту, та площа під кривою (AUC) були низькими, що свідчить про погану диференціацію.

Незважаючи на те, що лише один з цих 5 функціональних тестів досяг значущості, 77% спортсменів, які пройшли всі 5 нових визначених значень відсікання, мали безпечний РТС після реконструкції ПЗЗ. При використанні загальноприйнятого 90% LSI 80% спортсменів, які виконали цю вимогу, мали безпечний RTS.

Спортсмени, які пройшли 80 або 85% LSI, мали нижчі шанси на безпечну RTS (ВР 0,32, 95% ДІ від 0,12 до 0,87 p=0,025 і ВР 0,39, 95% ДІ від 0,18 до 0,84 p=0,016, відповідно). Однак і тут АМУ вказав на низьку прогностичну спроможність. Не було виявлено достовірного зв'язку між проходженням 90% LSI та безпечним РТС після реконструкції ПКС.

Питання та думки

Чи повинні ми зараз відмовитися від LSI як міри для визначення готовності спортсмена до РТС? На мою думку, ні, якщо врахувати, що абсолютні показники неушкодженої ноги також слід контролювати. Оскільки дефіцит контралатеральної кінцівки (не пошкодженої ПКС) може призвести до завищення LSI, на це слід звернути увагу під час реабілітаційного процесу. Звичайно, ви хочете, щоб хтось досягнув ідеальної симетрії ліворуч-праворуч. Отже, ви завжди повинні прагнути досягти високої симетрії, але коли ви зрозумієте, що LSI може бути переоцінений, ви зрозумієте, що досягнення 90% LSI - це ще не все, що вам потрібно для підготовки спортсмена.

Причому йдеться не лише про фізичну готовність. Не можна не враховувати впевненість і психологічну готовність людини, коли вона очищає когось. Фізична та психологічна готовність до РТС взаємопов'язані. Нехтування чиїмись сумнівами та страхами, що призводить до уникнення певних рухів на полі, може навіть підвищити ризик повторної травми, незважаючи на ідеальну фізичну готовність у контрольованих ситуаціях, таких як проходження тесту RTS у фізіотерапевтичній практиці. Тому реабілітація на місцях повинна слідувати за контрольованими етапами реабілітації. Коли ви допускаєте когось до РТС, переконайтеся, що ви оцінили психологічну готовність, наприклад, за допомогою опитувальників ACL-RSI, TSK-11, Тегнера-Лісхольма та IKDC.

Не менш важливо досягти задовільної нервово-м'язової активації ключових м'язів, що оточують колінний суглоб. Zunzarren et al. (2023 ) показали, що дефіцит нервово-м'язової активації після реконструкції ПКС може зберігатися понад 3 роки. Вони використовували систему оцінювання "Biarritz Activation Score - Knee", щоб задокументувати відмінності в активації між лівою та правою сторонами.

Поговори зі мною про ботаніку

Основним обмеженням цього дослідження є те, що супутні травми не були зафіксовані. Оскільки ушкодження ПЗЗ часто є комбінацією (спортивних) травм, часто зустрічаються ушкодження інших структур навколо коліна (Farinelli et al.). 2023). Ці травми часто охоплюють меніски, зв'язки, хрящі і вимагають різних підходів і термінів лікування (Hamrin Senorski et al. 2018).  Іншим важливим обмеженням, яке слід враховувати, є той факт, що абсолютні значення міцності не бралися до уваги. Таким чином, нижча сила контралатеральних м'язів, наприклад, через зменшення участі у спорті, може переоцінювати симетрію кінцівки, а оскільки абсолютні значення сили відсутні, клінічна корисність розрахованого LSI не є стовідсотково достовірною.

Отримані дані свідчать про те, що для допуску спортсмена до РТС необхідно набагато більше. Повага до часу, необхідного для належного загоєння та регенерації тканин, і відтермінування РТС щонайменше до 9 місяців може значно знизити ризик повторного травмування (Grindem et al.). 2016). Важливо оцінювати не лише функціональні тести, щоб мати ширше уявлення про психічну готовність людини. Але й це не пояснює всього. Заржицький та ін. (2024), наприклад, виявили, що спортсменки з кращою психологічною готовністю мають вищий ризик отримати повторну травму АХЗ. Вони також повернулися раніше, ніж ті, хто мав безпечну РТС. Знову ж таки, це вказує на важливість належного консультування та інформування спортсменів про важливість поваги до процесу реабілітації та його часових рамок. Включення більш тривалого спостереження замість одноразового тесту на допінг також може бути корисним для супроводу спортсмена, який повертається.

Повідомлення на пам'ять

Це дослідження підкреслює відсутність прогностичного зв'язку між досягненням 90% LSI у функціональних тестах і можливістю безпечного проведення РТС. Рекомендацій LSI, що ґрунтуються лише на експертному консенсусі, недостатньо для того, щоб допустити когось до RTS, натомість це рішення має ґрунтуватися на поєднанні функціонального тестування, польових випробувань, психологічної готовності та ефекту часу, що забезпечує хороше загоєння тканин, які повинні бути поєднані.

Посилання

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Ставлячи під сумнів правила гри: критичний аналіз використання індексу симетрії кінцівок для безпечного повернення до спорту після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки. Спортивна медицина. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. ПМІД: 39797641; PMCID: PMC11874420.