Вступ

Кілька тижнів тому ми писали про дослідження Longo et al. щодо ефективності консервативного або хірургічного лікування розривів ротаторної манжети. Для відновлення нормальної цілісності сухожилля ротаторної манжети та досягнення повної функціональності плеча часто рекомендується відновлення сухожилля ротаторної манжети. Однак, залежно від ресурсу, показники відриву ротаторної манжети можуть бути високими і коливатися в межах 11%-94%. Таким чином, незрозуміло, чи сприяє зшивання ротаторної манжети функціональному відновленню при таких високих показниках відриву. У цьому дослідженні було проведено систематичний огляд і мета-аналіз для визначення частоти відриву ротаторної манжети після хірургічного лікування в різні періоди часу та виявлення основних факторів, що впливають на післяопераційне загоєння ротаторної манжети.

Методи

До цього систематичного огляду та метааналізу були включені лише клінічні дослідження 1-го та 2-го рівнів. В окремих дослідженнях брали участь пацієнти з розривами ротаторної манжети на всю товщину, які перенесли хірургічне відновлення. Протоколи післяопераційної реабілітації, що стосуються періоду іммобілізації, пасивного та активного діапазону рухів і зміцнювальних вправ, повинні бути представлені у звіті. Швидкість відриву ротаторної манжети, підтверджена післяопераційною діагностичною візуалізацією, мала бути задокументована як показник результату. Тільки типи 4 і 5 за класифікацією Sugaya вважалися розривами ротаторної манжети повної товщини.

Для вирішення проблеми гетерогенності були створені різні підгрупи, а показники відриву сухожилля ротаторної манжети були розраховані як відношення кількості пацієнтів з незагоєним сухожиллям після операції до загальної кількості пацієнтів, які перенесли операцію на ротаторній манжеті. Наведені співвідношення шансів вказують на ймовірність того, що розрив ротаторної манжети стався після операції, до ймовірності того, що він не стався.

Результати

Загалом 59 досліджень відповідали критеріям включення, і з них 31 дослідження було включено до кількісного синтезу, оскільки вони були якісними. Діагностичне візуальне спостереження варіювалося від 1 місяця до 60 місяців і показало, що відсоток відриву ротаторної манжети становив 15% через 3 місяці, 21% через 3-6 місяців, 16% через 6-12 місяців, 21% через 12-24 місяці і 16% при спостереженні понад 2 роки.

Частота відриву ротаторної манжети та фактори ризику, пов'язані з пацієнтом

Частота відриву ротаторної манжети була вищою у пацієнтів старше 60 років. У віці до 60 років у 14,4% спостерігалися розриви, тоді як у пацієнтів старше 60 років цей показник становив 24,3%. (OR=1.8 (1.5-2.3)).

Пацієнти, прооперовані з приводу невеликих або середніх розривів ротаторної манжети, мали менший ризик повторного розриву, ніж пацієнти з великими або масивними розривами. У групі малих та середніх сліз спостерігалося 12,5% проти 37% у групі великих та масивних сліз. Однак це призвело до відносно невеликого, але значущого співвідношення шансів 0,3 (0,2-0,5).

У випадках з жировою інфільтрацією не було виявлено відмінностей у швидкості відриву ротаторної манжети порівняно з пацієнтами без жирової інфільтрації. (OR=0,9 (0,4-1,9)). 

Швидкість відриву ротаторної манжети та протокол післяопераційної реабілітації 

Показники відриву ротаторної манжети між тими, хто носив слінг до 6 тижнів, і тими, хто був іммобілізований у слінгу більше 6 тижнів, не виявили суттєвих відмінностей. OR=1.4 (0.1-1.2)).

Аналогічно, при розгляді початку пасивних вправ на діапазон рухів не було виявлено відмінностей у відновленні між тими, хто виконував ранні пасивні вправи (протягом 7 днів після операції), і тими, хто виконував пізні пасивні вправи в ПЗМ (>7 днів) (ВР=0,8 (0,7-1,1)). 

Аналіз результатів активної підтримувальної терапії показав, що пацієнти, які розпочали активну підтримувальну терапію до 5 тижнів, мали вищий ризик розривів ротаторної манжети, ніж ті, хто відклав активну підтримувальну терапію. (OR=0,5 (0,4-0,7)). 

Вивчення вправ з повним активним діапазоном рухів до і після 8 тижнів показало, що затримка початку занять понад 8 тижнів пов'язана з підвищеним ризиком ретардації (OR=2 (1,3-3,2)). 

Початок виконання вправ на зміцнення до і після 12 тижнів не був пов'язаний з різницею у швидкості відриву ротаторної манжети. (OR=1.1 (0.8-1.5)). 

Частота відриву ротаторної манжети та хірургічні техніки

Не було виявлено жодних відмінностей у частоті ретенції між тими, хто переніс артроскопічну та відкриту/міні-відкриту операцію (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Те ж саме було і при порівнянні однорядного ремонту з дворядним (ВР=1,3 (0,9-1,9)). 

Порівняння однорядного ремонту з шовним мостоподібним/трансосальвеолярним показало, що останній відповідає вищому рівню репарації (OR=0,6 (0,4-0,8)). Аналогічно, ця методика також була пов'язана з підвищеною частотою відриву ротаторної манжети порівняно з дворядним ремонтом (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Введення збагаченої тромбоцитами плазми (PRP) асоціювалося з нижчою частотою репарації, ніж коли PRP не вводилася (OR=0,6 (0,4-0,9)). Збільшення сухожилля також відповідає нижчій частоті відриву (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Питання та думки

Цей систематичний огляд проливає світло на фактори ризику розривів ротаторної манжети. Були вивчені фактори, пов'язані з пацієнтом, фактори, пов'язані з реабілітацією та хірургічними процедурами, і ця інформація може бути використана для визначення індивідуального ризику пацієнта. Підгрупи факторів ризику були засновані на протоколі реабілітації групи плечового суглоба Багатоцентрової мережі ортопедичних результатів (MOON Shoulder Group). 

Виключення статей середньої та низької якості може бути піддано сумніву, але призводить до висновків, що ґрунтуються на високоякісних дослідженнях. Виключення цих статей з мета-аналізу дозволило визначити фактори ризику розривів ротаторної манжети, які базуються на високій якості доказів, і їх не слід применшувати. Інша стратегія могла б полягати в тому, щоб включити ці дослідження, але тоді ризик неточності, неоднорідності та упередженості публікацій призвів би до того, що докази були б применшені, а висновки ґрунтувалися б на недосконалих доказах, і, як наслідок, не дозволили б отримати чітку відповідь на дослідницьке питання.

Поговори зі мною про ботаніку

Систематичний огляд був добре проведений, відповідно до рекомендацій PRISMA і з ретельним пошуком доказів. Незважаючи на це, були включені лише англомовні статті, що може внести мовну упередженість у висновки. 

Включення в огляд лише досліджень 1-го та 2-го рівнів, а також включення розривів ротаторної манжети повної товщини сприяє однорідності висновків. Для стратифікації аналізу було використано протокол реабілітації MOON Group, тому консервативна реабілітація базувалася на існуючих та реалістичних часових рамках.

Отримуйте домашні повідомлення

Вік, розмір розриву ротаторної манжети, ранній початок активної підтримувальної терапії (протягом 5 тижнів після операції), затримка повної активної підтримувальної терапії (понад 8 тижнів) були пов'язані з підвищеною частотою відриву ротаторної манжети. Жирова інфільтрація, період іммобілізації, ранній початок пасивної ЛФК (протягом 1 тижня після операції), початок зміцнювальних вправ до або після 12 тижнів були не пов'язані з підвищеною частотою розривів ротаторної манжети

Хоча ми, як фізіотерапевти, не маємо права голосу у виборі хірургічної техніки, ми повинні знати, яка техніка відновлення була використана, коли ми починаємо реабілітацію пацієнта, який переніс операцію на ротаторній манжеті. Цей мета-аналіз виявив збільшення частоти відриву ротаторної манжети після шовного мостовидного/трансосального відновлення і менший ризик після використання PRP і нарощування сухожилля. Не було виявлено відмінностей у ризику ретардації між артроскопією та (міні)відкритою операцією, а також між однорядним та дворядним відновленням. 

Посилання

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Показники регенерації після операції на ротаторній манжеті: систематичний огляд та метааналіз. Порушення опорно-рухового апарату BMC. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. ПМІД: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/