Вступ

Ми знаємо, що фактори біопсихосоціальної моделі майже завжди впливають на біль. Проте хірургічне лікування здебільшого зосереджене на корекції або відновленні пошкоджених структур, таких як розриви ротаторної манжети. Оскільки результати після операції на ротаторній манжеті дуже варіабельні - у деяких людей спостерігається значне покращення, в той час як інші залишаються з болем і дефіцитом, - відбір людей, які можуть отримати користь від операції на ротаторній манжеті, має першочергове значення. Оскільки не існує взаємозв'язку між розміром сльози та інтенсивністю болю(Dunn та ін., 2014)(Pietroski et al. 2022), у гру вступає більше факторів. Це дослідження мало на меті вивчити фактори, що виходять за рамки біомедичних особливостей, які впливають на прогноз відновлення міцної ротаторної манжети. Вона враховує психосоціальні фактори, сон і центральну обробку болю, щоб зробити прогноз щодо одужання від болю і поліпшення функції та якості життя.

Методи

У цьому спостережливому, поздовжньому дослідженні брали участь пацієнти, яким у швейцарській лікарні вперше виконали операцію з відновлення ротаторної манжети. Пацієнти старше 18 років були включені, якщо їм була запланована перша операція на ротаторній манжеті.

Було включено широкий спектр потенційних прогностичних факторів. Після проміжних аналізів відбулося поетапне скорочення, щоб зберегти значущі фактори в моделі. Таким чином, у дослідженні було проаналізовано численні модифіковані та немодифіковані фактори, включаючи, але не обмежуючись ними:

• Психосоціальні фактори: Катастрофічний біль, відчутний стрес та очікування пацієнтів.
• Змінні, пов'язані зі сном: Якість сну та ефективність сну.
• Центральна обробка болю: Показники інвентаризації центральної сенсибілізації (CSI), холодова гіпералгезія та больовий поріг тиску.

Первинним результатом був індекс ротаторної манжети Західного Онтаріо (WORC) для оцінки болю, функції, інвалідності, якості життя та емоційного здоров'я. Вторинні результати включали суб'єктивну цінність плеча (SSV) для функції плеча та EuroQol EQ-5D-5L для загальної якості життя.

Дослідження мало на меті визначити, як психосоціальні фактори, показники, пов'язані зі сном, та проксі-індикатори центральної обробки болю, а також вік, стать та індекс маси тіла впливають на післяопераційні результати через 12 тижнів та 12 місяців. Передопераційні заходи проводилися за 1-21 день до операції.

Результати

142 учасники були включені в дослідження. Їхні базові характеристики наведені в таблиці нижче. У однакової кількості людей були ізольовані розриви сухожилля надвиростків або комбіновані розриви сухожилля надвиростків та інфраспінатуса. У меншості (11%) спостерігалися багатосухожильні розриви, що зачіпали сухожилля надвиросткового, підостьового та підлопаткового м'язів. Така ж частка (10%) комбінованих розривів сухожиль надвиросткового та підлопаткового сухожиль була і на початковому етапі. Ізольовані розриви підлопаткової кістки траплялися найрідше (6%). Майже половина учасників зазнали травматичних розривів (56%), тоді як інша половина мала нетравматичні розриви (44%).

Модель визначила п'ять значущих прогностичних факторів, що впливають на одужання. Для визначення прогнозу відновлення ротаторної манжети для первинного результату WORC через 1 рік після операції слід враховувати наступні змінні:

• Очікування щодо зменшення симптомів через 1 рік: Вищі очікування на покращення були пов'язані з кращими результатами в балах за шкалою WORC з плином часу.
• Невропатичний біль (DN4): Вищі бали за Шкала Douleur Neuropathique 4 (DN4) були пов'язані з гіршими показниками за шкалою WORC.

Для вторинних результатів залишилися три значущі прогностичні фактори:

• Сприйняття травми (субшкала наслідків IPQ-R): Пацієнти, які вважали, що їхня травма має значний негативний вплив на їхнє повсякденне життя, мали гірші показники функції плеча (SSV).
• Якість сну: Краща якість сну була пов'язана з покращенням загальної якості життя (EQ-5D-5L) та емоційної функції.
• Ефективністьсну: Вища ефективність сну, виміряна як співвідношення часу сну до часу перебування в ліжку, передбачала кращу якість життя.

Питання та думки

При визначенні прогнозу відновлення ротаторної манжети очікування щодо операції для полегшення скарг були пов'язані з кращим результатом щодо симптомів, функції плеча та пов'язаної з цим якості життя, що відображено в кращих результатах за шкалою WORC. Це зрозуміло з більш біомедичного погляду на пацієнта. Якщо пацієнт очікує, що операція допоможе відновити сухожилля і "виправити" проблему з плечем, його стан, швидше за все, значно покращиться після хірургічного втручання. З іншого боку, пацієнти, які мають негативні очікування або вважають, що їхня проблема з плечовим суглобом повністю невиправна, матимуть менше покращення результатів за шкалою WORC щодо симптомів, функції та якості життя плечового суглоба. Для таких пацієнтів першочерговим завданням має бути хороше консультування, щоб змінити їхні очікування, але якщо не вдається досягти зміни очікувань, виникає питання, чи є хірургічне втручання правильним методом лікування.

Наявність катастрофічного болю, центральна сенсибілізація на основі CSI та розподіл болю/поверхня болю були прогностичними факторами, які були збережені в моделі на основі статистичної значущості, але їх довірчі інтервали вказували на незначущість, перетинаючи нульову позначку. Автори вказують на те, що ці фактори можуть потенційно перешкоджати позитивним очікуванням і, отже, траєкторії результатів WORC.

Особливості нейропатичного болю впливають на перебіг покращення первинного результату WORC. Раніше було визначено граничний бал 4, який вказував на наявність нейропатичного болю, і дослідження підтвердили подвоєний ризик тривалого гострого післяопераційного болю у пацієнтів з цими ознаками, які були прооперовані.

Поговори зі мною про ботаніку

Встановити прогноз щодо відновлення ротаторної манжети може бути складно. Використовуючи концепцію цього дослідження, ми можемо вдосконалити наші прогностичні міркування. Це дослідження підкреслило важливість раннього виявлення психосоціальних розладів та розладів, пов'язаних зі сном, при визначенні прогнозу.

Цінним було те, що дослідження розпочалося з великого набору потенційних прогностичних факторів, а не з невеликої підгрупи. Часто в прогностичних дослідженнях вивчається фіксований набір змінних або використовується підхід прямого відбору. Покрокове зменшення, яке було використано в цьому дослідженні, є менш схильним до упередженості. Обмеження полягає в тому, що дослідження не враховувало немодифіковані характеристики, такі як розмір сльози, які можуть вплинути на результати. Крім того, самооцінка якості та ефективності сну може бути необ'єктивною.

Прагматичний підхід полегшив інтеграцію в реальні умови завдяки використанню поздовжнього дизайну, що робить результати застосовними для хірургів і фізіотерапевтів. Крім того, вдалося уникнути упередженості відбору, оскільки використовувалися дані з послідовних консультацій пацієнтів. Ще одним позитивним аспектом цього дослідження було використання 3 різних моделей для вивчення первинного результату WORC і вторинних результатів SSV і EQ-5D-5L окремо.

Отримуйте домашні повідомлення

Щоб зробити точний прогноз щодо відновлення ротаторної манжети впродовж одного року, слід взяти до уваги очікування, характеристики невропатичного болю, сприйняття травми та сон. Ці фактори можна модифікувати, і ми можемо використовувати результати для покращення передопераційних оцінок, визначаючи пацієнтів з ризиком поганого одужання через психосоціальні проблеми та проблеми зі сном. Такі втручання, як когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) для катастрофізації болю та навчання гігієні сну, можуть покращити результати. Крім того, інформування пацієнтів про центральну сенсибілізацію та управління особливостями нейропатичного болю перед операцією може допомогти встановити реалістичні очікування і, можливо, прискорити післяопераційне відновлення.

Посилання

Шванк А., Штруйф Ф., Штруйф Т., Мертенс М., Гізі Д., Беннінгер Е., Меус М. Психосоціальні фактори, сон та центральна обробка болю для прогнозування відновлення болю, функції та якості життя після операції на ротаторній манжеті: Експериментальне лонгітюдне дослідження. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. ПМІД: 39096935.