Вступ

У часи Covid багато медичних працівників були змушені надавати дистанційні консультації, в тому числі і з фізіотерапії. Тому ефективність і доцільність цього методу відтоді часто досліджували. Існують докази, зокрема, щодо остеоартриту та болю в спині, але їх менше щодо травм опорно-рухового апарату. Тому нинішнє дослідження повинно вивчити проведення дистанційної фізіотерапії або звичайної фізіотерапії віч-на-віч, а також те, чи була перша настільки ж ефективною або потенційно кращою за другу.

Методи

Це рандомізоване контрольоване дослідження проводилося в п'яти лікарнях Австралії. Пацієнти могли брати участь у дослідженні, якщо вони перебували на амбулаторному обліку та мали будь-які захворювання опорно-рухового апарату або травми. Метою дослідження було порівняти звичайну очну фізіотерапію з дистанційною фізіотерапією, щоб визначити, чи може дистанційна допомога бути такою ж ефективною, як і звичайна, або навіть кращою.

Люди зі звичайної групи фізіотерапевтичної допомоги спостерігалися в амбулаторному відділенні. Лікуючий фізіотерапевт зміг підібрати вправи для домашньої програми вправ, якщо вважав за потрібне. Зміст, кількість і тривалість сеансів фізіотерапії були індивідуальними і визначалися лікуючим фізіотерапевтом.

Всі учасники, включені в групу дистанційної фізіотерапії, були запрошені на первинний очний прийом. Під час цієї сесії були визначені ключові проблеми та цілі учасника, що стало основою для проведення програми дистанційної фізіотерапії. Лікуючий фізіотерапевт міг вільно підбирати вправи для домашньої програми вправ. Він був адаптований до матеріалів, які учасники мали вдома. Вправи були обрані з великої бази даних (physiotherapyexercises.com) і надані через додаток або роздруковані на папері. Були надані вказівки щодо кількості повторень кожної вправи. Передбачалися дистанційні подальші консультації для подальшого керівництва та інструктажу учасників щодо виконання вправ, коли це буде вважатися доцільним. Деяких учасників від самого початку навчили, як правильно виконувати вправи.

Група дистанційної фізіотерапії отримала телефонний дзвінок через 2 і 4 тижні після початку програми. Це було зроблено для того, щоб переглянути вправи і дати інструкції, як їх виконувати. Ці дзвінки зазвичай тривали 5-10 хвилин. Щотижня надсилалися автоматичні текстові повідомлення, щоб заохотити учасників продовжувати програму та підвищити їхню прихильність до неї.

Наприкінці 6-тижневої програми обом групам повідомили, що вони можуть продовжувати лікування своїх травм опорно-рухового апарату за власним бажанням, але це не заохочується і не підтримується.

Первинним результатом була шкала специфічного для пацієнта функціонування, отримана наприкінці періоду втручання, що тривав 6 тижнів. Довгострокове спостереження було заплановано на 26 тижні, але це було вторинним показником результату. Всі вимірювання були отримані сліпим експертом на початковому етапі та під час телефонного дзвінка на 6 та 26 тижнях. Шкала специфічного функціонування пацієнта описана на нашому сайті. Учасники мали змогу обрати до п'яти функціональних видів діяльності, які були важливими для них і щодо яких вони відчували труднощі у виконанні. Кожна дія оцінюється від 0 (нездатність виконувати дію) до 10 (здатність виконувати дію на рівні, який був до травми).

Результати

Загалом у дослідженні взяли участь 210 учасників, з яких 104 учасники були випадковим чином розподілені для участі в програмі дистанційної фізіотерапії. Решта 106 отримували звичайну особисту фізіотерапію. Шістдесят п'ять відсотків учасників становили жінки, а середній вік - 53 роки. Понад 80% учасників страждали від отриманих травм більше 12 тижнів.

Найчастіше травмувалися коліна, плечі та спина, на кожне з яких припадало приблизно 20-30% усіх поранень. Діагнози, які зустрічалися найчастіше, були

• Біль у спині або ногах (після операції чи ні),
• Остеоартрит,
• Переломи,
• Замороження плеча, капсуліт, удари або розриви м'язів
• Травма хрестоподібної зв'язки або меніска (з або без відновлення), колінно-стегновий біль або біль у коліні, травми підколінного сухожилля
• Біль у шиї
• Біль у гомілковостопному суглобі, тендиніт або розтягнення

Різниця між групами за шкалою специфічного для пацієнта функціонування через 6 тижнів становила 2,7 бала (95% ДІ від -3,5 до 8,8). Це означає, що статистично значущої різниці між обома групами не спостерігалося, і що дистанційна фізіотерапія може бути настільки ж ефективною, як і звичайна очна фізіотерапевтична допомога.

Питання та думки

Відсутність різниці між групами дозволила авторам зробити висновок, що дистанційна фізіотерапія є такою ж ефективною, як і традиційна очна фізіотерапія. Але чи так це насправді? Я б так не сказав, оскільки середні бали за шкалою специфічного для пацієнта функціонування становили лише близько 50% в обох групах, як на 6-му, так і на 26-му тижні. Чи вважатимете ви успіхом, якщо ваш пацієнт досягнув лише половини поставлених цілей?

Через 6 тижнів це ще можна було б назвати значним покращенням, але те, що показники стабілізувалися після цього, на мою думку, не можна назвати покращенням. Важливою побічною приміткою до цього є той факт, що в 6 тижнів дистанційна фізіотерапія та звичайний догляд були припинені.

• Учасників прямо не заохочували і не сприяли тому, щоб вони займалися фізіотерапією, але вони були вільні робити це, незалежно від методу надання послуг. Хоча вони були вільні робити все, що вважали за потрібне з огляду на їхню травму, можливо, деякі з них припинили виконувати вправи, тоді як інші, можливо, продовжували. Деякі люди, які отримували дистанційну фізіотерапію, могли перейти на очну фізіотерапію, інші могли перейти на дистанційну фізіотерапію і т.д. Це призводить до значної неоднорідності результатів на 26 тижні (хоча первинний результат був встановлений на 6 тижні).
• Також важливо враховувати, що, на жаль, не було зафіксовано, що робили учасники після завершення дослідження. Метою дослідження було побачити різницю між дистанційною фізіотерапією та звичайним лікуванням протягом 6 тижнів, і не було виявлено жодної різниці, що свідчить про ефективність обох варіантів. Проте, дивлячись на Таблицю 4, можна помітити, що в обох групах учасники набрали лише 50% від максимального балу за шкалою специфічного для пацієнта функціонування. Це означає, що вони не повністю одужали.
• Можна припустити, що вони продовжать отримувати фізіотерапевтичну допомогу. Однак, оскільки це не оцінювалося, не можна стверджувати, що обидва втручання є ефективними в лікуванні цих захворювань опорно-рухового апарату. Ми можемо лише зробити висновок, що немає ніяких відмінностей у результатах при проведенні дистанційної фізіотерапії або звичайної очної фізіотерапії.
• Звичайно, враховуючи широкий спектр можливих захворювань, які були включені в дослідження, 6-тижневі та 26-тижневі кінцеві точки могли сприяти цьому, оскільки ми знаємо, що, наприклад, розрив хрестоподібної зв'язки або обмороження плеча займає набагато більше часу для відновлення, ніж розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба. Широкі критерії включення (будь-яка травма/захворювання опорно-рухового апарату) могли призвести до формування дуже гетерогенної популяції, що, в свою чергу, могло заплутати скромні покращення.

Враховуйте контекст, в якому проводилося дослідження, щоб інтерпретувати застосовність результатів до вашої практики. Люди, які живуть в Австралії, можуть зіткнутися з тим, що їм доводиться довго добиратися до медичного закладу. Деякі пацієнти живуть у сільській місцевості, в той час як інші можуть мати кращий доступ до медичної допомоги, проживаючи в містах. Повідомлялося про довгі черги на отримання медичної допомоги. Це може бути пов'язано з кількома причинами, включаючи збільшення поширеності проблем зі здоров'ям і підвищення обізнаності про переваги фізіотерапії, а також з безкоштовними консультаціями, які пропонуються в державних лікарнях. Недоліком таких платних фізіотерапевтичних консультацій є довгі черги на прийом. Ми знаємо, що багато гострих проблем мають сприятливий перебіг і самообмежуються, однак за наявності негативних прогностичних факторів, таких як, наприклад, уникнення страху, тривожність або погані стратегії подолання, деякі з цих гострих проблем можуть перерости в хронічні. Необхідність проведення дистанційної фізіотерапії може бути високою, щоб запобігти цьому тривалому періоду очікування.

Що ми можемо взяти з цього дослідження, навіть якщо ми не можемо безпосередньо порівнювати методи надання медичної допомоги в різних країнах з кожною унікальною системою охорони здоров'я? Принаймні, ви можете допомогти своєму пацієнтові бути максимально незалежним. Ваша 30-хвилинна консультація має надихнути їх на участь у багатьох інших 30-хвилинних (або довших) домашніх заняттях фізичними вправами. Якщо ви зможете знайти спосіб, який підійде вашому пацієнтові, щоб підвищити його активність і самооцінку, ви отримаєте ключ до того, щоб не зробити його залежним від вас і при цьому допомогти йому досягти значного прогресу. Дистанційні подальші консультації можуть бути корисним доповненням. Можливо, вам не потрібно півгодини, і таким чином ви звільните місце у своєму календарі для інших людей, з якими потрібно зустрітися в реальному житті. Можливо, наш блог допоможе вам у цьому.

Чи готові ми до дистанційної фізіотерапії? Низька прихильність до лікування, яка спостерігалася в цьому дослідженні, де розглядалися лише 6 тижнів лікування, може свідчити про те, що, можливо, ще занадто рано. Але знову ж таки, це може сильно залежати від чисельності населення.

Поговори зі мною про ботаніку

У цьому дослідженні було обрано прагматичний підхід до проведення дистанційної фізіотерапії, оскільки не було стандартизованих вправ або запланованих зустрічей. Це було обрано тому, що автори прагнули якомога ближче імітувати клінічну практику. Я схильна більше звертатися до таких досліджень, щоб поповнити свою практику, оскільки вони легше піддаються перекладу. З іншого боку, я також прагну дізнатися більше про те, як і коли, тому я був трохи розчарований, побачивши, що не було надано жодних описів вправ чи підсумків.

Обмеженням цього дослідження може бути ризик індукування упередженого ставлення до мовчазної згоди. Упередженість за згодою - це тип упередженості, коли респонденти схильні говорити те, що, на їхню думку, бажає почути експерт, оскільки людині властиво бути поступливою. Це стало можливим завдяки тому, що оцінювач результатів, хоч і був незрячим, сидів поруч з учасником і допомагав йому заповнювати анкети на комп'ютері. З іншого боку, таким чином вони уникнули упередження щодо невідповідей, коли учасники опитування відмовляються або не можуть відповісти на окреме запитання або на все опитування.

Учасників не засліплювали, але вони залишалися наївними щодо справжньої мети дослідження. Їм не сказали, що таке "золотий стандарт" лікування, натомість їм лише повідомили, що порівнюються 2 різні способи проведення фізіотерапії.

Повідомлення на пам'ять

Проведення дистанційної фізіотерапії або участь у звичайному особистому лікуванні не призвело до відмінностей у функціональних результатах для конкретного пацієнта при різних захворюваннях опорно-рухового апарату. Дистанційний догляд можливий і доцільний для фізіотерапевтичного лікування. Оскільки покращення у функціонуванні конкретного пацієнта все ще досить скромні, доцільно продовжити вивчення корисності дистанційної фізіотерапії на більш конкретній вибірці, а не на широкому визначенні захворювань опорно-рухового апарату, як це було в цьому дослідженні.

Посилання

Візерс Г.Г., Глінський Я.В., Чу Д., Дженнінгс М.Д., Старкі І., Парметер Р., Булос М., Крувіс Д.Д., Дуонг К., Джордан І., Вонг Д., Транг С., Дуонг М., Лю Х., Хейс А.Д., Ламберт Т.Е., Задро Д.Р., Шеррінгтон С., Махер С., Лукас Б.Р., Тейлор Д., Феррейра М.Л., Харві Л.А. Дистанційна фізіотерапія настільки ж ефективна, як і очна фізіотерапія при захворюваннях опорно-рухового апарату (REFORM): рандомізоване дослідження. Фізіотерапевт. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. ПМІД: 38494405.