Вступ

Великі та масивні розриви сухожилля обертальної манжети створюють значний тягар для системи охорони здоров'я, оскільки на рівні первинної медичної допомоги існує хибна думка, що для визначення тактики лікування необхідна магнітно-резонансна томографія (МРТ). Це збільшує час очікування пацієнтів і перевантажує заклади вторинної та третинної медичної допомоги людьми, які могли б лікуватися на первинній ланці. Тим часом, оскільки час очікування призводить до затримок у лікуванні, ризик хронізації зростає. Оскільки великі та масивні розриви обертальної манжети вражають переважно людей похилого віку, набуті обмеження функції та повсякденної активності можуть призвести до значної захворюваності та інвалідності. 

Оскільки відомо, що візуалізація має погану кореляцію з ознаками плеча, надмірна довіра до мрт заохочує хірургічні втручання, які не значно перевершують втручання, що базуються лише на фізичних вправах, у всіх пацієнтів з розривом ротаторного суглоба. Однак деяким пацієнтам необхідна консультація хірурга. Оскільки все ще існує багато діагностичної невизначеності, що призводить до неоптимізації лікування, потрібно більше інформації. Таким чином, поточне дослідження розпочалося з нуля, щоб розробити схему лікування, зібравши інформацію та досвід лікарів, пацієнтів та дослідників для досягнення більш ефективного та результативного лікування. Результат призвів до розробки алгоритму лікування розриву обертальної манжети, який інформує та допомагає керувати лікуванням.

Методи

У цьому дослідженні використовувався метод спільного дизайну, заснований на досвіді (EBCD), який являє собою змішану методологію, що передбачає участь пацієнтів з великими і великими розривами обертальної манжети і лікарів як рівноправних партнерів. Розриви обертальної манжети визначалися як розриви ≥2 сухожилля і розміром >3 см. Стадії 1-4 були завершені протягом 18 місяців.

Етап 1: Налаштування на успіх

Було створено керівний комітет, до якого увійшли фізіотерапевти, хірурги-ортопеди, лікарі та дослідники. Для розробки початкової концепції були використані результати мета-аналізу, який порівнював операцію з фізичними вправами при великих і масивних розривах сухожилля обертальної манжети, огляди клінічних настанов і попередні якісні дослідження. Ця фундаментальна робота забезпечила структуру і напрямок, необхідні для початку побудови попередньої структури алгоритму лікування.

Етап 2 - Набуття досвіду

Дослідники створили початковий "скелетний каркас", використовуючи:

• Фокус-групи для пацієнтів
• Напівструктуровані інтерв'ю з лікарями
• Картування доказової бази найкращих практик щодо знеболення МСК

Дослідники створили "скелетну структуру" на основі кількох попередніх досліджень, включаючи якісні дослідження, орієнтовані на пацієнта, та інтерв'ю з лікарями, які вивчали надання допомоги при болях у плечовому суглобі. Вони також включили ідеї, отримані під час роботи над концептуальним картуванням прихильності до лікування, та вивчили рекомендації клінічних настанов щодо лікування болю. Цей етап передбачав збір та узагальнення життєвого досвіду та професійних поглядів, які сформують перший проєкт клінічної настанови.

Етап 3 - Розуміння досвіду

Дослідники запросили цілеспрямовану вибірку пацієнтів з великими та масивними розривами обертальної манжети та лікарів, які раніше брали участь в інтерв'ю, взяти участь у двох окремих семінарах. 

Семінар 1 - Пацієнти (n=8)

Перший семінар був проведений віч-на-віч з пацієнтами і представив початкову структуру. Пацієнтів попросили визначити, що допомагало або перешкоджало їхньому лікуванню на ключових етапах лікування. Пацієнти обговорювали свої зустрічі з оцінкою, візуалізацією, процесами направлення та комунікації. Вони також поділилися ідеями щодо того, як має виглядати, відчуватися та функціонувати алгоритм, а також описали поведінку та підходи, яких медичним працівникам слід уникати. Їхні відгуки були узагальнені, щоб забезпечити змістовну інтеграцію їхнього досвіду. Найважливіше, що вони вказали, чого вони найбільше потребують у комунікації, навчанні, направленнях та прийнятті рішень.

Семінар 2 - Лікарі (n=8)

Другий семінар зібрав лікарів (хірургів, лікарів і фізіотерапевтів), які переглянули ту ж саму структуру. Вони оцінили сильні сторони та слабкості своїх поточних послуг, визначили прогалини в знаннях або робочих процесах, запропонували вдосконалення структури та змісту шляху, а також уточнили цілі та ключові принципи. 

Хірурги, лікарі та фізіотерапевти разом:

• Визначили, що працює в поточній практиці
• Виявлені прогалини у доречності, сортуванні та послідовності
• Вдосконалено структуру та основні точки прийняття рішень
• Потрібна ясність щодо того, коли МРТ потрібна чи не потрібна 

Інформація обох воркшопів була об'єднана та інтегрована в майже фінальну версію.

Етап 4 - Вдосконалення досвіду

Третій воркшоп об'єднав пацієнтів та лікарів для доопрацювання алгоритму лікування. Для забезпечення інформаційної насиченості було додано трьох нових пацієнтів. Група:

• Проголосували за фінальний макет та юзабіліті
• Коригування акцентів у певні моменти часу
• Додані додаткові матеріали (відео з QR-кодом, контрольні списки)

Результати

Під час перших двох семінарів було визначено п'ять компонентів втручання, які мають вирішальне значення для оцінки та лікування великих розривів обертальної манжети. На основі обговорень дослідники виокремили п'ять основних "компонентів втручання". Це, по суті, п'ять основних п'ять основних напрямків які повинні бути розглянуті в будь-якій ефективній схемі надання медичної допомоги.

Ці п'ять компонентів (наведені в Таблиці 3 дослідження) включають такі речі, як:

• Як слід проводити перше клінічне обстеження
• Як слід надавати інформацію та освіту
• Як слід поводитися з направленнями
• Що повинно включати в себе втручання (лікування)
• Як слід структурувати та інформувати про медичну допомогу

Три "драйвери" були визначені як такі, що суттєво впливають на ці п'ять компонентів на ці п'ять компонентів. "Драйвер" означає основну силу або тему, яка формує все інше.

Ці драйвери є:

1. Впевненість: Пацієнти повинні відчувати впевненість у плані, а лікарі - впевненість у прийнятті рішень.
2. Освіта: Всі погодилися, що для покращення розуміння та очікувань необхідна чітка, достовірна та послідовна інформація. Потребу в єдиному ресурсі висловили як лікарі, так і пацієнти
3. План: Кожному пацієнту потрібен індивідуальний, добре доведений до відома план з використанням спільного прийняття рішень.

Ці три рушійні сили діють як основоположні стовпи які підтримують п'ять компонентів інтервенції та спрямовують пріоритети і результати, визначені групою.

Таким чином, п'ять компонентів п'ять компонентів описують що що має відбуватися в рамках належної медичної допомоги. Три рушійні сили три фактори пояснюють що повинно бути присутнім для того, щоб ці компоненти працювали ефективно. Ця інформація була використана для створення 10 клінічних пунктів дій на підтримку оцінки та хірургічного і нехірургічного лікування.

Ключові клінічні дії

Як лікарі, так і пацієнтські групи підкреслили потребу в..:

• Узгодженість повідомлень ("лікарі повинні говорити одним голосом")
• Проста, швидка та ефективна первинна оцінка
• Чітке навчання, яке встановлює реалістичні очікування
• Мінімум 12-тижневе випробування нехірургічного лікування для відповідних пацієнтів
• Покращення критеріїв сортування для направлення та візуалізації
• Спільне прийняття рішень та індивідуальне планування
• Прості варіанти вправ, пов'язані з реакцією на біль
• План Б для всіх пацієнтів, як хірургічний, так і нехірургічних
• Контрольний список для лікарів із закликом до дії
• Два окремі, але пов'язані шляхи (хірургічний та нехірургічний)

Манжета CALMeR Cuff Pathway

Нарешті, було побудовано кінцевий результат. Абревіатура CALMeR Cuff розшифровується як Комплексний підхід до лікування великих і масивних розривів обертальної манжети.

Алгоритм лікування розриву обертальної манжети включає алгоритм клінічного обстеження, що складається з 4 етапів:

1. Відбір пацієнтів та червоні прапорці: Використовуйте ключові питання, щоб виключити нестабільність, скуте плече або щодо презентації (червоний прапорець), згідно з рекомендаціями Британського товариства ліктьового та плечового суглоба (BESS).
2. Основні компоненти клінічного іспиту
   • Вік, анамнез, функціональні вимоги та початок захворювання
   • Активне ПЗУ в 3 площинах: згинання, відведення, відведення руки за спину/розгинання
   • Документування очікувань від лікування
3. Поділ шляху - хірургічний та нехірургічний методи лікування
   • МРТ не рекомендується при нехірургічному лікуванні
   • МРТ призначена для врахування хірургом при плануванні операції
   • МЕХАНІЗМ використання (травматичний vs наполегливий/нетравматичний) для визначення терміновості
4. Рекомендації щодо нехірургічного лікування
   • Щонайменше 12 тижнів фізичних вправ вдома або під наглядом
   • Анальгетики за потребою
   • Базові фізичні вправи з ініціативи лікаря, якщо існує час очікування
   • Направлення на фізіотерапію для структурованого прогресування

Вправи описані за допомогою QR-кодів і включають два м'які руху, засновані на ротації, підібрані для низької провокаційності та високої безпеки.

Пацієнти запитували: 

• Щоб вас слухали
• Отримувати прості та зрозумілі пояснення
• Щоб знати, чого очікувати
• Щоб бути з впевненістю у плані
• Щоб уникнути змішаних повідомлень
• Розуміння нехірургічних варіантів і термінів лікування

Скринька закликів до дії для практикуючих лікарів містить нагадування про:

• Надання послідовних повідомлень
• Забезпечення раннього фізичного розвитку та навчання
• Розумне використання зображень
• Чітка документація для направлень

Оновлення очікувань пацієнтів на ранній стадії

Питання та думки

Запропонований тут алгоритм лікування розриву обертальної манжети пропонує лише дві вправи. Хоча пацієнти і лікарі погодилися на індивідуальний підхід до лікування, пропозиція двох вправ сама по собі не є індивідуальним підходом. Хоча ця система призначена для забезпечення відправної точки для оцінки та пов'язаних з нею наступних кроків, її ефективність ще не підтверджена і може змінитися в майбутньому. Не буде несправедливим вважати, що ширший, прогресивний план навантажень може дати кращі результати, ніж 2 вправи, але з чогось треба починати. 

Після розробки "ідеального" алгоритму надання медичної допомоги логічним наступним кроком буде впровадження цього алгоритму лікування розриву обертальної манжети в реальних умовах надання медичної допомоги. Потім, коли цей шлях буде впроваджений, його ефективність і результативність повинні бути підтверджені. Отже, там, де цей шлях може допомогти в організації допомоги, він не є доведеним "найкращим" алгоритмом надання допомоги (поки що).

Одним із ключових аспектів є необхідність узгодженості дій між постачальниками послуг. Проте чи можуть фізіотерапевти, лікарі загальної практики та хірурги дійсно "говорити одним голосом" у різних системах охорони здоров'я? Це важливий крок, який підвищує впевненість пацієнтів і, ймовірно, також вплине на їхню прихильність до лікування. Якщо всі будуть дотримуватися єдиної позиції і доносити послідовну інформацію, безсумнівно, пацієнти будуть більш впевнені, що вони в надійних руках.

У клінічній настанові чітко зазначено, що рутинна МРТ не є необхідною для нехірургічного лікування. Випробування 3-місячного курсу фізіотерапії, навіть без проведення МРТ плеча, може показати значущі відмінності у багатьох людей. Чи дотримуватимуться лікарі загальної практики рекомендацій не скеровувати на мрт, незважаючи на очікування пацієнтів та попередні норми практики? 

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні Fahy et al. використовувалася методологія спільного проектування на основі досвіду (EBCD), яка все більше цінується в дослідженнях, спрямованих на поліпшення охорони здоров'я, оскільки вона поєднує емпіричні докази з реальним досвідом користувачів. На відміну від традиційного низхідного підходу, EBCD надає рівну вагу думкам пацієнтів і лікарів. Цей підхід особливо цікавий у контексті болю в плечі, де, як повідомлялося, спостерігається діагностична невизначеність, варіативність прийняття рішень і непослідовність лікування. Залучивши обидві групи зацікавлених сторін на декількох ітеративних етапах, дослідники створили шлях, сформований не лише на основі літературних джерел, але й на основі життєвого досвіду тих, хто отримує та надає медичну допомогу. Це є методологічною перевагою, оскільки підвищує екологічну валідність і збільшує ймовірність клінічного застосування. Проте, на сьогоднішній день його ефективність не досліджена. Оскільки кінцевою метою цього алгоритму лікування розриву обертальної манжети є підвищення ефективності та якості надання медичної допомоги, необхідно продовжити дослідження на основі впровадження, щоб оцінити його застосування в реальних умовах і здатність змінювати результати лікування пацієнтів. 

З аналітичної точки зору, дослідження повністю спиралося на якісні дані. Аудіозаписи семінарів були розшифровані та піддані контент-аналізу - підходу, який дозволяє дослідникам виявляти закономірності в різних формах участі (обговорення, голосування, зворотний зв'язок та спостереження за поведінкою). У процесі спільної розробки використовувався ітеративний синтез на кожному етапі, тобто ранні ідеї були покладені в основу подальшої структури семінарів та обговорень. 

Важливо, що в дослідженні дотримувалися стандартів SQUIRE 2.0 для звітування про поліпшення якості, що посилює прозорість і методологічну строгість навіть за відсутності кількісних статистичних даних. У якісному дизайні охорони здоров'я така методологічна основа має важливе значення, оскільки вона захищає від вибіркової інтерпретації і гарантує, що кожен тематичний елемент, включений в кінцевий шлях, підтримується декількома джерелами даних.

Метод EBCD також створив взаємозв'язок між теоретичними знаннями та знаннями, що базуються на досвіді. Докази систематичного огляду та мета-аналізу, що лежали в основі проекту, визначили зміст скелетної структури, гарантуючи, що хірургічні та нехірургічні рекомендації ґрунтуються на найкращих наявних дослідженнях. Водночас пацієнти надали інформацію про емоційні, поведінкові та практичні аспекти їхнього шляху лікування, які часто не вдається охопити в традиційних випробуваннях. Наприклад, акцент на послідовному інформуванні, чітких очікуваннях і достовірних освітніх матеріалах виник безпосередньо з розповідей пацієнтів, демонструючи, як якісні методології збагачують клінічні маршрути шляхом включення аспектів догляду, які суттєво впливають на прихильність до лікування і його результати.

Незважаючи на свої сильні сторони, дослідження містить кілька методологічних обмежень. До участі в семінарах залучалися особи, які, ймовірно, були більш вмотивовані, зацікавлені або обізнані в питаннях здоров'я, ніж загальна популяція пацієнтів, що створює ризик упередженого відбору. Це може призвести до результату, який відображатиме потреби більш активних пацієнтів, але недостатньо представлятиме тих, хто має меншу впевненість у навігації системою охорони здоров'я. Крім того, хоча дослідницька група свідомо намагалася вирівняти ієрархічну динаміку, спочатку розглядаючи пацієнтів і лікарів окремо, а потім об'єднавши їх лише на етапі 4, потенційний вплив авторитету лікаря на спільних семінарах залишається визнаною проблемою в дослідженнях спільного дизайну. Ще одним обмеженням є контекст однієї країни; структури системи охорони здоров'я, поведінка при перенаправленні та професійні межі відрізняються на міжнародному рівні, тому може знадобитися пристосування, перш ніж його можна буде застосовувати в інших країнах. Нарешті - і це, мабуть, найважливіше - метод манжети CALMeR Cuff ще не пройшов техніко-економічного обґрунтування або тестування на практиці. Хоча дизайн є методологічно обґрунтованим і ґрунтується на досвіді зацікавлених сторін, його ефективність у реальних умовах залишається неперевіреною.

Повідомлення на пам'ять

Це дослідження створило перший спільно розроблений алгоритм лікування розривів обертальної манжети, спеціально для великих і масивних розривів обертальної манжети, поєднуючи докази з досвідом пацієнтів. Для більшості пацієнтів нехірургічну допомогу слід починати негайно, включаючи прості вправи і навчання. В алгоритмі зазначено, що МРТ та операція не є автоматичною необхідністю. Крім того, цей шлях має на меті забезпечити, щоб усі (лікарі загальної практики, фізіотерапевти і хірурги) надавали послідовну інформацію, координували роботу і надавали допомогу, що зміцнює впевненість. Алгоритм ще не був протестований в реальних клініках. До проведення досліджень доцільності та ефективності його практичний вплив залишається невизначеним.

Посилання

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Спільна розробка алгоритму лікування людей з великими та масивними розривами сухожилля обертальної манжети: Манжета Манжета CALMeR Шлях. J Orthop Спорт Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.