Вступ

Будучи однією з найпоширеніших ортопедичних операцій, участь в активності після тотального ендопротезування кульшового суглоба (ЕТКС) залишається дискусійним питанням. У той час як деякі хірурги та медичні працівники категорично не рекомендують людям брати участь у видах спорту, пов'язаних з високими навантаженнями, інші підтримують участь у будь-яких видах активності без обмежень. У 2023 році ми опублікували статтю в блозі про повернення до бігу після ТГР, в якій дійшли висновку, що більшість наявних доказів ґрунтується лише на думках експертів і страху, а не на обґрунтованих фактах. Свонсон та ін. (2009), наприклад, вказують на те, що хірурги, які проводили багато операцій з ендопротезування кульшового суглоба, як правило, більш схильні заохочувати участь у вправах з високим навантаженням, що свідчить про те, що страх може бути фактором, який стримує інших хірургів від підтримки своїх пацієнтів у поверненні до бажаного рівня спортивної активності. Ці обмежені дані вимагають більш глибоких досліджень, і в поточному дослідженні було використано проспективний когортний дизайн для спостереження за людьми після операції і вивчення того, в чому може полягати безпечна участь у діяльності після ТГР.

Методи

Проспективне паралельне когортне дослідження було проведене для того, щоб відповісти на наступні дослідницькі питання:

• Чи виникає біль, пов'язаний з активністю, в будь-який момент після операції ТГР?
• Якщо є біль, пов'язаний з активністю, чи пов'язаний він з інтенсивністю та тривалістю активності? (основна мета)
• Чи відбуваються зміни в результатах або заходах, про які повідомляють пацієнти, з плином часу?
• Яким є зв'язок між темпами перегляду та інтенсивністю діяльності з плином часу?

Порівнювалися дві когорти: одна була набрана під час операції ТГР (когорта 1), а інша - через 5-7 років після операції (когорта 2). За обома групами спостерігали протягом п'яти років, проводячи по 2 оцінки на рік. Були включені учасники віком до 80 років з кінцевою стадією артрозу кульшового суглоба (внаслідок остеоартрозу, аваскулярного некрозу або дисплазії кульшового суглоба), яким було заплановано первинне одностороннє ендопротезування кульшового суглоба.

Фізичну активність оцінювали на початковому етапі та щороку, використовуючи Міннесотський опитувальник фізичної активності у вільний час (MLTPAQ). Це інструмент, який фіксує частоту та інтенсивність широкого спектру фізичних навантажень, про які ви повідомляєте самі. На основі цієї анкети було створено 6 груп вправ, залежно від рівня їх впливу та крутного моменту на протезний суглоб.

Застосовували індекс WOMAC, шкалу катастрофізації болю (PCS) та шкалу вимірювання періодичного та постійного болю при остеоартрозі (ICOAP). WOMAC вимірює стан здоров'я, причому нижчі бали вказують на нижчий рівень фізичної інвалідності. PCS вимірює думки та почуття, пов'язані з хронічним болем, причому вищі показники свідчать про більшу катастрофічність. ICOAP оцінює досвід пацієнтів з болем у стегні, розрізняючи періодичний та постійний біль. Нижчі бали вказують на нижчий рівень інвалідності.

Результати

1098 осіб були включені в когортне дослідження, 588 - в першу когорту і 510 - в другу. Вибірки були приблизно порівну розділені на чоловіків і жінок. Вік на початку дослідження становив близько 62 років у першій когорті та 68 років у другій, що суттєво відрізнялося. Але важливо, що вік на момент операції не відрізнявся між когортами. Пам'ятайте, що друга когорта була вже на 5-7 році після операції ТГРТ.

Інші базові відмінності між когортами стосувалися категорій ІМТ (у когорті 2 було більше учасників з недостатньою вагою), системи класифікації фізичного стану Американського товариства анестезіологів (ASA), яка є сурогатом супутніх захворювань, матеріалу лайнера, кількості зацементованих ніжок, тривалості перебування в стаціонарі та місця виписки.

Кожен п'ятий повідомив про біль у стегні під час активності, а кожен восьмий зазначив, що зменшив свою участь у діяльності через біль у стегні. Однак регресія не виявила зв'язку між болем у кульшовому суглобі та інтенсивністю активності.

Крім того, когорти не змінили середню тривалість заходів, проведених у кожній з категорій A-F, при порівнянні вихідного рівня та всіх післяопераційних візитів.

Класифікація видів діяльності MLTPAQ показала кореляцію між болем у стегні та активністю. Тому для вивчення цього зв'язку була проведена логістична регресія. Цей аналіз призвів до перекласифікації видів діяльності на категорії низького, середнього та високого ризику щодо ймовірності виникнення болю в тазостегновому суглобі.

У цій когорті, що включає майже 1100 осіб, відбулося лише 30 переглядів. У першій когорті їх було 22, у другій - 8. Знову ж таки, не було виявлено значущого зв'язку між рівнем активності та кількістю переглядів.

Усі результати, про які повідомляли пацієнти, покращилися від базового рівня (до операції) до першого післяопераційного візиту, як і очікувалося. Ці показники залишалися незмінними протягом інших післяопераційних періодів.

Було проведено субаналіз, щоб з'ясувати, чи призвела інтенсивність заходів до змін у результатах, про які повідомляли пацієнти, але він виявився негативним. Результати, про які повідомляли пацієнти, не погіршувалися з часом у людей, які займалися спортом більш високої інтенсивності. Але ті, хто брав участь у більш інтенсивних заняттях, мали більшу зміну показника ICOAP на етапі T1, але не більше, ніж після нього. Рекласифіковані категорії діяльності не показали жодних змін у результатах, про які повідомляли пацієнти, з плином часу.

Питання та думки

Попередні дослідження показали, що найкращим прогностичним показником для повернення до спорту є попередній досвід у цьому виді спорту. Основною причиною, чому пацієнти не поверталися до спорту, була рекомендація хірурга. Sowers et al. (2023). Це дослідження розглядає рекомендацію уникати високоінтенсивних навантажень після перенесеної ТГР і може слугувати орієнтиром для безпечної участі в активності після ТГР.

Обмеженням цього дослідження є використання даних, отриманих від респондентів, які можуть бути схильні до упередженості при згадуванні та повідомленні. Крім того, середня фізична активність оцінювалася самостійно на початковому етапі та через 1 рік, а потім кожні шість місяців. Цей підхід не враховує, що участь у заходах може змінюватися протягом року, наприклад, через сезонні зміни. Він також не враховує піків і спадів участі в активності; скоріше, ці екстремуми згладжуються. Певні деталі можуть бути не зафіксовані протягом таких тривалих періодів звітування. Щомісячний звіт міг би бути більш доречним.

На початковому етапі була різниця у віці. Однак друга когорта на момент зарахування була вже на 5-7 році після операції. Різниці у віці між когортами не було, якщо брати до уваги вік на момент проведення операції ТГР. Проте різниця в 5-7 років між когортами могла призвести до відмінностей у хірургічних методиках і матеріалах, які використовувалися, що могло сплутати певні ефекти.

Ті, хто брав участь у більш інтенсивних заняттях, мали більшу зміну показника ICOAP на етапі T1, але не більше, ніж після нього. Цей ефект, ймовірно, можна пояснити раптовим збільшенням післяопераційних потреб після операції на Т1. Ви можете вважати, що цей підхід може бути дещо швидким для високоінтенсивних занять. Хоча це не протипоказано, як показали ці результати, ви повинні враховувати прогрес у кожній окремій людині. Для когось участь у високоінтенсивних видах спорту може бути занадто ранньою через 1 рік після операції, тоді як інші можуть прогресувати швидше.

Частота повторних переглядів у цьому дослідженні була низькою: 30 з них сталися у вибірці з майже 1100 осіб. Це лише близько 3%. Низька частота ревізій є добрим свідченням безпеки участі у високоінтенсивних заходах, однак це може бути обмеженням, оскільки для того, щоб зробити обґрунтовані висновки про ризик ревізій, необхідна достатня кількість результатів.

Поговори зі мною про ботаніку

Як описано вище, ми спостерігали за двома різними групами, одна з яких була одразу після операції ТГР, а інша вже була прооперована 5-7 років тому. Це було зроблено для того, щоб забезпечити достатній період спостереження, не збільшуючи витрати, пов'язані з дуже тривалим спостереженням. За першою групою спостерігали з моменту операції до 5 років після неї, а за другою групою - від 10 до 12 років після операції. Таким чином, можна проаналізувати як безпосередній період після операції, так і більш довгострокові дані, отримані через кілька років, без необхідності проведення дуже дорогого дослідження. Але також тому, що автори очікували, що багато ревізій в перші роки після операції будуть пов'язані з інфекціями і травмами, а не з "зносом" від інтенсивної діяльності, цей ризик був пом'якшений.

Рівні активності спочатку були класифіковані на 6 груп, від A до F, на основі даних біомеханічних досліджень, що вивчають контактні сили та скручування на тазостегновому суглобі. Але біомеханічне навантаження не передбачає болю. Тому в цьому дослідженні ми реорганізували рівні активності, використовуючи дані логістичного регресійного аналізу, щоб з'ясувати, як ці активності насправді пов'язані з болем у кульшовому суглобі у пацієнтів. Це дозволило їм "перекваліфікувати" 55 видів діяльності з MLTPAQ на три групи ризику:

• Низький ризик: Ці види діяльності з меншою ймовірністю були пов'язані з болем у стегнах
• Середній ризик: Ці види діяльності мали помірний зв'язок з болем у стегнах.
• Високий ризик: Ці види діяльності частіше були пов'язані з болем у стегнах.

Незважаючи на те, що вони перекласифікували діяльність у ці 3 категорії на основі ймовірності асоційованого болю в тазостегновому суглобі, ця класифікація не призвела до різниці в частоті ревізій. Дослідники вивчали, чи люди, які займаються "високоризиковими" видами діяльності (наприклад, сноубордингом, сквошем або тенісом в одиночному розряді), частіше потребують ревізії (повторної операції) ендопротезування кульшового суглоба. Незважаючи на те, що ці заходи були пов'язані з більшою кількістю повідомлень про біль, не було жодних доказів того, що вони призводили до більшої частоти ревізій. Це дуже важливий момент, оскільки від нього залежать поради, які хірурги та лікарі можуть давати пацієнтам щодо активності після операції з ендопротезування кульшового суглоба.

Автори не обмежилися лише рівнем активності, а й проаналізували тривалість активності та взаємозв'язок між типом активності та її тривалістю. Хоча ці додаткові аналізи не були спеціально зазначені як аналізи чутливості, їх можна розглядати саме так, оскільки вони допомогли дослідити різні точки зору на зібрані дані. Так само ці моделі не показали відмінностей щодо активності та болю в кульшовому суглобі з плином часу.

Повідомлення на пам'ять

Дослідження показало, що немає зв'язку між інтенсивністю фізичних навантажень і болем у стегні. Крім того, участь у більш інтенсивних заняттях не призвела до погіршення результатів, про які повідомляли пацієнти, і не збільшила частоту ревізій. Протягом подальшого спостереження учасники не були змушені знижувати інтенсивність своєї діяльності. Це в цілому означає, що до осіб, які проходять ТГР, не повинні застосовуватися обмеження на діяльність. Автори вказують на спільне прийняття рішень між пацієнтом та його медичними працівниками, щоб забезпечити безпечну участь у діяльності після ТГР.

Посилання

Шах А., Уайн К., Кісс А., Кредер Х., Гульта Д., Чен С., Чодрі Х.; дослідники SAFE-T. Безпечна участь в активності після тотального ендопротезування кульшового суглоба: дослідження SAFE-T. Спортивна медицина. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. ПМІД: 40054884.